抗菌药物的合理使用-周远大课件

1、抗菌药物的合理使用重庆医科大学附属第一医院临床药理教研室周远大一、抗菌药物的现状1、许多人对抗生素处于完全无意识状态(1) 青霉素、红霉素、庆大霉素以及人们熟悉的头孢类药物，都是抗生素，它为人的寿命延长至少贡献了1 0岁，是人类健康的功臣。(2) 人们对抗生素缺乏基本的使用知识，这一功臣 正在转变为危害人们健康的头号杀手。(3) 中国每年有20万人死于不合理用药，其中有8万人直接或间接死于滥用抗生素， 因此造成的机体损伤以及病菌耐药性更是无法估量。(4) 中国抗生素人均年消费量138g左右，美国抗生素人均消费量13g左右；只重视经验性应用抗生素，不重视细菌培养。(5) 越新越好，越贵越好，不按

2、临床原则用药，认为多多益善。(6) 儿童抗生素是欧美的2.4倍，上呼吸道感染儿童约90%用抗菌药，其实真正需要的仅为20%。(7) 我国7岁以下儿童因不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达5O万，占总体聋哑儿童的比例高达4O5O，而一些发达国家只有09 的比例。(8) 抗生素危害：许多人处于完全“无意识“状态。新生儿科近年来经常接生到超级“耐药宝宝”， “主要都是由于孩子的母亲妊娠期间得过重感冒，服用了大量的青霉素等抗生素药品，直接造成婴儿产生普遍耐药性。”(11) 细菌耐药是最严峻的挑战，引起耐药的原因很多，而滥用抗生素是首要原因。上海统计医院院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄 球菌（MRSA）

3、的发生率,70年代为5%,80年代为24%, 90年代为60%。在MRSA中： 90100的对青霉素耐药 对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到90以上 对四环素耐药率达90100%； 对氯霉素耐药率达5080%； 对头孢噻吩耐药率为2444%； MRSA除万古霉素外已经无药可治。细菌耐药的严重程度w w w . m e d i n f e c t . c o m70年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株，我国的情 况不容乐观在淋球菌中，产青霉素酶的菌株可高达7080铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等8种抗菌药物的耐药性 达51.85%-100%，90年代开始出现MASA和肠球菌对万古霉素的 耐药（VRE），ES

4、BLs的问题十分严重细菌耐药的严重程度w w w . m e d i n f e c t . c o m看几个数据： 美国每年发生200多万例次医院感染，为此至 少要消耗40亿美元 联邦德国每年因为医院感染增加消耗510亿 马克 我国每例医院感染患者的住院费用增加2000 14000元人民币，延长住院时间近20天!w w w . m e d i n f e c t . c o m严重警告： 开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。 “抗生素的滥用将意

5、味着抗生素时代的结束”。人们不能不担心在不久的将来，会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人类将重新回到上上个世纪没有青霉素的年代！对待严重的感染性疾病我们将无药可用！抗菌药物滥用的严重后果2、抗生素临床使用的误区误区之一：抗生素可以预防感染误区之二：抗生素可以外用误区之三：对抗生素期望值过高误区之四：新的抗生素比老的抗生素好误区之五：抗生素是消炎药误区之六：忽视抗生素的特殊不良反应二重感染二、抗菌药物的合理使用有无抗菌药物应用的指征所选抗菌药物的种类和品种是否恰当所选抗菌药物的种类和品种是否会发生不良反应所选抗菌药物的方案是否正确（pk/pD）所选抗菌药物是否费用过高所选抗菌药物是否减

6、少或延缓细菌耐药性的发生。 结论为：安全、有效、经济、 合理目前存在的问题抗菌药物临床应用不规范临床不合理用药情况较突出临床分离出的耐药菌株越来越多w w w . m e d i n f e c t . c o m药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导药剂人员与临床用药严重脱节： 发药成为唯一工作，尤其是在非教学、科研医院药剂人员药剂知识严重老化，或水平参差不齐， 根本无法介入临床用药过程没有审方过程，把关无从谈起抗菌药物使用方面存在的问题w w w . m e d i n f e c t . c o m其他患者的依从性不良患者或其家属的不合理要求上级医师把关不严医药代表不实宣传的误导作用抗菌药物

