外科学教案-腰腿痛和颈肩痛

1、 腰腿痛和颈肩痛教学目的了解腰腿痛和颈肩痛的病因和发病机理、诊断、鉴别诊断及治疗原则。教学重点鉴别诊断和治疗原则教学难点腰腿痛的鉴别诊断教具和媒体使用采用多媒体教学方法启发式及理论联系临床教学过程包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配1. 腰腿痛概论、病因、发病机理、诊断、鉴别诊断及治疗原则（100分钟）2. 颈肩痛的病因、诊断、治疗原则（90分钟）3. 提问（10分钟）讲授新进展内容腰腿痛综合治疗进展课后总结同学们掌握了腰腿痛和颈肩痛的病因和发病机理、诊断、鉴别诊断及治疗原则。腰腿痛和颈肩痛临床多见腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等

2、处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。腰腿痛解剖生理概要易受损伤的解剖基础：负荷大应力集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处解剖生理概要椎骨间的连接-椎间盘-关节突关节-韧带-肌解剖生理概要椎间盘（连接和缓冲）软骨板透明软骨髓核 为胶冻状胶原物质，包含胶原纤维网结构。含水量约80，有丰富的蛋白多糖，具有弹性和膨胀性纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成，横断面上呈环形层状排列，前方及两侧较厚，后外侧薄。易于受反复的扭转应力而撕裂。缺乏血管神经结构解剖生理概要窦椎神经解剖生理概要生物力学-椎间盘测压发现，站立位脊柱负荷

3、如以100计算，在坐位增加到150而站立前屈位为210，坐位前屈达270。-当站立持重20kg时，腰椎负荷为210kg，弯腰持同一重量，腰段脊柱负荷增加到340kg.用腰围后可减少负荷约30。-说明前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故有相关职业劳动者(汽车驾驶员等)易于发生腰腿痛。 病因及分类腰腿痛的病因繁多，涉及创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患等四大基本病因疼痛性质及压痛点疼痛性质：局部疼痛： 由于病变本身或继发性肌痉挛所致。部位较局限，多有固定的明显压痛点，局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。疼痛性质牵涉痛或感应痛： 指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊

4、髓丘脑束神经元通过“聚合易化”或“聚合投射”作用，使同一节段的神经原兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，可伴有肌痉挛。胆囊炎疼痛性质放射痛： 是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。腰椎间盘突出压痛点病人在俯卧位；表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。第3腰椎横突综合征压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；压痛-叩痛。深-浅腰椎间盘突出症 Hernia of intervertebral disc定义：因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或

5、压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。 -腰4-5、腰5-骶l间隙发病率最高，约占90一96。病因 退行性变：随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加等，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。15岁开始病因损伤 变性的主要原因椎间盘突出的诱因积累伤力中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤。 遗传 妊娠 分型及病理根据病理变化及CT、MRI发现，分4型 膨隆型 纤维环部分破裂，表层完整，髓核向椎管局限性隆起，但表面光滑。这

6、一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。 突出型 纤维环完全破裂，核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。常需手术治疗。 分型脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。不单可引起神经根症状，还易压迫马尾神经。非手术治疗往往无效。分型Schmorl结节及经骨突出型 前者是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终扳和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出。这两型临床上仅出现腰痛、而无神经根症状，无需手术治疗。 临床表现流行病学-常见于2050岁患者， 20岁以内占6左右，老人发病率最低。-多有弯腰劳动或长期坐位工作史。-首

7、次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。 症状腰痛大多数患者最先出现的症状。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。症状:坐骨神经痛见于腰45、腰5骶l间隙突出，发生率达97。典型：从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。增加腹压时疼痛加剧。高位腰椎间盘突出(腰23，腰34)可引起股神经痛，但其发病率不足5。坐骨神经痛的原因：治疗的基础化学性物质的刺激：破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激自身免疫反应 突出的髓核压迫或牵张神经根，使其静脉回流受阻，增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；

