糖尿病肾病的诊断治疗进展2011课件

1、糖尿病肾病的诊治西安交通大学第二医院肾病科张星映Diagnosis and Treatment of Diabetic Nephropathy内 容1 234危害性及流行的趋势病理及分期临床表现诊断与鉴别诊断45治疗及注意事项糖尿病的主要危害DM的主要微血管病变1型和2型DM最常见的合并症之一终末期肾衰（ESRD）的重要原因DM病人尤其是年轻的1型DM病人死亡 的主要原因全球糖尿病发病人数趋势图糖尿病发病趋势糖尿病发病人数趋势图糖尿病的发病率正常肾小球结节性的糖尿病肾小球硬化症，系膜基质重度增生（Masson400） 糖尿病肾小球硬化症肾小球毛细血管动脉瘤样扩张 （）（Masson400） 糖

2、尿病肾小球硬化症，IgG沿毛细血管 壁线样沉积（荧光400 ） Mogensen分期期：肾小球高滤过和肾脏肥大期。 GFR约150ml/min。无明显组织病 理学损害。期：正常白蛋白尿期。 尿蛋白排泄率（UAE）20 g/min 或 30mg/24h; GFR增高或正常约130150ml/min 肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜 基质增加。临床病理表现与分期临床病理表现与分期期：ESRD期（尿毒症期） GFR呈进行性下降，晚期10ml/min 大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、荒废。糖尿病的诊断患者的主诉：三多一少消瘦（排除甲亢、肿瘤、长期的腹泻、个别的系统性硬化症病早期表现为消瘦、肾脏的小动脉

3、玻璃样变，和SCL -70阳性 ）患者的主诉：三多一少肥胖型的患者并未出现明显的无症状 一多（活动量减少，饮食量大的患者注意排除甲亢）微量蛋白尿最新认识相关研究1.新的免疫检测法Comper WD 的报道:微量蛋白尿传统的免疫检测法可能低估了尿白蛋白的浓度。目前所用的检测方法：（放射免疫法）和高效液相色谱法的总和等于免疫反应性和免疫无反应性蛋白尿的总和。 Kidney Int 2004 May;65(5):1850-1855从微量蛋白尿预测DN相关研究Comper WD对T2DM 634个尿样进行检测结论：T1DM病人进展到微量蛋白尿的时间病史均数为为3.9年T2DM进展到微量蛋白尿的时间为1

4、.23.5年,均数为2.4年,其可信度为95% Kidney Int 2004 May;65(5):1850-1855尿液的采集及检测的方法过夜晨尿标本精确；至少应在6个月内连续查3次尿，其中2次UAE 20-200g/min方可诊断；放免法较为敏感(传统的认识)； 高效液相色谱法(如果不做怎么办 ？)标本4条件下保存！鉴别诊断UEA持续大于200g /min或常规尿蛋白定量0.5g/ 24h,即诊断为临床糖尿病肾病, 应注意鉴别糖尿病的合并下列情况,尤其对DM病史6年者。糖尿病伴发的泌尿系感染(如肾盂肾炎)患者同时伴有尿急、尿频、腰痛。尿菌检查阳性抗感染后尿蛋白减少或定性检查为阴性。糖尿病人

5、合并呼吸道、消化道感染、可使尿蛋白排出增多鉴别诊断严重的血尿注意排除肾乳头坏死、肾肿瘤。如有明显的血尿、蛋白尿、高血压且病程5-10年应注意免疫复合物介导的肾炎，应做眼底检查，必要时做肾穿刺活检。疑及肾小球肾炎有肾穿刺指征。运动后2-MG升高对DN预测2-微球蛋白（2-MG）的改变糖尿病人的尿蛋白阴性,在运动后的30min和60min尿中2-MG明显增加其后可能在5年后发生DN如何保护T2DM肾脏的贮备力Guizar, J M肾功能的贮备力Functional renal reserve (FRR) FRR是诊断潜在的DN一个重要的工具。FRR：肾容量（防感染空饮食） 微量尿蛋白（胰岛素） G

