护理评估在肿瘤患者PICC应用的作用

1、护理评估在肿瘤患者PICC应用的作用林伟芬、杨西宁、邓小娥、 农美英、陈海丽（广西民族医院 530001）摘要目的: 探讨采用 P I CC置管前、中、后护理评估 ,降低肿瘤患者应用PICC所致的静脉炎、血栓、感染、导管异位等并发症的发生率。 方法: 将136例PICC置管患者分为对照组和观察组 ,对照组选择PICC置管前评估患者的血管清晰、粗直及弹性;观察组 PICC置管前、中、后全面评估病情和化疗方案、职业日常活动状态及日常习惯和血管 ,并行血管超声。 结果: 采用评估后 ,静脉炎由 10.34%降至 5.12% ,血栓由 5.17%降至 0,置管异位率由 8.62%降至0,感染由 32.

2、75%降至19.23% ,血栓、置管异位率差异有统计学意义 ( P 0.05)。 结论: PICC置管前、中、后全面综合评估 ,减少了静脉炎、血栓、感染及置管异位等并发症的发生。关键词 护理评估 超声引导 PICC 并发症 经外周中心静脉置管 (peripherally inserted central catheter, PICC)为患者提供了一条无痛性输液通道 1 。此导管应经肘前浅静脉穿刺置入， 未端达上腔静脉的下1/3， 靠近上腔静脉与右心房交界处， 起到外周静脉置管， 中心静脉治疗的效果2。具有减少患者反复穿刺的痛苦，导管不易脱出，液体流速不受患者体位影响，避免化疗药物外渗，保留时间

3、长，可由护士床旁置管等优点，目前在临床应用日趋广泛3。但是 P I CC置管后可能发生静脉炎、血栓、 感染、导管误入颈静脉等并发症的风险, 而这些风险的发生是多种因素迭加的累积效应，发生的可能性随危险因素的增加而增加 ，为减少风险发生，我们采用置管前、中、后全面护理评估 ,严格控制适应症及预护理干预 ,取得满意效果 ,现报告如下。1资料与方法1.1 一般资料 2010年7 月2012年 10月在我院肿瘤科住院行 P I CC置管的患者 136例 ,分为对照组58例和观察组78例。入组条件:两组患者均为肿瘤化疗患者 ,其中男94例 ,女 42例 ,乳腺癌 10例 ,肺癌 46例 ,淋巴瘤 19例

4、 ,胃肠癌22 ,脑肿瘤 39例 ,平均年龄51。24岁。两组在年龄、病种上比较差异无统计学意义。1资料与方法1.2 仪器与材料 美国巴德公司Site-RiteV型超声扫描仪、超声探头10.0MHZ以及超声引导系统专用导针架 ,美国巴德公司生产的三向瓣膜式4FrPICC导管， 改良 Seldinger穿刺针。1资料与方法13 方法对照组评估:仅对置管前进行评估：PICC适应证和禁忌证4。患者皮肤完整性及皮肤过敏史，过去病史，病情，生命体征，出凝血时间、血小板数、白细胞数。化疗方案，疗程，药物刺激性。盲穿评估血管：静脉清晰 ,粗直、 弹性好。观察组:从置管前、中、后三个阶段进行评估: 1、置管前

5、评估：相同，超声机评估血管，了解血管内膜、静脉瓣、 血管内径、 血流速度及距皮深度。职业日常活动状态及日常习惯，其他（如肥胖）2、置管中评估：置管过程中病人紧张状态送管顺利状况血管损伤状况；3、置管后评估：置管后应用超声机了解导管是否颈静脉异位，结合置管前、中评估判断是否需要进行预前的护理干预。1资料与方法1.4 判断标准 按美国静脉输液协会制订的静脉炎分级标准判断机械性静脉炎的分级由彩色多普勒超声确诊静脉血栓；导管相关性感染由血培养确诊；由X线拍片胸片正侧位定位导管头端位置。1资料与方法1.5 统计学方法 运用统计分析软件将两组患者的机械性静脉炎、静脉血栓、感染及导管颈静脉异位进行卡方精确概

