胆道疾病第7版课件

1、胆 道 疾 病( Diseases of Biliary tract ) 蚌医二附院 郭书若解剖1.肝内胆管毛细胆管肝段、叶胆管左、右肝管2.肝外胆管左、右肝管 肝总管(3cm 0.40.6cm) 胆总管(79cm、0.40.8cm)及胆囊3.胆囊（58cm、35cm、4060ml）胆囊分颈(hartmann袋)、体、底部,2.54cm13cm 解 剖 生 理4.胆囊管：23cm、 0.20.4cm，CBD ： 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段左右Vater壶腹Oddi扩约肌胆道的血管、淋巴和神经： 胆管： 胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉互相吻合成网； 胆囊、肝总管和胆总

2、管上段： 胆囊动脉 胆总管下段： 胰十二指肠动脉、十二纸肠动脉的后支淋巴： 胆囊淋巴进入胆囊和肝淋巴结、肝外胆管淋巴进入肝 总管和胆总管后方淋巴结； 神经： 主要来自腹腔丛发出的迷走神经和交感神经， 牵拉胆心反射 生理功能（一）肝细胞：每天分泌8001200ml胆汁， 占3/4，胆管细胞分泌占1/4； 胆汁生理功能：乳化脂肪； 抑制肠内致病菌生长； 刺激肠蠕动； 中和胃酸。 胆红素代谢 特 殊 检 查(三)诊断其他胆道疾病 如 胆囊炎、肿瘤、胆道蛔虫、畸 形等。(四)术中B超：引导穿刺、取石； 可以提高肝胆疾病诊断率。 (四)经皮肝穿刺胆道造影术（PTC） 及置管引流术(PTCD) 诊断：用于

3、肝内胆管扩张时， 了解肝内外胆道情况。 注意并发症：出血、胆漏。 治疗：PTCD可解除胆道梗阻， 可置入内支架，治疗胆管狭窄。(五)内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石， 治疗狭窄和胆道残余结石。2.经鼻行胆管内引流， 治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、 急性胆管炎(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影 经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影(七)CT、MRI： 为无创检查：可以肝内外 胆管扩张的范围和程度3、纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等。当：术中怀疑CBD内有残余结石、狭窄 或疑有肿瘤； 术

4、后用于取石、冲洗、止血等。胆 道先天性 畸 形临床表现1、 黄疸： 12周后逐渐加深，大便为陶土色，尿 为浓茶色；2、营养及发育不良： 34个月后出现，伴贫血、发育迟缓、反映迟钝等；3、肝脾肿大： 23个即可发生肝硬化、门脉高压等。 诊断 黄疸逐渐加深，大便为陶土色，伴肝脏肿大， 而且 1、黄疸逐渐加深药物治疗无效； 2、十二指肠引流液内无胆汁； 3、B超阳性发现； 4、核素扫描肠内无显示； 5、WRCP、MRCP可显示闭锁长度。 先天性胆管扩张症 好发于胆总管，曾称先天性胆总管囊肿。病因 发育不良所致，与遗传因素有关。病理 分五型 型 囊性扩张； 型 憩室样扩张； 型 胆总管开口部囊性脱垂；

5、 型 肝内外胆管扩张； 型 肝内胆管扩张（Caroli 病）。临床表现 腹痛、腹部包块和黄疸三联征。诊断 病史、B超PTC、ERCP、MRCP等。治疗 手术 Roux-en-Y. 肝移植。 概述 包括发生在胆囊和胆管里的结石， 为常见病。 占普外科住院病人的11.5%，男女比 为1 ：2.57 ； 我国胆囊结石的发生率呈上升趋势。结石分为三类： 胆固醇结石 胆固醇含量超过6070% 胆色素结石 以胆色素为主要成分 混合性结石 由胆固醇胆色素钙盐等成分 组成一、胆囊结石 主要鉴于成人，女性多于男性。胆固醇与胆汁酸比例改变、胆汁淤滞均可导致结石形成。4、其他： 进入CBD形成继发性CBD结石； 胆

6、源性胰腺炎； 胆石性肠梗阻； 胆囊癌。5、Mirizzi 综合征: 结石嵌顿、压迫引起胆管狭窄或瘘，至 炎症及阻塞性黄疸；诊断病史和体检B超：90%正确率，应当首选；口服胆囊造影：很少用；CT、MRI： 可选用。结石治疗腹腔镜胆囊切除：效果确切，为首选方法；无症状结石：下列情况需手术 结石直径超过3cm ; 合并需开腹的疾病； 伴息肉大于1CM； 胆囊壁增厚； 合并糖尿病并已控制时；瓷性胆囊； 有心肺功能障碍者； 病史10年以上； 现在有人提出；有结石就应该切除，因为会导致感染、梗阻和胆源性胰腺炎！适应证；无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病；禁忌证： 1、疑有胆囊癌者； 2、合并有胆道狭窄者； 3

