食管癌合并冠脉病变的外科治疗

1、食管癌合并冠脉病变的外科治疗概况：外科手术仍然是局灶性食管癌不可替代的治疗手段，然而部分患者术前已有或围术期发现合并严重冠心病，此类患者围手术期存在较高的急性心肌缺血梗死发生率和死亡率。目前对于这类特殊患者仍没有统一的治疗共识，外科手术治疗策略有选择分期先行冠脉支架植入或者冠脉搭桥手术来改善心肌供血，择期再行食管癌手术，亦有选择同期手术治疗。国外报道肿瘤合并冠心病外科治疗的相关文献分析，结果分期手术与同期手术相比围手术期死亡率分别是3%-10%和 5.4%-20.8%。分期手术提高了手术安全性，但存在不足之处：Darwazah AK.Surgical management of coronar

2、y artery disease associated with malignancy. J Card Surg. 2012 Sep;27(5):581-81.冠脉支架植入术后需抗凝治疗，冠脉搭桥术后需要体力康复，拖延肿瘤手术有可能增加肿瘤浸润进展和转移的风险；2. 冠脉支架植入术后抗凝时间过短不能有效降低围术期心肌缺血甚至心肌梗死发生的风险3.增加病人住院费用和二次麻醉及手术的痛苦。Marcucci C, Chassot PG, Gardaz JP et al.Fatal myocardial infarction after lung resection in a patient with

3、 prophylactic preoperative coronary stenting. Br J Anaesth. 2004 May;92(5):743-7.我院心胸外科合作自2009年5月-2016年11月先后同期手术治疗食管癌合并严重冠心病9例，现总结报道如下：患者临床资料 编号性别年龄食管病变冠心病史冠脉狭窄程度合并症1女61岁食管胸中段鳞癌冠心病史2年2支病变2男60岁食管胸下段鳞癌心绞痛两年1支病变（前降支）高血压病3男70岁食管胸中段黑色素瘤冠心病9年，支架置入2支病变高血压病4男71岁食管胸下段鳞癌心梗12年1支病变（前降支）2型糖尿病 高血压病5男68岁食管胸下段鳞癌冠心病

4、5年1支病变（前降支）高血压病患者临床资料 编号性别年龄食管病变冠心病史冠脉狭窄程度合并症6男64岁食管胃交接部腺癌冠心病史6年，支架置入后3支病变高血压，脑梗7女67岁食管胸中段鳞癌冠心病15年，3支病变高血压病，糖尿病8男61岁食管胃交接部腺癌冠心病4年2支病变无9男65食管胃交接部腺癌冠心病8年，支架置入后3支病变2型糖尿病 高血压病手术情况食管病变位置胸中段胸下段食管胃交接部333手术切口左后外侧6肋间胸骨正中+上腹正中左后外侧6肋间+胸骨正中711吻合方式弓下器械弓上器械颈部手工612桥血管来源左乳内动脉左乳内+大隐静脉大隐静脉342平均手术时间310分钟-420分钟结果：全组病人围

5、手术期无死亡，术后2例患者出现房颤，1例患者出现颈部吻合口瘘，局部敞开引流、换药后慢慢愈合；2例患者出现肺部感染，加强抗炎治疗治愈。随访结果:5例患者术后均无心绞痛症状，3例患者术后三年余无肿瘤复发转移，其他3例死于肿瘤复发转移，平均生存时间20.6个月。结论：食管癌切除同期非体外循环下冠脉搭桥手术安全可行，但从远期手术效果考虑，可能早期食管癌患者获益更大，筛选病人及制定手术方案尤为重要。体会：对于胸下段或食管胃交接部肿瘤，单一左后外侧切口完全能完成手术，吻合部分在保证切缘的情况下尽量靠下，以免影响桥血管。对于胸中段食管癌，为了不影响桥血管，胸腔胃弓上吻合也许是个好的选择。体会：如果必须颈部吻

6、合，尽量选择桥血管为乳内动脉为供血源，避免降主动脉供血。如果颈部吻合，必须应用主动脉桥时，可选方式：左胸+正中切口，或者细管胃食管床体会：因为食管为污染手术，原则上尽量先行冠脉搭桥，如果病人心功能好，为了不影响桥血管，可以先行食管手术，注意术中二次消毒。如果需颈部或弓上吻合时，可先游离食管搭桥食管吻合体会：复合手术创伤较大，胸外心外需加强联合与合作，围手术期实行胸外心外联合查房，共同制定治疗方案及围手术期监护。复合手术是个大工程，需要多学科共同合作，胸外，心外，麻醉科，监护室共同合作感谢胸科医院有强大的心外，心内，麻醉，ICU的鼎力支持合作病例1：胸骨正中切口+上腹正中切口食管胃交接部腺癌病例2：左后外侧第六肋间切口食管胸下段腺癌病例2：左后外侧第六肋间切口食管胸下段腺癌吻合口降主动脉吻合口桥血管病例2：左后外侧第六肋间切口食管胸下段腺癌展望我们希望收集更多这类病人，建立更合理、有效的手术治疗方案与流程