6、率计算（现表）。2结果两组发生并发症情况比较组别 n 静脉炎（%） 血栓（%）导管异位（%）感染（%） 对照组 58 6 (10.34) 3(5.17) 5(8.62) 19(32.75)观察组 78 2(2.56) 0 0 15(19.23)X2 3.637 4.125 6.981 3.247P 0.056 0.042 0.008 0.073 讨论3.1 对照组片面性3.1.1 静脉炎PICC最常见的并发症之一 发生率为 2.6一9.7 5，而置管早期出现的静脉炎通常为机械性静脉炎，多发生在置管5d内6。穿刺部位和静脉选择与机械性静脉炎的发生有关7，对照组PICC盲穿是在肉眼直视或触摸下评估

7、血管并穿刺，通常会选择头静脉或肘正中静脉。头静脉表浅，在肘窝外侧可见其管径粗直，易于盲穿及固定，但管腔由下而上逐渐变细，分支多，静脉瓣相对较多，增加了送管的难度，在送管过程中易损伤血管内膜，易发生机械性静脉炎。肘正中静脉管腔虽粗、血管走行直，但个体差异较大，静脉瓣多，也不利于置管8，9 。另外，PICC盲穿置入的穿刺部位通常在肘正中或肘正中以下，置管手臂活动时，导管会随着手臂的屈伸与血管摩擦，产生机械性刺激，损伤血管内膜，从而增加发生机械性静脉炎的几率10。3.1 对照组片面性3.1.2 通过肉眼观察评估血管，仅了解血管粗、直、弹性好或可触摸,不能了解管壁到体表的距离,此方法定位不够精确 ，需

8、在肘窝或肘下进行盲穿，有时需反复穿刺，常规选择16G的穿刺针，进针后针眼大，局部组织易受损伤, 穿刺点渗血 、感染、静脉炎时有发生11， 同时加重病人痛苦；无法了解静脉瓣状况 、血流状况、血管内径、血管壁厚度,凭借经验选择导管，未能根据血管大小来选择合适的导管，选择导管大时将影响血流造成血流缓慢而增加发生血栓的几率；同时也无法及早避免导管颈静脉异位的发生。3.1 对照组片面性3.1.3 仅仅追求置管成功率. 未关注到操作过程中患者的心理状态及操作细节, 操作过程中患者过度紧张使交感神经活动增强，肾上腺髓质分泌增多，血管变窄阻力增加12，送管困难导致血管内膜损伤,易发生静脉炎的风险。3.1 对照

9、组片面性3.1.4 未评估职业日常活动状态及日常习惯，依靠手臂、肩关节活动作为职业的患者穿刺置管,由于手臂部的剧烈活动, 导管会随着手臂的运动与血管摩擦 ，产生机械性刺激，损伤血管内膜，增加发生机械性静脉炎的几率10, 甚至导管脱出。另外,在习惯侧卧的上肢置管,由于长时间的侧卧,压迫血管造成血流缓慢,增加血栓的风险。3.2 观察组拓展性3.2.1 PICC置管穿刺部位应尽可能选取贵要静脉13。贵要静脉位置较深，解剖结构直，管径粗，且管腔由下至上逐渐变粗 ,静脉瓣少，在置管体位下是导管顶端到位最直，最短的途径，发生静脉炎的几率相对较低14。借助超声机后，护士可轻松地选择上臂贵要静脉穿刺，与肘窝附

10、近的静脉相比，这个位置置管的优越性在于避开了中间分支静脉与贵要静脉的连接点，血管大，同时置入导管的长度更短 ，而且越接近心脏的位置血流量越大 ，不容易造成血管壁的损伤15，减少了静脉炎、血栓的发生。同时，穿刺部位在肘关节以上，导管不受肘关节曲伸的影响。 3.2 观察组拓展性3.2.2 超声引导在置管中可直观地显示血管的解剖结构，根据血流及音频信号 快速探查到给予靶血管的位置，并观察到血流状况，静脉瓣情况，血管内径，血管壁厚度、管壁到体表的距离，增加了血管定位的精确性，具有实时引导、全程可见，穿刺成功率高，还能够根据血管的内径来选择合适的导管进行置管等优 势，置管随后经B超定位导管尖端位置，及早

