病毒性心肌炎-11-11版课件

1、病毒性心肌炎 掌握 病毒性心肌炎的定义与临床表现熟悉 病毒性心肌炎的病因与发病机制了解 病毒性心肌炎的实验室检查、诊断及治疗要点教学目标流行病学年龄：可发生各个年龄段，但以儿童和40 岁以下的成年人居多。性别：男性多发时间分布：发病率一般以夏季最高，冬季最低。（柯萨奇病毒的流行多见于夏季和初秋）地区分布：一般为散发，少数地区有小范围的暴发流行分 类按范围分：局限性或弥漫性 按病程分：急性、亚急性或慢性炎症病变。一般急性期定为三个月，三个月后至一年为恢复期，一年以上为慢性期 按病因分：感染性和非感染性 感染性包括细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫等 非感染性包括过敏、变态反应、理化因素或药

2、物 引起病毒性心肌炎的常见病毒已知目前能引起心肌炎的病毒有30余种最常见的病毒有柯萨奇B组2-5型和A组9型病毒其次是艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、风疹病毒、脊髓灰质 炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒等病毒感染后,不是100%发病,需遇合适的条件因子主要的条件因子:细菌感染、发热、剧烈运动或过度劳累、 精神创伤、缺氧、受冷、过热、长期受放射线辐射、营养 不良、分娩或外科手术等均可激发病毒性心肌炎 发病机制：1、急性或持续性病毒感染所致直接心肌损害2、病毒介导免疫损伤3、多种致炎细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤 按免疫发病机制可将病毒性心肌炎病程分三个阶段： 第一阶段、病毒感染阶段，病毒

3、通过呼吸道和消化道入侵 第二阶段、自身免疫反应阶段 第三阶段、扩张型心肌病阶段发病机制心肌细胞坏死、变性和肿胀可见心肌纤维及血管周围结缔组织炎性细胞浸润累及瓣膜时可见赘生物附壁血栓和心包积液病理体征： 心脏增大：轻者无心脏增大，重者可出现心脏轻到中度增大心率和心律的改变：与发热不平行的心动过速、心率异常缓慢和各种心律失常，其中以室性早搏最常见心音变化：第一心音减弱或分裂，出现房性、室性奔马律若同时有心包受累，则可闻及心包摩擦音合并心力衰竭的其他体征：肺部湿性啰音、颈静脉怒张、肝脏增大和双下肢水肿等病情严重者可出现心源性休克的体征。隐匿进展型此型表现常为一过性或时间很短,以后无心肌炎的症状和体征

4、,未经治疗,数年后出现心脏扩大,心力衰竭,表现为扩张性心肌病急性重症型病毒感染后1-2周内出现胸痛、心悸和气短等症状，伴心动过速、奔马律、心衰甚至心源性休克。病情凶险，可于数日内因泵衰竭或严重心律失常死亡 猝死型此型少见，但在儿童、青年猝死病例占重要地位突然发生猝死,猝死后尸检证实为急性病毒性心肌炎3.心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T或CKMB增高4.病毒学诊断依据 单份血清病毒中和抗体滴度大于1：640、或第二份血清中同型病毒中和抗体(如柯萨奇B病毒中和抗体)滴度较第一份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上) 为阳性 单份血清病毒中和抗体滴度大于320为可疑阳性5.

5、心内膜活检：是诊断病毒性心肌炎的金标准。 为有创检查，主用于病情危重、治疗反应差、病因不明者 病毒性心肌炎病变可为局灶性，取材误差可出现阴性结果1.超声心动图检查:病情轻者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁运动减低、心脏收缩功能异常、心室充盈异常等,或有少量心包积液,一般1-2周可吸收,最快3-9天可吸收2.X线胸片:病情严重者在急性期可有肺淤血, 心脏扩大,LV扩大或LV、RV均扩大,心胸比增大,经治疗一般3-7天恢复正常3.血液动力学检查: 危重者PCWP(轻),COLVDE压升高,RAP及PAP可轻度增加,见于左心功能不全者诊断标准-次要参考条件4.影像学在病毒性心肌炎的诊断: (1)

