内科学肝性脑病

1、肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalopathy , HE是由严重肝病或门-体分流引起 的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，临床表现轻者可仅 有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。【病因与发病机制】大部分肝性脑病由肝硬化引起，其他病因包括重症肝炎、暴发性肝衰竭、 原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝等。确定这些病因通常并不困 难，但临床上常需在肝病基础上寻找诱发肝性脑病的因素。常见诱因有消化道 出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿 毒症、外科手术及感染等。关于肝性脑病的发病机制目前主要有如下假说。（一）氨中毒氨

2、代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病、特别是门-体分流性肝性脑病的重要发 病机制。虽然肾脏和肌肉均可产氨，但消化道是氨产生的主要部位，当其被吸 收后通过门静脉进入体循环。肠道氨来源于：谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后 产生（谷氨酰胺-NH+谷氨酸）；肠道细菌对含氮物质（摄入的蛋白质及分 泌的尿素）的分解（尿素-NH+CO）。氨以非离子型氨（NH）和离子型氨（NH 两种形式存在，氨在肠道的吸收主要以 NH弥散入肠黏膜，当结肠内pH6时， NR转为NH,大量弥散入血；pH3,门-体分流 性脑病患者的这一比值1。（二）电生理检查.脑电图 在所有代谢性脑病时均可出现类似变化，对 0期和1期肝性脑 病的诊断价值较小。

3、脑电图提示较明显的脑功能改变，故对肝性脑病预后判断 有一定价值。.诱发电位 是大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息 后所产生的电位，有别于脑电图所记录的大脑自发性电活动。可用于轻微肝性 脑病的诊断和研究。.临界视觉闪烁频率 视网膜胶质细胞病变可作为肝性脑病时大脑星形胶 质细胞病变的标志，通过测定临界视觉闪烁频率可辅助诊断肝性脑病，用于检 测轻微肝性脑病。（三）心理智能测验一般将木块图试验、数字连接试验及数字符号试验联合应用，筛选轻微肝 性脑病。这些方法简便，无需特殊器材，但受年龄、教育程度的影响。老年人 和教育层次比较低者在进行测试时较为迟钝，影响结果。（四）影像学检查急性肝性脑

4、病患者进行头部 CT或MRI检查时可发现脑水月中。慢性肝性脑病 患者则可发现有不同程度的脑萎缩。止匕外，头颅 CT及MRI检查的重要意义在于 排除脑血管意外及颅内月中瘤等疾病。磁共振波谱分析是一种可测定慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质胆 碱、谷氨酰胺、肌酸等含量变化的方法。肝性脑病、轻微肝性脑病甚至一般的 肝硬化患者可有某种程度的改变。【诊断和鉴别诊断】肝性脑病的主要诊断依据为：有严重肝病和（或）广泛门 -体侧支循环形 成的基础及肝性脑病的诱因；出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震 颤；肝功能生化指标明显异常及（或）血氨增高；脑电图异常；心理智 能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常；头

5、部CT或MRI排除脑血管意外及颅内月中瘤等疾病。少部分肝性脑病患者肝病病史不明确，以精神症状为突出表现，易被误 诊。故对有精神症状患者，了解其肝病史及检测肝功能等应作为排除肝性脑病 的常规。肝性脑病还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒 症、脑血管意外、脑部感染和镇静药过量等相鉴别。【治疗】积极治疗原发肝病，去除引发肝性脑病的诱因、维护肝脏功能、促进氨代 谢清除及调节神经递质是治疗肝性脑病的主要措施。（一）及早识别及去除肝性脑病发作的诱因.纠正电解质和酸碱平衡紊乱 低钾性碱中毒是肝硬化患者在进食量减 少、利尿过度及大量排放腹水后常出现的内环境紊乱。因此，应重视患者的营 养支持，利尿

6、药的剂量不宜过大；大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以 维持有效血容量和防止电解质紊乱。肝硬化腹水患者的入液量应约为尿量加 1000ml,以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。.止血和消除肠道积血 上消化道出血是肝性脑病的重要诱因之一。止血 措施详见本篇第二十章。清除肠道积血可采取以下措施：乳果糖、乳梨醇或 25蜥酸镁口服或鼻饲导泻，生理盐水或弱酸液（如稀醋酸溶液）清洁灌肠。.预防和控制感染详见本篇第十五章。.慎用镇静药及损伤肝功能的药物镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病，在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用。当患者发生 肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮草类镇