7、使用方面存在的问题社会因素：药物监管措施匮乏，患者可轻易买到抗生素；抗生素生产厂家过多，彼此恶性竞争；广告宣传对药师、医生误导导致不合理用药；医务工作者有私心而滥用抗生素；患者治病心切，要求用好药新药；医生、患者对抗生素缺乏真实的了解。抗菌药物滥用原因青霉素与大环内酯类联用；红霉素与林可霉素联用，二者均为50s亚基上的抑制，红霉素的亲和力大于林可；我们每人每天挂水8瓶，国际为2.5-3.3，是国际的挂水量的3倍；外科患者使用抗生素的比例近97%，但其真正需要的病例不到20%；目前医院抗生素应用中，不合理使用主要表现为过度使用，缺乏适应症，用药时间过长，剂量过大，多种药物联用等；医生对抗生素的认

8、识不够，单纯为临床取得良好效果，直接选用头孢三代或广谱抗生素。同类抗生素联用可使毒性叠加，如青霉素+氨苄青霉素，红霉素+阿奇霉素（胃肠道反应和听力损害）；尽量避免皮肤、黏膜等局部应用抗生素，以免发生过敏或耐药菌株产生。滥用抗菌药物表现种种 该患者药物使用剂量小于正常健康人耐受临床试验最大剂量（2.4g），排除中毒；患者过去曾经使用过林可霉素2.4g，静脉滴注,未见异常，排除单纯过敏反应所致。 通过标准化输液泵给药试验发现，该药的可能致死输注速度为20.04mgmin，而该患者的给药速度是致死速度的3倍！提示患者死因与滴速过快有密切关系。w w w . m e d i n f e c t . c

9、 o m滥用抗菌药物表现种种举例 1女性患者，静脉滴注林可霉素 1.8g/250ml，0.5 小时内滴注完毕，滴注结束时猝死，其滴速是每分钟59.76mg。庆大霉素的肾毒性明显，屡有报道一般用该药不可超过14天！用药中要进行肾功能监测必要时应作血药浓度监测w w w . m e d i n f e c t . c o m滥用抗菌药物表现种种举例 1男性患者，44岁，因急性胰腺炎入院，给予庆大霉素24万单位，每日一次，静脉滴注，共29天，最终因急性肾功能衰竭治疗无效死亡。罗氏芬可以肌肉注射，也可以静脉推注，常规推注剂 量每次2g，本例计量过大，推注速度？多数麻醉药能够导致组织胺释放，故诱导麻醉后

10、使用 抗生素经常出现皮疹本例是否与过敏反应有关上海某医院一患者因对头孢类抗生素过敏死亡的病例还出现术中胸腔用罗氏芬灌洗出现休克的案例w w w . m e d i n f e c t . c o m滥用抗菌药物表现种种举例 1男性患者，55岁，因脑胶质瘤拟行手术，诱导麻醉后给予罗氏芬4g静脉推注，数分钟血压下降、心律减慢，至心跳骤停。经胸外按压心跳恢复。手术被迫中止。该患者推注罗氏芬过程中还出现皮肤荨麻疹。2004年-抗菌药物临床应用指导原则,但是7年过去了 2011年首届合理用药大会主题为：“抵御耐药性，今天不采取行动，明天就无药可用”。从今年开始，为期3年的专项整治活动重点规范二级以上公立

11、医院的抗菌药物临床应用签订抗菌药物合理应用责任状（卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人），明确抗菌药物合理应用控制指标纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标专项整治活动重点内容明确抗菌药物临床应用管理责任制开展抗菌药物临床应用基本情况调查建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系严格落实抗菌药物分级管理制度加强抗菌药物购用管理抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内定期开展抗菌药物临床应用监测与评估加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测严格医师和药师资质管理落实抗菌药物处方点评制度建立市级抗菌药物临床应用和细菌耐

12、药监测网建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度严肃查处抗菌药物不合理使用情况严格落实抗菌药物分级管理制度经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。限制使用具有明显或严重ADR需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的。新上市不足五年的，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的。 特殊使用* 抗菌药物分级管理目录由卫生部制定另发 抗菌药分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照

13、抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。抗菌药分级管理制度1非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。3特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。 抗菌药分级管理制度 以下药物作为“

