肝癌肝移植术后的注意事项

1、肝癌肝移植术后的注意事项对于任何一名因肝癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）接受肝移植（Liver Transplantation，LT）手术治疗的患者及其家庭而言，HCC复发，都如同一柄“达摩克利斯之剑”般，可能严重影响其术后的生存质量及预后。因此，HCC患者在成功接受LT手术治疗之后，仍然需要密切关注自身病情的变化，并予以积极的防治，方有可能获得满意的生活质量及存活时间，其注意事项主要包括：一、积极治疗原发疾病在我国，90%以上的HCC肝移植受者与乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染相关，而且，LT术前HBV DNA呈高复制水平以及术后

2、出现HBV复发的受者，其肝癌复发的风险更高。因乙肝肝癌接受LT的受者，术前应尽早行抗HBV治疗，尽快降低其HBV水平，并应优先采用恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦等强效高耐药屏障的核苷（酸）类似物；术中无肝期亦应给予人乙型肝炎免疫球蛋白（Hepatitis B Immunoglobulin，HBIG）；术后仍应长期应用核苷（酸）类似物，从而降低LT术后HBV复发率，提高其长期生存率。而对于丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）复制阳性的HCC患者，在LT等待期即应及早选择合适的直接抗病毒药物(Direct-acting Antiviral Agents, DAAs)进行抗

3、HCV治疗。术前经过抗病毒治疗HCV RNA转阴的受者，术后无需预防性抗病毒治疗；而对于术前没有条件接受足疗程抗病毒治疗而HCV RNA阳性的受者以及LT后出现HCV复发者，则应在LT术后36个月开始采用DAAs治疗，以期获得持续病毒学应答，降低肝癌复发率。二、免疫抑制剂方案肝癌肝移植术后肿瘤复发的预防策略主要包括免疫抑制方案的调整和辅助性治疗。对于肝癌肝移植受者，肿瘤的复发风险与其侵袭性及机体的免疫功能有关。肝移植术后长期使用免疫抑制剂使患者处于强免疫抑制状态，其免疫监视系统受到了破坏，降低了人体清除残留在血液循环中肿瘤细胞的能力，增加了患者感染和肿瘤复发的风险而促进肿瘤复发、转移。然而，一

4、旦免疫抑制强度不足，则容易诱发移植物排斥反应，如何维持这一平衡，目前尚无统一的临床方案和监测手段。肝癌肝移植受者目前尚不建议免疫抑制剂的全线撤除，但主张个体化的低剂量免疫抑制方案。近年来，包括糖皮质激素早期撤除、无糖皮质激素及使用具有肿瘤抑制作用的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target ofrapamycin, mTOR）抑制剂（西罗莫司及依维莫司为代表）的免疫抑制方案日趋增多。现有证据表明，他克莫司或环孢霉素等钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）的应用，是肝移植后肝癌复发的独立危险因素，而应用mTOR抑制剂的肝癌肝移植受者的复发率显著低于应

5、用CNI的受者。其中，应用基于依维莫司的免疫抑制方案可使肝癌肝移植受者获得更好的预后，对肿瘤侵袭性强、超越移植标准的受者应用依维莫司，可能获益更大。一般可在术后46周转换为以mTOR抑制剂为基础的免疫抑制方案，并联合霉酚酸类或低剂量CNI，该方案也有助于肾功能的保护。而对肝移植后肝癌复发的受者，建议以mTOR抑制剂为基础的免疫抑制方案，但仍需结合受者的具体情况，予以制定个体化免疫抑制剂方案。三、全身治疗目前用于预防肝癌肝移植术后复发的辅助治疗包括分子靶向药物和系统性化疗（如奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）等，这些辅助治疗均可为部分受者尤其是超标准受者提供一定的生存获益，但仍不尽人意。新近研究报道

6、，对肝癌高复发风险者移植术后辅助性应用多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂（仑伐替尼）有助于延长无瘤生存期。而全身辅助新疗法，包括免疫靶向药物PD-1/PD-L1单抗及CAR-T疗法等，仍需要加强多中心合作，进一步探索肝癌肝移植诊疗新体系。四、复发的早期诊治肝癌复发的早期诊断，有利于治疗方案的选择以及治疗效果的提高，定期检测肝癌血清学标志物（如甲胎蛋白、异常凝血酶原等）、腹部彩色超声多普勒和/或腹部增强CT/MRI，有助于早期发现肝癌复发的征象。如若复发，则应结合复发病灶的数量、大小、部位及受者自身体力状态等因素，进行综合考虑并制定治疗方案。对于可切除的复发病灶，手术切除是首选治疗方案，术后3年生存率可以达到60%。当复发病灶难以手术切除时，应个体化选择局部消融、TACE、分子靶向药物、系统性化疗或综合上述治疗方案，以尽可能地延长受者生存期。同时，还应结合复发者的综合情况，在积极治疗复发病灶的同时，不应忽视其术后生活质量水平。五、结语尽管说，肝