7、静剂，可试 用异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胺药。.其他 保持大便通畅，可给予乳果糖，以保证每日排软便23次。注意防治便秘。门-体分流对蛋白不能耐受者应避免大量蛋白质饮食。警惕低血糖， 血糖低于正常时予以纠正。（二）营养支持治疗营养支持的目的在于促进机体的合成代谢，抑制分解代谢，保持正氮平 衡。急性起病数日内禁食蛋白质（12期肝性脑病可限制在20g/d以内），神 志清楚后从蛋白质20g/d开始逐渐增加至1g/（ kg d）。慢性肝性脑病患者无 禁食必要。植物蛋白较好，因其含支链氨基酸较多，且所含非吸收性纤维被肠 菌酵解产酸有利氨的排出。同时应尽量保证热能供应和各种维生素的补充，酌 情输注血浆

8、或者白蛋白。（三）减少肠内氮源性毒物的生成与吸收.清洁肠道特别适用于上消化道出血或便秘患者，方法如前述。.乳果糖或乳梨醇 乳果糖是一种合成的双糖，口服后在小肠不被分解， 到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH值。肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌 生长，使肠道细菌产氨减少；止匕外，酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进 血液中的氨渗入肠道排出体外。乳果糖的疗效确切，可用于各期肝性脑病及轻 微肝性脑病的治疗。亦可用乳果糖稀释至 33. 3%保留灌肠。乳梨醇是另一种合 成的双糖，经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道。乳梨醇的疗效与乳果

9、糖相似，但其甜度低，口感好，不良反应亦较少。乳果糖或者乳梨醇可显著改 善患者肝性脑病症状，提高患者生活质量。. 口服抗生素 可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗生 素有利福昔明、甲硝唾、新霉素等。利福昔明具有广谱、强效的抑制肠道细菌 生长作用，口服不吸收，只在胃肠道局部起作用，齐I量为1.2g/d ,分3次口服。.益生菌制剂含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调节肠道菌群 结构，抑制产氨、产尿素酶细菌的生长，对减少氨的生成有一定作用。（四）促进体内氮的代谢.L-鸟氨酸-L-天冬氨酸 是一种鸟氨酸和天冬氨酸的混合制剂，其中鸟氨 酸能增加氨基甲酰磷酸合成酶和鸟氨酸氨基甲酰转移酶活性，

10、其本身也可通过鸟氨酸循环合成尿素而降低血氨。大冬氨酸可促进谷氨酰胺合成酶活性，促进 脑、肾利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺而降低血氨，减轻脑水月中。.鸟氨酸-a-酮戊二酸 具降氨机制同上，疗效稍差。.其他谷氨酸钠或钾、精氨酸等药物理论上具有降血氨作用，以往曾在 临床上广泛应用，但至今尚无证据肯定其疗效。（五）调节神经递质.GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼可以拮抗内源性苯二氮革所致的神经 抑制。对部分田IV期患者具有促醒作用。静脉注射氟马西尼起效快，往往在数 分钟之内，但维持时间很短，通常在 4小时之内。其用量为0.5 1mg静脉注 射，或1mg/h持续静脉滴注。.减少或拮抗假性神经递质支

11、链氨基酸制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缎氨酸等为主的复合氨基酸。其机制为竞争性抑制芳香族氨基酸进入大 脑，减少假性神经递质的形成，其疗效尚有争议，但对于不能耐受蛋白质的营 养不良者，补充支链氨基酸有助于改善其氮平衡。（六）基础疾病的治疗.改善肝功能详见本篇第十五章。.阻断肝外门-体分流 TIPS术后引起的肝性脑病多是暂时的，随着术后肝 功改善、尿量增加及肠道淤血减轻，肝性脑病多呈自限性，很少需要行减小分 流道直径的介入术。对于肝硬化门静脉高压所致严重的侧支循环开放，可通过 TIPS术联合曲张静脉的介入断流术，阻断异常的肝外门 -体分流。.人工肝用分子吸附剂再循环系统可消除肝性脑病患者血液中部分有毒 物质，对肝性脑病有暂时的、一定程度的疗效，适用于急性肝衰竭患者，为肝 移植作准备。.肝移植由肝衰竭所致的严重和顽固性的肝性脑病是肝移植的适应证。（七）患者教育详见本篇第十五章。【预后】轻微型肝性脑病患者常无明显症状，经积极治疗多能好转。急性肝衰竭所 致的肝性脑病往往诱因不明显，发病后很快昏迷甚至死亡。失代偿期肝硬化发 生的肝性脑病多有明显诱因，如能去除诱因及恰当治疗，可能恢复。肝功能较 好、分流手术后及诱因明确且容易消除