14、特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。(一)第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；(二)碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；(三)多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；(四)抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑(口服液、注射剂)，伏立康唑(口服剂、注射剂)，两性霉素B含脂制剂等。特殊使用抗菌药物“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使

15、用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过 1日用量，并做好相关病历记录。2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案1、严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理：三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种，口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服

16、剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。 2、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度：综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制

17、在每百人天40DDDs以下。口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。妇产医院（含妇幼保健院）住院

18、患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外） I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时 3、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测：接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物

19、治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 4、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理： 二级以上医院要按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。 5、落实抗菌药物处方点评制度： 每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评；每名医师不少于50份处方、医嘱；重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例；医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌

20、药物前10名的医师，在全院范围内进行通报； 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权；药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格；医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。 三、药物的分类药物的特点抗菌药物作用分类对细菌的作用一 杀菌剂繁殖期杀菌剂内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、非典型内酰胺类）静止期杀菌剂氨基糖苷类快速杀菌剂氟喹诺酮类、糖肽类、磷霉素

21、杀菌剂利福霉素类二 抑菌剂快速抑菌剂大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类慢速抑菌剂磺胺类青霉素类抗菌谱及适应症天然青霉素类主要作用于G+细菌 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V耐青霉素酶青霉素主要作用于耐酶G+细菌 苯唑西林、氯唑西林广谱青霉素类G+、部分肠杆菌科细菌 氨苄西林、阿莫西林广谱酰脲类青霉素G+、多数G-杆菌包括铜绿假单胞 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林头孢菌素类抗菌谱及适应症第一代头孢菌素主要作用于需氧G+球菌 注射剂：头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定 口服制剂：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄第二代头孢菌素对G+球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分G-杆菌亦具有抗菌活

22、性 注射剂：头孢呋辛、头孢替安 口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯头孢菌素类抗菌谱及适应症第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌具有强大抗 菌作用 头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性 注射品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、 头孢哌酮 口服品种：头孢克肟和头孢泊肟酯头孢菌素类抗菌谱及适应症第四代头孢菌素对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。 常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗头孢菌素类抗菌谱及适应症所有头孢菌素类对下列

23、细菌作用较差 甲氧西林耐药葡萄球菌 肠球菌属故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。其他内酰胺类碳青霉烯类抗菌谱广，对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、多数厌氧菌具强大抗菌活性对多数内酰胺酶高度稳定但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差常用品种：亚胺培南、美罗培南、帊尼培南其他内酰胺类头霉素类抗菌谱及抗菌活性：同第二代头孢菌素最突出特点：抗厌氧菌作用强于所有头孢菌素常用药物：头孢西丁、头孢美唑其他内酰胺类单环类及氧头孢烯类单环类抗菌谱窄，对革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌有较强抗菌作用，对革兰阳性球菌、厌氧菌无作用常用药物：氨曲南氧头孢烯类抗菌谱广，抗菌谱及抗菌活性同第三

24、代头孢菌素常用药物：拉氧头孢、氟氧头孢内酰胺类/内酰胺酶抑制剂临床常用品种： 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦适应症：用于对内酰胺类耐药（因产内酰胺酶）的细菌感染但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染、非产内酰胺酶的耐药菌感染。氨基糖苷类抗菌谱及适应症对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌无作用 如链霉素、卡那霉素，其中链霉素对葡萄球菌作用差，对结核分枝杆菌有强大作用。对肠杆菌科和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属有良好作用者 如庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、异帕米星、依替米星氨基

25、糖苷类抗菌谱及适应症抗菌谱与卡那霉素相似，毒性较大，仅供口服或局部应用者新霉素与巴龙霉素，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。大观霉素用于单纯性淋病的治疗所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差大环内酯类抗菌谱及适应症老大环内酯类主要作用于革兰氏阳性菌 常用品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新大环内酯类：对革兰氏阳性菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体或衣原体等非典型病原体的抗菌活性增强 常用品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素林可霉素类抗菌谱及适应症 包括林可霉素、克林霉素 主要作用于革兰阳性球菌，克林霉素的体外抗菌活性 林可霉素 林可霉素适用于敏感肺炎链球菌