6、同位素心肌扫描:对心肌炎的诊断有较高的敏感性,无创性,可反复检查 (2)磁共振(MRB)不用造影剂,通过三维图像很好的显示心脏解剖结构, 可显示心肌间质水肿、淋巴细胞浸润以及心肌坏死等，也可显示心肌细胞坏死区的部位和范围，敏感性高，特异性低，阳性率为70% 诊断：如同时具备主要条件2项或次要条件2项加主要条件1项也可诊断， 确诊的主要依据是心肌活检及及病毒分离，但不作常规检查 鉴别诊断：急性病毒性心肌炎诊断时,需除外缺血性心脏病、急性心肌梗塞、心肌病、风湿性心脏病、药物中毒性心肌炎、甲状腺功能亢进症、受体高敏状态、结缔组织病及代谢性疾病等治 疗 一般治疗急性期卧床休息，避免剧烈运动，补充营养

7、卧床休息：可减轻心脏负荷，急性期的重要治疗措施严重心律失常、心衰卧床休息1个月，半年内不参加体力活动；心脏形态功能正常者休息2周，3月内不参加体力活动 进食易消化及富含维生素尤其是维生素C 和高质量蛋白质的食物。加强对住院病人护理糖皮质激素激素可使严重心衰好转, 高度房室传导阻滞减轻机制：抑制心肌炎的炎症和水肿、消除变态反应、减轻毒素的作用但是激素又可抑制干扰素合成,在疾病早期,利于病毒繁殖,致病情加重，尚有争议不常规用于早期心肌炎用于重症病例：心源性休克、晚期重症心衰、AV-B、室速丙种球蛋白中和病毒抗原,抑制病毒的复制调节免疫反应, 减轻心肌炎症反应,保护心肌细胞大剂量通过抗病毒抗体和抗炎

8、症作用减轻心脏损害抑制淋巴细胞浸润，减少炎性细胞因子释放，抑制心肌坏死但也有临床研究静脉丙种球蛋白未表现出明显获益细胞因子 早期应用细胞因子可降低感染动物病死率，减轻心肌损害，从而有效改善预后。并发症及处理心律失常： 激素、抗心律失常药物或临时起搏器 缓慢性心律失常：严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞者应及时给予大剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或山莨菪碱、大剂量维生素C，多数患者在4周内恢复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久心脏起搏器。 快速性心律失常：阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物。控制房颤心室率可选用阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓或维拉帕米。若治疗室上性或室性心动过速，可使用

9、胺碘酮。必要时行电复律治疗。严重危及生命的快速性心律失常，可给予糖皮质激素治疗。必要时置入体内自动除颤器 心力衰竭：限盐、强心、利尿、扩血管、ACEI、受体阻滞剂 基本药物为洋地黄及利尿剂，但病人对洋地黄的敏感性增高，易发生洋地黄中毒（常表现为心律失常），故心肌炎病人只用常规剂量的2/3。使用利尿剂时，应注意补钾。必要时联合使用排钾和保钾性利尿剂心源性休克：地塞米松每次0.51.0mg/kg，静脉注射。大剂量维生素C每次 25g静脉注射，每26小时一次，病情好转后改为每日12次。补液、纠正酸中毒。血压仍不升高或升高不满意者，应使用升压药维持血压。使用洋地黄类改善泵功能急性肾衰竭：维持机体的水、电解质和酸碱平衡，必要时血液净化治疗主动脉内球囊反搏-IABP适应证:重症心肌炎伴左室泵衰竭、心源性休克增加冠状动脉血流和终末器官灌注，增加心排血量降低心脏后负荷，降低心肌耗氧量20%30%辅助心脏泵的作用，使被抑制或缺血的心肌重新恢复功能体外循环膜肺支持疗法- ECMO一种持续体外生命支持疗法,可较长时间全部或部分代替心肺