7、、肝硬化并门脉高压者； 4、凝血机制障碍者； 5、腹腔内严重感染者； 6、妊娠期； 7、Mirizzi综合征； 腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy LC)8、合并胆肠瘘者；9、严重心肺功能障碍者；10、腹腔内广泛而严重粘连者；11、不能建立人工气腹者。 LC 手术中下列情况需中转开腹手术-1、难以控制的动脉出血；2、大量静脉出血、术野显示不清时、3、发现或疑有胆管损伤；4、发现或疑有肠管损伤；5、Calot三角难以分离者；6、解剖异常者。正确认识和对待中转手术 T管造影显示胆总管结石二、肝外胆管结石病因 胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素。（一）寄生虫感染

8、： 1致胆道感染 2虫卵、虫体残骸成为结石核心（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖 结合胆红素 产生-葡萄糖脱酸酶 胆色素结石游离胆红素+钙（三）胆汁淤滞：病理 胆管结石 胆道感染 急性胆管炎 化脓性胆管炎 胆管溃疡 败血症、中毒性休克 胆道出血 胆管狭窄 肝硬化胆道梗阻临床表现(一)症状： Charcot三联征：腹痛、畏寒发热、黄疸。急性梗阻性化脓性胆管炎：Charcot三联征 休克、精神症状 肝内胆管结石症状： 高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。Reynolds五联症（二）体征： 剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊（三）辅助检查：1肝功能：梗阻性黄疸：总胆红素 1胆红素 尿胆红素阳性2B超：

9、肝内外胆管扩张，可见结石3CT：4PTC或ERCP： 肝内胆管不显影、狭窄、扩张诊断Charcot三联症、B超、CT、MRCP、ERCP治 疗 手术治疗为主，原则： 解除胆道梗阻，减压引流胆汁。1、非手术治疗： 抗生素、解痉、利胆、纠正水电解质平衡紊乱、营养、护肝、纠正凝血异常等（1）术前准备： 大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术方法： 简单有效，以切开减压、引流胆汁 为目的。 2、手术治疗方法: (1)胆管切开取石，T管引流， 包括高位胆管切开成型、取石。 (2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合 (3)Oddis括约肌成形术； (4)经内镜下括约肌切开取石术。胆总管切开取石、 管引流

10、术 T注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影， 或用胆道探查、手法检查等。病理改变： 肝胆管梗阻；肝内胆管炎；肝胆管癌。临床表现： 上腹部疼痛；发热；化脓性胆管炎；肝硬化、腹水、门脉高压等。三、肝内胆管结石诊断： 临床表现、B超、CT、MRI、 MRCP治疗： 手术治疗为主，方法1、胆管切开取石： 2级胆管以下可以直接取出；2、胆肠吻合术： 多用Roux-en-Y手术，适应证为结石不能取尽者；肝内胆管无狭窄者；囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后等。3、肝切除术： 用于 肝局部病变如脓肿、胆瘘。 难以取尽的肝叶、肝段结石； 不易手术的高位结石； 局限于一侧的肝内胆管囊性扩张； 局限性的结石合并胆

11、管出血； 结石合并癌变的胆管。4、术中的辅助措施 胆道造影、术中B超、胆道镜等5、残留结石的处理 胆道镜、激光、中西医结合等。胆 道 感 染一、急性胆囊炎（acute calculous cholecstitis） 急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学 性和（或）细菌性炎症。 约95%合并胆囊结石。 病因胆囊管梗阻： 结石嵌顿，致胆汁排出受阻， 胆汁滞留，高浓度胆盐损伤粘膜；细菌感染： 多为继法性，通过血循和胆道而达胆囊； 常见细菌为大肠杆菌。（一）急性结石性胆囊炎 胆囊管梗阻 内压升高 粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎 波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎 血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔弥漫

12、性腹膜炎病理临床表现1症状： 右上腹阵发性绞痛常于进食油腻饮食后，可放射至右肩背部，可伴恶心、呕吐，伴有发热；如明显寒战，表示已化脓或胆管炎；黄疸；2体征： 右上腹压痛，肌紧张，MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊；弥漫性腹膜炎；3辅助检查： WBC: 早期：正常 后期：升高 B 超：胆囊增大，壁增厚，“双边征” 。诊断及鉴别诊断 临床表现、实验室检查、影象学检查。鉴别诊断：溃疡穿孔、胰腺炎、高位阑尾 炎、肝脓肿、结肠肝区癌、肺炎等。治疗一、非手术治疗 禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡、全身支持疗法；二、手术治疗 争取早手术，手术时机的选择： 1、发病4872小时之内； 2、非手术治