26、、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。 克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。利福霉素类抗菌谱及适应症常用品种：利福平、利福喷汀结核病及其他分枝杆菌感染：结核联合疗法基石麻风：为麻风联合化疗中的主要药物甲氧西林耐药葡萄球菌感染：对甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（以下简称表葡菌）所致的严重感染，可以考虑采用万古霉素联合利福平治疗。糖肽类抗菌谱及适应症常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁抗菌谱：革兰阳性菌适应证 耐药革兰阳性菌所致的严

27、重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。口服用于经甲硝唑治疗无效艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。 磷霉素类抗菌谱及适应症抗菌谱：广谱，革兰阳性及阴性菌适应症：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万

28、古霉素联合。硝基咪唑类抗菌谱及适应症常用品种：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑抗菌谱：对厌氧菌、滴虫、阿米巴和贾第鞭毛虫具有强大活性。适应证：需氧菌与厌氧菌的混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，常需与抗需氧菌的抗菌药物联合应用。口服用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染、加德纳菌阴道炎等。手术预防用药：与抗菌药联合，用于盆腔、肠道及腹腔手术。 寄生虫病治疗：肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病。氟喹诺酮类抗菌谱及适应症常用品种：第三代、第四代喹诺酮类抗菌谱：对革兰阴性菌有强大抗菌活性，对革兰阳性球菌、非典型病原体、结核杆菌也有效。四代产品对肺炎链球菌、化脓性链球

29、菌、葡萄球菌等革兰阳性球菌，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原，对厌氧菌的抗菌作用增强。氟喹诺酮类抗菌谱及适应症适应症：泌尿生殖系统感染；肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎；淋菌性和非淋菌性尿道炎及宫颈炎。伤寒沙门菌感染：成人患者为首选。肠道感染：耐药普遍腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。氟喹诺酮类抗菌谱及适应症呼吸道感染：已成为一线用药呼吸喹诺酮类 环丙沙星、氧氟沙星等用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。 加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺

30、炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。抗菌药物联合应用的目的及原则联合应用目的 提高抗菌效能 降低不良反应发生 防止或减缓细菌耐药性发生联合应用原则获得协同或相加作用联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌的联合 抗菌药物联合应用的指征病原菌未明的严重细菌感染免疫功能缺陷或低下发生的细菌感染单一抗菌药物不能控制的混合感染：如需氧菌及厌氧菌感染单一抗菌药物不能有效控制的重症感染：如感染性心内膜炎、败血症等。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染：如结核病、HP所致胃炎或溃疡等。 抗菌药物联合应用的效果及合理性评价

31、联合用药效果评价 对感染控制及病情改善程度联合用药合理性评价有无联合用药指征必要性联合方案是否正确适宜性有无预期疗效有效性是否遵照费用廉价经济性 抗菌药物的联合应用效果有效联合繁殖期/快速杀菌剂静止期杀菌剂协同作用繁殖期 快速杀菌剂协同作用快速抑菌剂缓慢抑菌剂相加作用无效联合繁殖期/快速杀菌剂快速抑菌剂拮抗作用繁殖期杀菌剂缓慢抑菌剂无关作用抗菌药物的有效联合方式针对单一病原菌（作用靶点和机制互补）针对混合病原菌（抗菌谱互补）抑制灭活针对同一病原菌的不同生长菌群（抗菌活性互补）常用抗菌药物的有效联合应用一作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合 增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用青

32、霉素类/头孢菌素类氨基糖苷类氟喹诺酮类/ 糖肽类氨基糖苷类内酰胺类内酰胺酶抑制剂抗菌药物的有效联合应用举例抗铜绿假单胞菌：内酰胺类氨基糖苷类 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。治疗MRSA引起的严重感染： 万古霉素磷霉素，万古霉素利福平 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌核酸的合成抗菌药物的有效联合应用举例治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染：氟喹诺酮类氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氨基糖苷类 广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氟喹诺酮类治疗肠球菌属引起的严重感染： 糖肽类氨基糖苷类抗菌药物的有效联合应用举例

