ICP在颅脑创伤中的应用

1、颅内压监测在颅脑创伤中的应用体会第一部分：病例汇报病例汇报患者袁*，男，50岁，头部外伤后意识不清4小时余伤后意识不清，呕吐，小便失禁，有四肢抽搐。致伤原因：自机动三轮车上跌下平素未使用抗凝药物，受伤前未饮酒，有高血压。T36.8、P89分min，R26min，BP180 98mmHg 、SaO2 98%意识不清，GCS=E1+V2+M4=7分，额部、枕部枕头皮血肿双侧瞳孔等大等圆，2.5mm，对光反射迟钝。病史及查体病例汇报影像学检查重型闭合性颅脑损伤 1.双侧额叶脑挫裂伤 2.左侧额颞急性硬膜下出血3. 创伤性蛛网膜下腔出血 4. 额骨线形骨折病例汇报诊断穿刺右侧侧脑室前角，植入强生Cod

2、man颅内压探头（脑室型）初测ICP 30mmHg开放引流1ml左右脑脊液后复测ICP 16mmHgICP监测病例汇报术后复查病例汇报体位：避免颈静脉扭曲影响回流头位：抬高30，以利于静脉回流体温的管理：争取控制体温在正常水平血压和有效血容量的维持：避免脑低灌注控制高血压：避免过度灌注纠正贫血：Hb至少100g/L术后处理病例汇报脑保护性通气及严密的血气监测：氧分压至少100mmHg，二氧化碳分压30-35mmHg，纠正酸中毒镇痛镇静抗应激反应渗透性治疗：目标渗透压300-320mOsm/L脑脊液外引流：外耳门上方15-20cm早期滋养性肠内营养肺部感染的控制病例汇报术后处理病例汇报 术后复查

3、（第10天）病例汇报伤后2周神志清，GCS=E4VTM6=10分转回当地医院继续治疗伤后6月来院复查，GOS=5分预后病例汇报第二部分：对ICP监测的体会体会ICP监测指证ICP监测部位ICP监测应用强烈推荐急性重型颅脑创伤患者（GCS3-8分）行颅内压监测。推荐急性轻中型颅脑创伤患者（GCS9-15分）行颅内压监测。体会适应征适应征GCS评分3-8分且头颅CT扫描异常（B-2）评分3-8分但CT无明显异常者，年龄40岁，SBP90mmHg且高度怀疑有颅内病情进展性变化时（C-3）GCS 9-12分，综合评估有颅内压增高之可能，也行颅内压监测（C-3）体会一个没有争议的争议话题监测部位脑室型基

4、本型体会临床首选脑室植入探头导管方法脑室内置管是目前的金标准可以通过释放脑脊液来降低颅压监测部位*中国颅脑损伤颅内压监测专家共识*神经外科重症管理专家共识体会不足之处：基于准确的脑室穿刺有脑室受压时有难度，穿刺无落空感，甚至无脑脊液流出对于手术的病人新增加创伤。操作的无菌要求高脑室穿刺及探头自身设计需较长一段的皮下隧道。脑室型探头体会其次为硬膜外、硬膜下和脑内放置ICP探头的方法。中国颅脑损伤颅内压监测专家共识监测部位体会优点：放置简单尤其是术中，可床边局麻操作脑内探头需植入皮层下至少2cm硬膜下探头需植入非减压区，距离骨窗缘至少2cm探头感应面应朝向脑组织基本型探头体会缺点：仅仅是局部的压力

5、，无法准确反映全脑的压力。文献研究发现对基本型探头监测的客观数值和侧卧位腰穿测压的数值漂移在5mmHg范围内，能准确的反应重型颅脑损伤的颅内压情况，在客观临床治疗方面与脑室探头无差异*。*Koskinen LO，Olivecrona MClinical experience with the intrapmenchymal intracranial pressure monitoring CodmanMicroSensor systemNeurosurgery，2005，56：693-698基本型探头体会脑组织压力向周围传导是存在梯度差异的脑损伤后顺应性下降，梯度差异可能更大传导可能还存在时间

6、的差异对远隔部位的变化难以实时反应基本型探头=4mmHg15mmHg两例右侧脑挫裂伤硬膜下血肿病人术后即刻复查CT体会有学者指出临床上存活者得益于特殊部位的减压，如中脑上部、丘脑、网状上行激动系统等，上述深部结构损伤主要来源于临近组织的机械性以为，而不是分布于全脑的压力增高造成的。Ropper AH.Brain in a box.N Engl J Med,2012;367:2539-2541体会一旦颅内压监测建立，即可获得实时动态的ICP数值，是量化了的评判指标测压的过程需注意规范操作细节提示和应对颅内压增高引发的继发性脑损伤CPP=MAP-ICP通过ICP/CPP间接认识颅内情况，估计脑血流