6、FR（过劳肾损伤） 高脂血症（调整）胰岛素抵抗(节食运动) 高滤过（低盐 低蛋白 低蛋白饮食可能是饮食治疗保护FRR的手段之一 肾活检适应征临床考虑DN而无视网膜病变,病程10年者,因DN几乎合并视网膜病变,可进行肾穿以除外其它病变。肾盂静脉造影和血管造影易引起肾衰，尤其是年龄50岁，病程10年，原有糖尿病合并症者应特别慎重，肾衰一般发生在检查操作后48-72h.肾盂静脉造影和血管造影处理 注意肾功能 用非离子型造影剂 用前做过敏试验 水化治疗35日，多饮水，必要时输液 保护肾小管 发生肾衰竭及时治疗糖尿病肾病的诊断1型糖尿病=型糖尿病2型糖尿病=型糖尿病糖尿病病因学分类（WHO。1999）

7、1. 1型糖尿病：A自身免疫性 B特发性 2. 2型糖尿病 3. 其他特异性 4. 妊娠糖尿病糖尿病病因学分类(WHO,1999)糖尿病的诊断标准(WHO,1999) 静脉血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl) 空腹血糖 随机血糖 OGTT2h血糖糖尿病 126(7.0) 11.1(200) 11.1(200) 血糖稳定损害 空腹血糖受损 6.1(110)7.0(126)糖耐量减退 7.8(140)11.1(200)正常 6.1(110) 7.8(140)早期诊断DNUAE 20-200g/min (30-300mg/24hr)即微量蛋白尿期，临床诊断为早期DN。 出现微量白蛋白尿时，平均病程

8、已超过五年。（放射免疫即免疫反应性）和高效液相色谱法的总和等于免疫反应性和免疫无反应性蛋白尿的总和。糖尿病肾病的诊断糖尿病病史（810年）2040%患者可发生肾脏早期损害指标（尿微量白蛋白，IgG）视网膜病变 (糖尿病眼底视网膜背景性改变)DM病人如能排除其他原因引起的肾脏损害，出现持续性或间歇性蛋白尿，要注意排除肾性糖尿，肾功能不全即要考虑DN的诊断。若伴有DM特异性视网膜病变，DN诊断确定肾脏病理表现DN的治疗饮食控制运动疗法药物治疗 DN的饮食治疗 早期限制蛋白质摄入量。 适量的蛋白（0.8g/kg/日）减慢GFR 下降速度。 低白蛋白血症和浮肿患者，除限制钠盐外， 以每日0.6 g/k

9、g 优质蛋白为主；适量增加碳水化合物的摄入量，保证足够热 卡，以避免蛋白质和脂肪分解增加；服用-酮酸或羟酸，通过转氨酶作用生成各种 必需氨基酸，减少氮质代谢产物。饮食处方主食，主食量（两）=标准体重/10+1.0； 这是按轻体力劳动强度制定的一个基础量。 标准体重Kg=身高-100，劳动强度应分为轻、中、重三个等级挡次。增加一个等级劳动强度主食加1.5两。劳动强度按照轻、中、重划分. 实际体重，如比标准体重每增加5kg 则减主食1两，减少5公斤加主食1两. 主食量特别大者可采取阶梯性下调不可一步位。饮食控制举例举例：某男，身高172cm，体重82Kg 标准体重应为17210072Kg 82-7

10、2=10Kg 105= 2(两)主食量标准体重12 10该患者的主食量=72/10+1-2=6.2(市两)因患者超过正常体重10Kg,故需要-2控制血糖DN早期和进入ESRD前的治疗尤为重要。严格控制血糖在非临床DN期具有预防肾脏病变进展的作用。对已有临床DN的患者，保持正常的血糖水平似不能阻滞或逆转肾病的进展，因此应充分认识早期防治的重要性。药物治疗 口服降糖药双胍类降糖药 肾功能正常时，推荐使用；轻度肾功能不全时，应严格禁止使用，该类药可引起乳酸性酸中毒。磺脲类降糖药 禁用长效类，其可引起严重持续性低血糖； GFR30ml/min, 禁用磺脲类；磺脲类降糖药糖适平(Gliquidone,G