11、避免导管异位的发生16 。超声引导下的穿刺通常采用改良塞丁格技术，而此技术常使用的21G穿刺针17，穿刺针眼小，损伤小。超声引导下置管是减少穿刺点渗血、机械性静脉炎、血栓、的发生率，同时在送管至合适的长度后即可用超声机通过及时了解发现导管颈静脉异位并给予纠正，杜绝导管颈静脉异位的发生。 3.2 观察组拓展性3.2.3 患者穿刺部位的剧烈运动与静脉炎的发生率存在相关性18。观察组评估患者的职业日常活动状态可避免了在剧烈运动的手臂进行置管而选择别的深静脉置管方式，同时，评估患者的日常习惯可避免在习惯侧卧的肢体置管，从根源上杜绝了因患者的职业日常活动状态或日常习惯致静脉炎、血栓的发生。3.2 观察组

12、拓展性3.2.4 评估置管过程中患者的紧张状态情况及送管的顺利程度,并做好心理护理消除患者焦虑、 紧张的心理, 使其放心接受置管,避免因患者紧张而使血管收缩变细; 告知操作过程中的配合,头偏向一侧,让患者轻松配合PICC 置管更能顺利置入19。同时,可了解导管对血管的损伤情况,为进一步做好预前干预护理做好准备。3.2 观察组拓展性 3.2.5 置管后评估是对病人方面易发并发症的风险因素及整个置管全过程的评估进行全面综合的评判,决定是否立即采取的预干预措施。预前护理干预可减少静脉炎,血栓,感染的发生。3.3小结 两组患者比较血栓、导管异位P0.05，有显著的意义，而静脉炎、感染发生率比较无明显差

13、异性可能与样本的采集量小有关 此项研究还需进一步扩大样本量。参考文献1郭丽娟,王丽,任少林,等. 预防 P I CC置管并发症的护理方法 J .实用护理杂志, 2003, 19 (7) : 56.2 宋林萍,刘志英,郝秋莲.三向瓣膜式中心静脉导管在癌症病人化疗中的应用J.解放军护理杂志,2003,20(1):50.3 王建荣，输液治疗护理实践指南与实施细则M，北京,人民军医出版社,2011,21-244 乔爱珍，苏讯.外周中心静脉导管技术与管理M,北京,人民军医出版社,2010:1-3.5 郑春辉 ，王风 ，陈强谱经外周穿刺置人中心静脉导管的并发症及防治 J 中华护理杂志 ， 2 0 0 4，

14、 3 9 ( 9 ) ： 7 0 0 7 0 2 6 杜华 湿热敷预 防P 1 CC 致机械性静脉炎的效果观察 J 中国实用护理杂志 ， 2 o o 5 ， 2 l ( 1 2) ： 8 7 陈萍 B 超引导下经外周中心静脉导管置管的护理 J ，现代实用医学 ， 2 0 0 8 ，2 0 ( 7 ) ： 5 7 5 8 I n e z N， J a me s P Hnl e e f f ic a c y o f u p p e r a r m p l a c e m e n t o f p e r i p h e r a l l y i n s e r t e d c e n t r a l

15、c a t h e t e r s u s i n g b e d s i de u l t r a s o u n d a n d mi c mi n t r o d u c e r t e c h n i q u e J J I n f u s N u r s ， 2 0 0 8 3 1 ( 3) ： 1 6 5 - 1 7 6 参考文献9 吴 红娟 ， 陈雪峰 ， 张美英 ， 等 肿瘤 患者P I C C 置管 主要并 发症及其相关 因 素分析 J 中华护理杂志， 2 0 0 8， 4 3 ( 2 ) ： 1 3 4 1 3 5 10 Ar m t e t t M， R o y e r

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17、： 3 2 4 - 3 2 5 14 周超群， 王瑞萍， 黄梅， 等 PI c c置管致机械性静脉炎的相关因素及防治进展 J 当代护士 ： 学术版 ， 2 0 0 9( 1 2 ) ： 5 7 15 L a r u e GDEf f ic a c y o f u l t r a s o n o g r a p h y i n p e r i p h e r a l v e n o u s c a n n u l a t i o n J J I n t r a v e n Nu t s ， 2 0 0 0， 2 3 ( 1 ) ： 2 9 3 4 16 胡君娥 ， 龚兰 ， 唐运香 ， 等 彩色多普勒 显像技术引导下行 P I C C 置管 3 0例J 护理学杂志 ， 2 0 0 7 ， 2 2 ( 5 ) ： 3 9 4 0 17 D e b r a J ， Mc P h e r so n D J P e r i p h e r a l l y i n s e r t e d c e n t r a l c a t h e t h e r s ： Wh a t y o u s h o u l d k n o w J Nu t