13、疗无效且病情加重； 3、有穿孔、化脓性胆管炎、胰腺炎、弥漫 性腹膜炎； 4、其他：年老体弱者应在最佳时期手术。 手术方法的选择 胆囊切除 全身情况及胆囊局部病理改 变允许； 胆囊部分切除 较少使用； 胆囊造口 高危病人、局部炎症、水肿 严重，解剖不清者，年老体 弱合并心、肺、肾等功能不 全者。 PTCD 不宜急诊手术的病人。 胆囊切除术（二）急性非结石性胆囊炎 发生率占急性胆囊炎的5%10%；临床表现 与急性胆囊炎相似；多见于老年人，易被其他疾病掩盖；治疗 手术为主。 二、慢性胆囊炎急性胆囊炎反复发作的结果；90%的病人合并胆囊结石； 胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生 胆囊管闭塞 慢性炎细胞

14、浸润 胆囊积水 胆囊萎缩病理临床表现常不典型；有胆绞痛病史；厌油、腹涨、嗳气等消化道症状；右上腹和肩背部隐痛；右上腹压痛，Murphy有时阳性。诊断 病史和体征； B-超检查 胆囊大小 胆囊壁厚 可见结石。 注意鉴别诊断治疗1、手术治疗： 首选腹腔镜胆囊切除。 有结石者都应切除； 无结石、症状轻、无萎缩可保守； 不能耐受手术者要注意饮食，口 服药物。胆总管探查指征：a有黄疸病史b术中扪到胆总管结石c术前、术中造影见胆总管结石d术中发现胆总管扩张1.5cm， 或狭窄、炎症者e胰腺有急性、慢性炎症病变f胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽2溶石疗法： 通过T管灌注溶石药物3机械取石方法： 通过T管瘘道置

15、入胆道镜取石4中西医结合治疗：三、急性梗阻性化脓性胆管炎（acurte obstructive suppurative cholangitis,AOSC)AOSC多在胆道梗阻的基础上发生；AOSC为急性重症型胆管炎ACST（acute cholangitis of severe type.）;二者通用。 病因 引起胆道梗阻的因素：胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、胆肠吻合术后、T管造影、PTC术后等。病理胆汁、肠道中细菌 梗阻的胆管（压力升高、胆管扩张、管壁增厚）细菌繁殖胆管炎（粘膜充血水肿） 肝细胞肿胀、变性，胆小管内胆汁淤积 大量细菌和毒素经肝静脉进入人体循环 全身性化脓感染和MSOF临

16、床表现发病急、病情进展快；Charcot三联症及Reynolds五联症；上腹部疼痛、寒战、高热、恶心呕吐、黄疸；神志淡漠、嗜睡、神志不清、昏迷；扪及肿大的胆囊；实验室检查：WBC ，肝肾功能受损等；影象：B超、CT、MRI。诊断临床三联症、五联症、实验室及影象学检查可得出；T35C P120t/m WBC 20X109/L BPC治疗原则：紧急手术，解除梗阻，有效引 流，以控制感染1、非手术治疗： 足量、有效抗生素； 纠正水、电介质紊乱； 恢复血容量，保证组织器官供氧； 对症治疗。2、紧急胆管减压引流： 力求简单有效， 通常采用CBD切开减压、T管引流。3、非手术方法胆管减压引流： PTCD、

17、ENAT等。4、后续治疗： 13个月后彻底治疗。原发性硬化性胆管炎( Primary sclerosing cholangitis, PSC ) 以肝内外胆管进行性纤维化狭窄为特点的疾病； 60%70%的病人伴有溃疡性结肠炎；临床表现： 不明原因的黄疸，间歇加重，皮肤瘙痒； 重者肝硬化，门静脉高压，上消化道出血等。诊断： 检查：总胆红素和结合胆红素升高； CT、MRI：胆管普遍性或局限性狭窄； 鉴别：继发性硬化性胆管炎、胆管癌。 治疗药物治疗：皮质激素；胆汁引流：PTCD胆肠吻合：肝移植手术。 胆道蛔虫症（Ascariasis of Biliary Tract）病 因1.肠功能紊乱、饥饿、发热