11、lurenorm)首选第二代磺脲类降糖药吸收快而完全，该药主要在肝脏代谢，形成羟基化和甲基化代谢产物 美吡达(Glipizid)代谢产物部分由肾脏排出，其代谢产物活性弱，故不易引低血糖反应。(瑞怡宁，灭糖尿)糖酐酶抑制剂减轻餐后高血糖；不引起肌酐升高，DN肾功能正常和轻度肾功能不全时可应用阿卡波糖(acarbose);明显肾功能减退常伴有胃肠道症状，可加重不良反应。胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类吡格列酮是噻唑烷二酮类抗糖尿病药物，属胰岛素增敏剂，糖尿病患者慎用，膀胱癌的患者禁用。 可从小剂量开始15mg 每日一次可与胰岛素、磺脲类、或者双胍类合用，肾损害的患者:单用本品不需调整剂量，故对此类患者本

12、品不宜于二甲双胍合用。18岁以下的人群患者、儿童勿服。本品不宜用于T1DM或DM酮症酸中毒患者，水肿、严重心衰患者患者慎用。胰岛素的应用胰岛素强化疗法：可明显降低微血管病变的发病率，临床疗效优于常规的胰岛素疗法； 应密切监测血糖水平以调整胰岛素用量。单纯饮食和口服降糖药控制不佳并已有肾功能不全患者，尽早使用胰岛素血糖波动大、不稳定的型DM患者，应使用胰岛素泵或胰岛素注射，进行胰岛素强化治疗。胰岛素的应用肾衰时，肾小管对胰岛素的降解明显减少，血浆胰岛素半衰期延长，胰岛素应用剂量应相应减少。原则：首选短效；其次为中效；个体化治疗禁止使用长效 。胰岛素的用量用那种胰岛素胰岛素的强化治疗目标血糖控制目

13、标：空腹：6mmol/L 三餐后2h：8mmol/L 凌晨3时：4.46.1mmol/L 不发生低血糖 HgbA1c 4.48.0 % 血脂正常 血压130/80mmHgBMI 女24 男25DCCT强化治疗的方案1983年1989年美国的糖尿病控制与并发症试验（Diabetes control and complications trial，DCCT）强化治疗者采用外源性胰岛素输注泵或每日三次以上的胰岛素注射，并以多次的血糖监测为指导。结论：强化治疗能有效地延缓1DDM患者视网膜病变，肾病和神经病变的发生和发展。2型糖尿病的微血管病理改变和1型糖尿病微血管的病理改变基本相同。从1993年20

14、11.9年我们对大约420多例2型糖尿病肾病进行了胰岛素强化治疗。我们对年龄在4065的2型糖尿病患者进行胰岛素的强化治疗与未行强化治疗的患者进行比较明显的延缓了患者视网膜病变，肾病和神经病变。Insuling强化治疗的方案Kg-1d-1d-1剂量不变剩余胰岛素量的全部1/10剩余胰岛素量的1/2第一时间段 35日第二时间段 35日 第三时间段 35日每日三次每日三次每日三次所需胰岛素的1/2由患者叫护士或者自行注射 改进的强化治疗方法血糖监测及胰岛素用量每 35日为一个时间段测血糖：每时间段第一日测空腹、三餐后2h 凌晨3时。根据血糖水平调整胰岛素用量。胰岛素用量的调整方法:第一段，每日给患

15、者所需胰岛素量的1/2 第二段，每日再给所剩余需胰岛用量的1/2。第三段每日给所需胰岛素量的90-100%。改进的强化治疗方法每日所需胰岛素量的计算方法是：用进口的胰岛素用量一般为国产胰岛素的2/3亦可按下列公式计算：胰岛素 IU=（患者血糖值mmol / L6/8）0.036体重(kg) 式中6/8为空腹-6 /三餐后2h-8血糖值 0.036为葡萄糖mmol质量1800.6(全身体液所占比值)3(3g葡萄糖需1U进口胰岛素)所得的一个常数举例说明某男性，46岁，体重70Kg，2型糖尿病患者分别测得早餐后2h血糖中餐后2h血糖晚餐后2h血糖分别为20mmol/L ,26mmol/L 18mm

