压疮风险评价预防护理指引

1、压疮风险评估预防护理指引压疮危险因素评估指引护理目标评估患者的压疮危险因素，筛选出发生压疮的高危人群。操作重点步骤.判断患者是否属于高危人群。高危人群指瘫痪/截瘫、昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、 恶液质（恶性肿瘤）、营养不良、肥胖、疼痛、发热、支架或石膏外 固定者，以及高龄老人和服用镇静剂者。.判断患者是否存在发生压疮的危险因素。危险因素包括局部因素和全身因素局部因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等（见表中提示）。全身性因素有感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心 理因素等。.根据Braden的压疮评估量表，系统分析和评估各种危险因素（评 分见压疮风险评估表），得出总的风险分值。.

2、向患者/家属讲解发生压疮的危险性，取得家属的理解和配合。结果标准.筛选出发生压疮的高危人群和危险因素， 避免或降低压疮发生的危 险。.患者/家属对护士的解释和操作表示理解和满意。.记录完整、准确。Braden评分表分1分2分3分4分项目感觉完全受 限非常受 限轻度受 限未受损潮湿持久潮 湿非常潮 湿有时潮 湿很少潮 湿活动力限制卧 床可坐椅 子偶尔行 走经常行 走移动力完全无 移动严重受 限轻度受 限未受限营养非常差可能不 足足够非常好摩擦力、剪切力有问题有潜在 问题无明显 问题注：最高23分，最低6分1518分，为轻度危险；1314分，为中度危险；1012分为高度危险；9分以下，为极度危险。

3、简要指引：判断一风险评分一向患者和家属解释一18分以下者采取压疮预防措施一12分以下者除采取预防措施外上报护理组长和护士长一填写压疮风险预警报告表一护理部查看病人定是否会诊一通知本科护士长一填 写两份压疮会诊单一护理部通知压疮相关人员会诊一科内做好交接班 及记录。Braden评分表评分标准说明评分 内容1分2分3分4分感觉（对 压力 导致 的不 适感 觉的 能力）完全受 限：对疼 痛刺激无 反应非常受 限：只对 疼痛刺 激有反 应，呻吟 或躁动轻度受 随：对 口头指 令 反 应，但 不能表 达不适 或需求未受损： 对口头指 令反应， 没有感觉 限制及表 达疼痛不 适的感觉 缺陷潮湿（皮 肤潮

4、湿的 程度）持续潮 湿：由于 尿液、汗 液等，皮 肤总呈潮 湿状。每 当患者更 换体会或 翻身时均 能观察到 潮湿非常潮 湿：皮肤 经常、但 不总是 潮湿，每 班至少 更换一 次床单有时潮 湿：皮 肤偶尔 潮湿， 每天需 要更换 至少一 次床单很少潮 湿：皮肤 经常性保 持干燥， 只需要常 规更换床 单位改 和 制 体 势 能但 独 繁 或 显经常行 走：每天 至少在房 间外活动 2次，日间 每2h在 房间至少 活动2次未受限：无需帮助 即可进行 大部分 的、频繁 的移动动 作活动 力（身 体的 活动 程度）变 控 身 姿 的 力）限制卧 床：限制 于床上完全无移 动：没有 帮助时， 身体或远

5、 端肢体不 能做任何 轻微的移 动可坐椅 子：不能 独立步 行，必须 在协助 下坐在 椅子或 轮椅上严重受 限：身体 或远端 肢体偶 尔轻微 移动， 不能 立频 移动 作明 的动作 偶尔行 走：能 步行一 段 距 离，大 部分时 间表卧 床或坐 在椅子 上轻度受 限：身 体或远 端肢体 能独立 进行小 的、频 繁的移 动营养非常差:可能不非常好:（日 常进 食方 式）力、剪切力从未吃完 一份饭， 很少能进 食1/3份 饭；喝水 很少，未 进流质饮 食或禁 食，或只 能喝水， 或静脉补 液5天以 上有问题： 活动时需 要中等到 大部分的 帮助；不 借助床单 位的摩 擦，不能足：通常 只吃1/2

6、份食物， 偶尔能 吃完一 份饭；或 摄入的 流质或 鼻饲饮 食低于 最佳需 要最 有潜在 的问题： 自主移 动微弱 或需要 小部分 帮助；在 移动时，能进食 半份以 上的食 物，或 以鼻饲 或全肠 道营养 而维持 营养需 求无明显 问题： 在床上 或椅子 上能独 立移 动，移 动时手 能进食几 乎整份饭 菜，从不 拒绝进食完全抬起皮肤可部肌肉身体的整 个部分； 经常滑下 床或椅； 痉挛/挛 缩和振动 导致持续 的摩擦能与床 单/坐椅/ 约束带 或其他 器械摩 擦；相对 来说，大 部分时 间能在 椅子或 床上保 持良好 的体位， 只是偶 尔会滑 下来有足够 的力量 支持， 所有时 间都能 保持良

7、 好的体 位压疮的预防指引护理目标对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。操作重点步骤.对压疮高危人群进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危 人群应用评估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因 素。将压疮高危人群列为护理的重点对象。.告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会 其检查和评估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。.针对高危因素采取有效的干预措施。病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、 水垫等预防 用具，减轻局部皮肤的压力。变换体位至少2h

8、一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾 30位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，床头抬高不超过 45 o不宜翻身的患者，予受压部位使用水垫等减压，进行受压部位按 摩。使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。.保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿 套、留置尿管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更 换尿布或床单，使用鞍酸软膏等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）以减少大便对肛周皮肤的刺激。.定时为患者进行温水擦浴、局部按摩，促进血液循环。协助患者 定期进行活动

9、或被动肢体功能锻炼。.为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽, 减少摩擦力和避免被便器刮伤。.确保各项措施落实。交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。.采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维 生素的食物。.观察并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮肤异常症 状及时处理。结果标准.为患者提供了合适的压疮预防措施。.降低了压疮产生的风险。压疮的护理指引护理目标为患者提供恰当的压疮伤口护理，促进压疮愈合。操作重点步骤.根据“压疮危险因素的评估表”，患者病情及合弁疾病、营养状 态，压疮的部位、大小

10、、数量、分期、有无感染及感染的种 类、周围皮肤、弁发症等情况，分析和判断导致患者压疮的 危险因素。.告知患者/家属压疮的评估结果，进行压疮治疗、预防的重要 性，护理措施及配合要求。.根据评估结果，继续实施压疮干预措施（见“压疮的预防”）o.根据压疮伤口的情况，选择合适的伤口处理方法。肉芬伤口:去除陈旧性肉芬组织，应用水胶体敷料（溃疡贴，透明贴）进行换药。渗出性伤口：使用高度吸收性敷料，如渗液吸收贴，使过多 的渗出液除去，使表皮脱落和浸软降低到最低程度。带焦痂的伤口:应用含水胶体或水凝胶的敷料，如清创胶， 促进自溶性清创，有利于焦痂的清除，同时密闭性敷料可防 止湿气的丢失。伤口的窦道：应用非粘连性敷料填塞，如藻酸盐填充条，尽 量消除死腔，将脓肿的形成降到最低。.压疮出现发红、肿胀，或患者出现发热或疼痛等感染症状