8、受压的神经根缺血。症状 马尾神经受压的症状 向正后方突出的髓核可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。体征腰椎侧突为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。体征腰部活动受限 几乎都有,其中以前屈受限最明显，此时进步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张。压痛 在相应病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。骶棘肌痉挛 约13患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。体征直腿抬高及加强试验 -正常神经根有4mm的滑动度，下肢抬高到60度70度，开始感腘窝不适。 -阳性：神经根受压或粘连位，滑动度减少或消失。抬高在60度以内即可出现。其阳性率约90。 -加强试

9、验 -突出髓核较大时，健侧直腿抬高试验阳性。体征神经系统表现感觉异常：L5神经根 受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶l神经根 受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。较大髓核突出者，可压迫下一节段神经根，出现双节段神经根损害征象。体征神经系统表现肌力下降： 约70一75患者肌力下降。腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。反射异常： 约71患者出现反射异常。踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压；如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱成消失。 特殊检查X线平片 X线平片不能直接反映椎间盘突出脊柱侧凸椎间隙变窄、椎体边缘增生鉴别诊断；排除结核、肿

10、瘤等骨病X线造影 脊髓造影、硬膜外造影间接显示有无椎间盘突出及突出程度准确性达80以上。存在较重并发症的可能，技术较复杂应严格掌握其适应证，并在有经验者指导下进行。 特殊检查电生理检查(肌电图、神经传导速度及体感诱发电位)可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查对本症帮助不大，但在鉴别诊断中有其价值。如脑脊液检查与腰痛为主的疾病的鉴别腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤 第3腰椎横突综合征 椎弓根峡部不连与腰椎滑脱症 腰椎结核或肿瘤与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别椎管狭窄症 神经根及马尾肿瘤与坐骨神经痛为主的疾病的鉴别梨状肌综合征 以臀部和下肢痛为主要表现，症状出现或加重常与活动有关，休

11、息即明显缓解。体检时可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿拾高试验阳性但神经的定位体征多不太明确。髋关节外展外旋抗阻力时(梨状肌强直性收缩)可诱发症状，此点在椎间盘突出症时较少见。盆腔疾病治疗非手术治疗约80经非手术疗法缓解。目的 : 使突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，减轻或解除对神经根的刺激或压迫。适应征：年轻、初次发作或病程较短休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄。 非手术治疗方法绝对卧床休息：简单有效初次发作时，立即卧床休息。绝对：强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好效果。卧床3周后带腰围活动，3个月内不作弯腰持物动作。 非手术治疗持续牵引:骨盆牵引-使椎间隙略为增

12、宽减少椎间盘内压，减轻对神经根的刺激或压迫。-牵引重量715kg，抬高床足，共2周。-孕妇、高血压和心脏病患者禁用。-间断牵引法，每日2次，每次l2小时。效果不如前者。非手术治疗 理疗和推拿、按摩皮质激素硬膜外注射： 国内常用醋酸泼尼松龙17ml，加2利多卡因4ml硬膜外注射，每7一10天1次，3次为一疗程。间隔24周后可再用一疗程，如无效则无需再用此法。非手术治疗髓核化学溶解法：将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间。利用酶选择性溶解髓核和纤维环，而基本不损害神经根的特点，使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。酶是种生物制剂，有产生过敏反应可能、或局部刺激出血、粘连再

13、次影响神经根的功能。髓核激光汽化术手术治疗经皮髓核切吸术 是通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进入推间隙、将部分髓核绞碎吸出，从而减轻了椎间盘内压力达到缓解症状的目的。主要适合于膨出或轻度突出型的病人，且不适合合并侧隐窝狭窄者。手术治疗常规或微创手术：适应症：经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤，以及术后粘连症状复发等并发症，故应严格掌握手术指征及提高手术技巧。 预防减少积累伤避免急性损伤 第二节 颈肩痛解剖生理概要颈椎椎体解剖生理概要寰齿关节钩椎关节（Luschka关节） 解剖生理概要颈椎之间的连接五个关节后纵韧带 -颈