18、、驱虫不 当等原因，蛔虫上窜至十二指肠。2.Oddi括约肌功能失调，有钻孔习惯 的蛔虫进入十二指肠。蛔 虫 入 胆 道不全阻塞胆道 完全阻塞胆道虫体形成结石核心病 理： 无黄疸 细菌进入胆管炎胆汁逆入胰管胰腺炎临床表现1.腹痛：突发、钻顶样、大汗 体征轻、 “症征不符” 间隙性 2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。3.发热、黄疸：继发胆道感染。4.实验室检查： WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高诊 断1临床表现： 钻顶样疼痛、“症征不符” 2辅助检查： B超 ERCP3鉴别诊断： 胆石症 急性胰腺炎 急性肠梗阻 上消化道穿孔治 疗1非手术治疗： 解痉、止痛、抗炎、驱虫、ERCP取虫 2手术治疗： 非手

19、术治疗无效伴胆道感染； 与结石并存的； 严重并发症，如AOSC、AMP等。3、手术方式： CBD切开取石，T管引流。胆道疾病常见并发症一、胆囊穿孔 三种形式急性穿孔亚急性穿孔慢性穿孔 治疗：紧急手术，尽可能一期切除胆囊。二、胆道出血 是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症； 是上消化道的常见原因；出血来自： 肝内胆管、胆囊、肝外胆管；原 因： 感染、外伤、结石压迫、肿瘤等；临床表现 三联征：胃肠道出血（呕血、便血） 胆绞痛 黄疸。诊断 三联征； 十二指肠乳头出血； 经皮选择性肝动脉造影； 剖腹探查术。治疗 非手术： 输血、输液、防止休克； 抗生素； 止血药物； 对症处理。 手术指征： 反复大出血；

20、 合并胆道感染需手术时； 胆肠引流后出血； 原发疾病需要手术时。三、胆管炎性狭窄四、胆源性肝脓肿五、胆源性胰腺炎 反复炎症所致。造影可以明确。 手术：解除狭窄，通畅引流。胆 管 损 伤 由腹部创伤和腹部手术造成。 分创伤性胆管损伤和医源性损伤；1、创伤性胆管损伤： 见于交通事故、坠落、刺伤等，多和并腹部其他脏器损伤；2、医源性胆管损伤： 原因：解剖变异、局部病理因素、手术操作失误、热源性损伤。诊断术中发现漏胆汁；胆囊标本有2个开口；术中造影发现外漏或影象中断；术后出现胆汁性腹膜炎；术后反复出现胆道感染情况；处理1、术中处理： 小裂伤 缝合； 较大 吻合、放支撑物6个月； 缺损大于2cm Rou

21、x-en-Y手术，放支撑物6个月；2、术后发现： 于3个月后行Roux-en-Y手术，放支撑物6个月； 关键在于预防！ 胆 道 肿 瘤 （carcinoma of bile duct）一、胆囊息肉和良性肿瘤： 胆囊息肉 泛纸、指向胆囊腔内突起或隆起的病变； 分为：肿瘤性息肉腺瘤和腺癌； 非肿瘤性息肉炎性息肉等。 多在体检时发现，B超检查首选；可以发生癌变，危险因素： 直径超过1cm、 年龄超过50岁、 单发病变、 息肉逐渐增大、 合并胆囊结石。 定时复查、及时手术！胆囊腺瘤多见于中、老年女性；一直被认为是胆囊癌前病变；一旦确诊，及早手术。二、胆囊癌（carcinoma of gallbladd

22、er）胆道最常见的恶性肿；90%50岁；女性多见；占肝外胆道癌的25%；病因无明确病因；70%与胆囊结石有关，1015年；合并结石的是无结石的15倍；直径3cm是1cm的10倍； 物理刺激、粘膜炎症致癌物质等因素。胆肠吻合、“瓷化”胆囊、胆囊腺瘤等。病理多发生在底、体部；以腺癌为主，占82%；转移淋巴、静脉、胆管腔内、种植、浸润 等途径； 以淋巴为多见，肝转移也常见。分期国际抗癌联盟（UICC）按照TNM分期法分为4期： 期： T1N0M0 期： T2N0M0 期： T3N1M0 A期： T4N0M0 TXN1M0 B期： TXN2M0，TXN0M1临床表现慢性胆囊炎的症状 腹痛、恶心、呕吐、腹部压痛；部分病理检查意外发现；触及肿大胆囊；伴腹涨、肝大、贫血、消瘦、腹水、黄疸、穿 孔、内瘘、胆道出血、肝衰等；CEA、CA19-9 、CA-125B超、CT：诊断率7588%； 诊断临床表现实验室检查影象学检查鉴别：胆囊炎/胆囊坏疽导致的脓肿。治疗手术为首选1、单纯胆囊切除术： 期病变；2、胆囊根治性切除： 期病变，肝契型切除；3、胆囊癌