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1、广州市员工生育保险就医确认申请表格版广州市员工生育保险就医确认申请表格版6/6广州市员工生育保险就医确认申请表格版WORD格式广州市员工生育保险就医确认申请表（请正反双面打印）参保人姓名XXX个人电脑号XXXXXX男员工未就业男员工未就业配偶配偶姓名身份证号码（不属未就业配（不属未就业配偶的偶无的无需填写）需填写）经办人单位社保号XXXXXX单位经办人XXXXXXXXXXXXX联系电话计生服务证xx年xx月XXXXXX预产期办理时孕周XX周编号xx日申请选定医院产检选定临盆选定XXXXXXXXXXXXXXXXXX医院医院人流(引产)人流（引产）门诊住院选定医院就医异地计生异地医院选定医院地点单

2、位/个人建议同意申报，本单位/个人同意受权广州市医保经办机构经过信息共享方式查问本单位/个人与办理生育业务有关的信息，承诺所供给资料与信息均真切圆满合法，符合办理业务条件，如假造资料或以任何方式欺骗生育保险待遇的，本单位/个人愿意肩负全部结果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和归入信誉管理系统，并就本次办理业务的其余承诺内容陈说以下：XXXXXXXXXXXXXXXXXX自己署名：温馨提示：反欺骗法律提示：以虚假劳动关系、假造证明资料或许其余手段欺骗社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追查刑事责任。单位名称（盖印）：XXXXXXXXX填表日期：x

3、x年xx月xx日填报须知1.吻共计划生育规定的资料，如没法经过信息共享查问且未带计生证的，在“单位/个人建议”栏承诺以下：自己承诺本孕次符合国家计划生育政策。2.男员工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人建议”栏承诺以下（须夫妇两方署名）：专业资料整理WORD格式自己承诺在享受广州市生育保险医疗待遇时期，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新式乡村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。备注：本市户籍人员经过医保信息系统查问参保状况，无需供给。专业资料整理WORD格式此栏由医保经办机构填写核验方式吻共计划生育规定的资料系统核验书面承诺核验原件（关于有多种成婚证系统核验核验原件核验方式的资料，男员工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医请进行勾选）疗保险或新式乡村合作医疗）的资料系统核验书面承诺确认回执编号经办部门盖印办理人办理时间注：1此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由自己署名确认；单

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