7、和脑代谢等情况体会颅压监测的应用ICP持续大于20mmHg（已去骨瓣大于15mmHg）即可触发降颅压的标准化治疗。ICP持续大于25mmHg可考虑行去骨瓣减压对于初测ICP大于25mmHg，释放脑脊液后仍大于15mmHg可考虑行去骨瓣减压如果ICP持续大于25mmHg,而CPP持续小于50mmHg，患者死亡率极高，预后差。重型颅脑损伤救治指南（2016版）推荐CPP应控制在60-70mmHg（IIB）颅压监测的应用体会通过ICP/CPP的评判指标来制定阶梯治疗的计划合理应用渗透性治疗，制定渗透性治疗的目标及持续时间掌握过度通气的程度及维持的时间在神经源性肺水肿、ARDS时指导肺保护性通气的参数

8、设置。颅压监测的应用体会颅压监测的应用伤后即刻出现的创伤性ARDS，在高PEEP、小潮气量通气时维持合理的ICP/CPP体会术后出现的创伤性ARDS，在维持合理的ICP/CPP数值时设置最佳的PEEP值体会监测颅内压的同时还可以记录到相应的波形通过对波形的分析，可以对颅压增高有一定的预判意义。颅压监测的应用体会颅内压监测不具有治疗作用，仅仅是一种监测的手段。高颅压与高病死率和高病残率相关，但并不是所有ICP升高的病人预后都差* 。颅压监测的应用* Smith M. Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury. Anest

9、h Analg. 2008;106(1):240-8.161体会颅内压监测获得的信息极为重要，但仍需要与CT及神经功能检查、全身情况的监测相结合。尽管今后ICP、脑微透析技术、脑组织氧、脑皮层电位等多模态监测手段前景光明。现阶段在ICP监测下所做的以颅内压及脑灌注压目标治疗，仍是治疗重型颅脑损伤的重要基石，是值得推广及进一步研究的。颅压监测的应用体会儿童急性发热的处理目录发热的分度和病理生理机制发热的利与弊发热的处理流程儿童发热临床评估预警分级与诊断建议实验室检查 对于3个月的发热患儿的临床评估建议降温措施发热与体温测量发热为儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊与住院原因。1周的发热为急性发

10、热。小儿正常体温可波动于一定范围。正常测量体温，提倡使用电子体温计。专家共识认为0-5岁儿童不推荐口腔或直肠测温。发热的分度发热的分度目前尚不统一，但大多数采用以下标准：37.5-38 为低热38.1-39 为中度发热39.1-40.4 为高热40.5以上为超高热发热的病理生理机制人类体温的相对稳定是在体温调节中枢的控制下实现的发热不是独立的疾病 而是疾病的症状和临床表现，也是机体抗感染机制之一外来病原微生物（外致热源）或体内某些致热物质（内致热源）均可引起发热发热的利与弊发热时人体各种免疫功能增强动物实验证明，许多低等动物受感染时也发热，发热可提高其生存率，若给予退热措施，存活率下降发热的危

11、害：高热惊厥；增加氧耗量和心率，增加心脏负担发热，体内的一道：“防护墙”发热是一种症状，是体内一种正常的免疫反应，有帮助消灭病原体及提升抵抗力的作用。发热时，机体内的各种免疫功能被“激活”，新陈代谢增快、抗体合成增加和吞噬细胞活性增强等。这些免疫反应，可以抑制病原体的生长、繁殖，有利于病情的恢复。因此，发热是体内的一道“防护墙”，是人体的一种自我保护。如果在确诊病因前就急于用药物强行降温，等于支持了病原体的致病作用，这样做反而会让孩子病得更重，病程更长。发热恐惧症发热会烧成肺炎吗？发烧会烧坏脑子吗？发热会烧抽吗？发热会引起严重后果吗？发热是结果，而不是原因发热患儿的病情轻重 取决于引起发热的基

12、础疾病，而不是体温的高低发热程度 发热时体温升高的程度与病情轻重不一定平行，如幼儿急诊。不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度，但当3个月的患儿体温38，6个月婴儿体温39时，提示可能存在严重细菌感染。发热持续时间 发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素 发热的处理要点应注意小儿体温升高比成人多见，注意摒除外界环境和生理因素对体温的影响。区别那些发热但病情轻微与发热伴严重疾病。医生的重要任务是弄清楚引起发热的基础疾病是什么？应查明除发热以外的其他阳性体征属于哪一个系统，再结合年龄、季节、流行病学资料、必要的化验或X线检查结果进行鉴别。儿童发热临床评估预警分级与诊断建议绿色预警绿色正常皮肤、