14、段较宽，其中部厚而坚实项韧带解剖生理概要生物力学特点 -活动范围最大 -头部（寰枕关节，寰枢关节） -颈部（下颈椎）解剖生理概要颈段脊柱的神经解剖-颈膨大-颈丛（C1-4）枕大神经-臂丛（C5-T1） -上肢外侧为颈5支配区；拇指为颈6支配区；示、中指为颈7支配区；前臂内侧、环、小指为颈8支配区上臂内侧为胸1支配区交感型颈椎病症状繁杂的基础颈脊髓没有交感神经的节前纤维，而是从上胸段脊髓发出，并上升、换元后形成颈交感神经节和链。其支配范围极广：交感型颈椎病症状繁杂的基础随颈外动脉支配面部汗腺及血管；通过颈内动脉支配脑干、小脑、大脑颈叶、枕叶和内耳血管；颈部三个神经节共同发出节后纤维形成心脏支，以

15、控制心律。颈 椎 病 Cervical spondylosis定义: 指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。 病因颈椎间盘退行性变 -稳定性下降-变性、增生、钙化-椎间盘突出-脊髓、神经、血管受到刺激或压迫损伤 -急性损伤-慢性损伤 病因颈椎先天性椎管狭窄 -在胚胎或发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状径小于正常(14一16mm)。在此基础上，即使退行性变比较轻，也可出现压迫症状而发病。-椎体矢状径与椎管矢状径之比(0.75) 分型及临床表现分成四种基本分型分别由神经根,脊髓,椎动脉,交感神经受刺激或压迫引起 1神经根型颈发病率最高(50一6

16、0)。是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。症状颈肩痛上肢放射痛 范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。当头部或姿势不当，或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。皮肤感觉异常(麻木、过敏)上肢肌力下降、手指动作不灵活。体征 颈部肌痉挛头喜偏向患侧且肩部上耸病程长者上肢肌可有萎缩压痛活动受限 上举、外展和后伸有不同程度受限。体征上肢牵拉试验阳性: 术者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。此时因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛。体征压头试验阳性: 患者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并问患手放射。神经系统定位

17、体征明确。辅助检查x线平片 颈椎生理前曲消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄等辅助检查CT或MRI 可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。 2脊髓型颈椎病约占颈椎病的lO一15)。主要原因 中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等。易发生在下颈椎临床表现脊髓受压早期故临床上以侧束、锥体束损害表现突出，以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状（由于压迫物多来自脊髓前方）。此时颈痛不明显，随病情加重发生自下而上的上运动神经原性瘫痪。 辅助检查CT、MRI可显示脊髓受压情况。交感神经型颈椎病发病机制不太清楚。临床表现 ：

18、杂乱交感神经兴奋症状 头痛或偏头痛，头晕特别在头转动时加重，有时恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上 肢出汗异常以及耳鸣、听力下降；交感神经抑制症状主要表现为头昏、 眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降及胃肠胀气等。 椎动脉型颈椎病形成机制：退行性变：横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大， 可直接刺激或压迫椎动脉稳定性降低椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉或颈交感神经兴奋，反射性地引起推动脉痉挛等均是本型病因。原有动脉硬化等血管疾病时则更易发生本病。临床表现：供血障碍的表现眩晕和摔倒：转性、浮动性或摇晃性眩晕。转头等活动时可

19、诱发或加重。头痛：基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。主要表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到颈部。多为发作性胀痛。视觉障碍：突发性弱视或失明、复视，短期内自功恢复。是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。其他 其他类型复合型食管型 椎体前方有较大而尖锐的骨赘增生，压迫食管产生吞咽不适。 诊 断中年以上患者病史体检辅助检查 ：X线、MRI 等鉴 别 诊 断神经根型颈椎病的鉴别诊断肩周炎和腕管综合征胸廓出口综合征 包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征等。由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤在上述解剖部位压迫臂丛神经或锁骨下血管而表现的神经、血管症状。在使前斜角肌收缩、增大胸腔压力及改变患侧上肢位置(过度外展肩部或向下牵引上肢)时，可诱发或加重症状。X线可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄等。锁骨下血管造影有助于诊断神经根型颈椎病的鉴别诊断肌萎缩型侧索硬化症 运动神经原病，表现为进行性肌萎缩，从手向近端发展。与颈椎病的不同点：对称性发病；感觉正常，感觉神经传导速度亦正常；无神经根性疼痛颈神经根肿瘤 进行性根性疼痛，有典型节段性损害体征。 MRI脊髓型颈椎