33、二扩大抗菌谱的联合覆盖所有可能的病原菌社区获得性肺炎经验治疗 氟喹诺酮大环内酯 以覆盖典型病原和非典型病原成人细菌性脑膜炎经验治疗 内酰胺类糖肽类覆盖G+和G-菌腹腔、盆腔感染及脓肿内酰胺类氟喹诺酮硝基咪唑类覆盖需氧菌和厌氧菌抗菌药物联合应用的注意事项联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗注意联合用药后药物不良反应将增多抗菌药物联合应用的注意事项联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量适当减少，从而减少其毒性反应。重症患者联合用药时，应选择高活性的杀菌药物重症患者先静脉联合用药，待病情缓解后换用相对低活性及价廉

34、的抗菌药物（降阶疗法），或换用口服抗菌药物的序贯疗法抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格手术切口分类-抗菌药物临床应用指导原则（2004）1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头

35、颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。介入手术亦属清洁手术 严格控制I类切口手术预防用药I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%I类切口手术患者预防使用抗菌药物方法：术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；清洁手术总预防用药时间不得超过24小时。手术切口分类-续 -抗菌药物临床应用指导原则（2004）2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、

36、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。手术切口分类-续 -抗菌药物临床应用指导原则（2004）3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴 围术期用药时机-1 -抗菌药物临床应用指导原则（2004）接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手

37、术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时。手术时间较短(MIC90）。 在手术室给药而不是在病房应召给药。 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天分次口服不 被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次,共用34次即可，不宜连用3天。 剖宫产应夹住脐带后给药(避免胎儿接触抗菌药物并推迟新生儿接触抗菌药物的最早时间;预防子宫内膜炎)围术期用药时机-4要确保整个手术期间有足够的抗菌药

38、物浓度抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后4小时常用的-内酰胺类抗生素半衰期多为1 2小时， 若手术超过3小时或失血超过1500ml，应再给第2个剂量。使用半衰期长的药物(如头孢曲松)则无须补充给药围术期用药时机-5 择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不应超过24h。术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h，特殊情况到48h。 器官移植病人，术后需用药数天(35d)。短时间预防用药的优点 减少毒副作用。 不易诱导产生耐药菌株。 不易引起肠道菌群紊乱。 减轻病人经济负担。 减少护

39、理工作量。药物选择：指导原则-围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定：选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂) 、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价。 预防术后切口感染针对金葡菌选用药物预防手术部位感染或全身感染依据手术野污染或可能污染菌种选药用药合理性评价-6药物选择：头孢类抗菌药物为首选 头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用 清洁-污染手术的预防 氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药 一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 糖肽类一般不作为

40、手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素 碳青烯类不适用于手术预防用药常见手术预防用抗菌药物表卫办医政发（2009）38号手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一头孢经口咽部粘膜切口的大手术第一头孢，可加甲硝唑乳腺手术第一头孢周围血管外科手术第一、二代头孢腹外疝手术第一头孢胃十二指肠手术第一、二代头孢阑尾手术第二代头孢/或头孢噻肟；可加甲硝唑结、直肠手术第二代头孢/或头孢曲松或噻肟；可加甲硝唑常见手术预防用抗菌药物表（续）卫办医政发（2009）38号手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢，有反复感染史者可

41、选曲松或噻肟；可加甲硝唑胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢泌尿外科手术第一、二代头孢，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢用植入物骨科手术（内固定、关节置换、脊柱融合）第一、二代头孢，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢/或头孢曲松或噻肟；涉及阴道可加甲硝唑剖宫产第一代头孢（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物表（续）卫办医政发（2009）38号注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉12g；头孢拉定12g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松12g；甲硝唑0.5g 3.对内酰胺类抗菌药物过敏者，可选

42、用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起博器植入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。关于氟喹诺酮类药物临床应用卫办医政发（2009）38号严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果

43、或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。抗菌活性 主要参数：最低抑菌浓度（MICs;Minimal Inhibitory concentrations) 最低杀菌浓度（MBCs;Minimal Bactericidal Concentrations)MIC50、 MIC90MBC50、MBC90 优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性 四、抗菌药物的药效学与药动学的关系PK/PD基本概念PK：机体对药物的作用PD：药物对机体的作用PK/PD研究示意图PK/PD：研究某一给药剂量相应的时间-效应过程PK/PD药时曲线与抗菌作用模式抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图1.药效学/药动学（PD/PK）用药原则 评价抗菌药物治疗各种感染