13、嘴唇和舌颜色正常；反应正常、清醒、正常哭声或微笑；正常皮肤、眼睛和黏膜湿润。建议选择实验室检查，尿常规、评估临床症状或体征，重复评估时间为4H黄色预警（危险因素）皮肤颜色：苍白；活动：对周围环境无正常反应、长刺激方能清醒、动作减少和无微笑；呼吸：鼻翼扇动 气促：612个月呼吸频率50次/分，12个月呼吸频率40次/分，氧饱和度95%，闻及湿啰音；脱水：黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间3S和尿量减少；其他：发热5D、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块2cm建议选择实验室检查：尿、血常规，CRP和血培养，腰椎穿刺（特别是1岁）和X线胸片（体温39+血WBC20109/L），重复评估时间为

14、3h。橙色预警（中毒症状）皮肤颜色：苍白、花纹、苍灰和发绀；活动：对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭吵；呼吸：呻吟，呼吸频率60次/分，中至重度呼气性凹陷；脱水：皮肤弹性减弱；其他：皮疹压之褪、前 饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁性呕吐。建议选择实验室检查：全血检查：全血检查、血培养、CRP和尿液检查，同时可考虑腰椎穿刺、X线胸片、水电解质检查和血气分析，重复评估时间为1h实验室检查 血计数 研究结果提示细菌性感染时WBC计数的临界阈值为WBC5109/L或（1517.1）109/L尿液检查 包括尿常规和尿培养。血培养 建议不同部位采血，避免假阳

15、性。实验室检查CRP提示严重细菌感染的验后概率为：CRP40mg/L时为86%。降钙素原（PCT）3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎，PCT优于CRP和血WBC计数，在发热起病12h内PCT预测细菌感染优于CRP。PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2ug/L。发热期间CRP和PCT重复检测时间间隔3天。腰椎穿刺检查 尽量争取在抗生素使用之前进行，适用于新生儿、13个月婴幼儿5109/L或15109/L。对于3个月的发热患儿的临床评估建议对于3个月儿童，3个月的婴儿建议采用物理降温退热。WHO推荐的退热药物有：对乙酰氨基酚与布洛芬，为最常用的退热剂，可安全用于小儿。应用退热

16、药应同时多饮水。对乙酰氨基酚 用法用量：对乙酰氨基酚1015mg/kg（每次600mg）,口服，间隔时间4小时，每天最多4次。常用药物：扑热息痛、泰诺林、百服宁对乙酰氨基酚不良反应主要是反复多次的应用，超剂量所致。治疗剂量的反复多次使用，可引起肝转氨酶增高，但未见肝功能衰竭和死亡的报到；超剂量应用后肝酶升高明显有造成肝功能衰竭甚至死亡的报到。布洛芬用法用量：布洛芬510mg/kg（400mg/d）口服，每天最多4次常用药物：恬倩、美林、托恩、安瑞克单次应用常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久不良反应主要为肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐等，不良反应较轻微。其他退热剂安乃近 可

17、致中性粒细胞减少和过敏性休克等严重的不良反应儿童不推荐应用阿司匹林 与其他退热剂退热效果相当，但是增加胃溃疡很胃出血风险；同时影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时增加瑞氏综合征风险，不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。尼美舒利 短期内（10d）不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高，不推荐应用。糖皮质激素 反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。持续高热的处理对严重持续高热建议采用退热剂交替使用。先用布洛芬10mg/kg, 4小时后对乙酰氨基酚15mg/kg;对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬5mg/kg,每4h交替使用 发烧勿打退烧针目前儿童退热的针剂主要为

18、氨基比林及其衍生物，如：安痛定、安乃近等，其副作用大，注射后孩子大量出汗，容易发生虚脱甚至休克；过敏性体质的孩子，会出现过敏性皮疹，轻者可见荨麻疹，重者发生剥脱性皮炎；另外，此类药物肌注局部刺激性较大，引起臀肌萎缩、麻痹、感染等并发症。更为严重的引起粒细胞减少、再生障碍性贫血。这类药物已在22个国家禁用。上世纪80年代我国已经将氨基比林列为淘汰品种，儿童应禁止使用氨基比林。 物理降温急性发热是推荐选用温热擦身和减少衣物等物理降温方法。物理降温退热效果不及退热剂，可作为辅助退热方法；物理降温与退热剂联合使用时，温度下降快于单用退热剂；高热时推荐应用退热剂同时联合温热擦身的物理降温方法。物理降温方法冰袋降温 将冰袋或冷毛巾放在孩子的额头，降低脑部的耗氧量，起到降低体温、保护大脑的作用，因为冰袋降温可造成局部冰冷，导致非常不舒服，孩子往往不易接受。冰水灌肠 造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有叫严重的不适感，不推荐用冰水灌肠退热。酒精擦浴 不要用酒精擦浴降温，因为宝宝的