16、ol/L分别计算出第一 时间段三胰岛素量=（20-8）0.036 70 2 = 早餐前：15.12 IU (15) 中餐前 22.68 IU (22) 晚餐前 12.6 IU (12) 这例患者治疗方案 12 IU15 IU22 IU早餐前中餐前晚餐前按3g尿糖给1u胰岛素(进口),但对肾糖阈增高减低者无参考价值(有肾小球硬化者)根据每餐前尿糖定性“+”多少估计胰岛素用量,每个“+”尿糖约需要进口胰岛素3个单位。例如：三餐前尿糖为 + + + 则所需诺和灵用量,早餐前12 IU，午餐前9 IU 晚餐前6 IU胰岛素治疗的副作用和并发症全身反应：低血糖反应 过敏反应：极少见，由IgE引起 用那种

17、胰岛素1920193019401950196019701980199020001973 单组分胰岛素1987 人胰岛素1996 胰岛素类似物1938 NPH insulin1953 长效胰岛素胰岛素的发展史1923 动物胰岛素B链A链SSSSSSSSSSSA-chainB-chain112130B29PROB28LYS强化治疗选用胰岛素建议 动物胰岛素（普通胰岛素）与人胰岛素相比分子结构差异较大，生物学效应较差用量较大。偶然有过敏，个别患者不能用。生物合成人胰岛素，未发现过敏与人胰岛素分子结构相同，效能相同，但在体内的达峰效应延迟，注射后半小时进食，半小时起效 23小时达峰赖脯胰岛素与人胰岛素

18、分子结构类似，进食前注射未发现过敏，15分钟内起效，1小时达峰，解决了高峰延迟的问题Owens et al, 19902400040008001200hr020404.06.08.0Insulin (mU/l)Glucose (mmol/l) 生理性的胰岛素分泌模式及与血糖的关系进餐正常2型糖尿病患者胰岛素分泌第一时相消失2型糖尿病血浆胰岛素正常人与T2DM患者胰岛素分泌曲线正常人胰岛素分泌第一时相胰岛素的选择2型糖尿病胰岛素分泌的第一时相的消失因而导致餐后的高血糖赖脯胰岛素能迅速的吸收并达峰，纠正第一时相的低胰岛素血症，有效平稳的降低餐后的高血糖。优泌乐50含50%的赖脯胰岛素+50%精蛋白

19、锌赖脯胰岛素，不仅具有较好地控制餐后由于餐后第一时相的低胰岛素血症，降低餐后高血糖，同时能够纠正T2DM基础的高血糖。3002001000789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mU/L)血糖(mg/dL)时 间健康人胰岛素和血糖曲线 4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) Ideal Basal/Bolus Insulin Pattern8:0012:008:00Time2型糖尿病患者全天血糖变化 时间(h)4003002001

20、00066101418222血浆葡萄糖(mg/dL) 2型糖尿病患者 正常进餐进餐进餐201510 5 0血浆葡萄糖(mmol/L)Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.抗高血压治疗高血压，可加重尿蛋白的排出，加速糖尿病肾病的进展和肾功能的恶化，早期抗高血压的治疗可以减少尿蛋白的排出。一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg。（2010高血压指南） 抗高血压的联合用药： ACEIARBCCB-RI 1-RI 利尿剂硝酸酯类血管紧张素转化

21、酶抑制剂DN最主要的治疗药物该类药对DN高血压及肾脏病变治疗具有特殊保护作用阻止血浆及肾组织内Ang-生成，改 善肾血流动力学。抑制Ang-及局部多种细胞因子。抑制肾小球系膜细胞、纤维母细胞和巨噬细胞活性和过度增生，减轻肾间质纤维化。血管紧张素转化酶抑制剂抑制GBM增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，减低膜通透性，减少UAE；对血压正常，已有持续性微量蛋白尿者亦可改善肾功能，减少UAE。增加骨骼肌对胰岛素敏感性，易于控制血糖。首选（ACEI）在降压的 同时还能扩张肾小球出球动脉，从而降低肾小球内的压力,改善GFR和UAE 常用卡托普利(captopril) 12.525mg tid po 或赖诺普利(lisinopril)、盐酸贝那普利(benazepril HCl)、福辛普利钠（fosinopril Na) 10mg qd po ;肾功能不全患者，多选后两种双通道排泄药物。老年患者或疑有单侧肾功能狭窄患者，用药后一周或十天内应复查肾功能以调整用药，当Cr350mol/L,应慎用；DN低肾素、低醛固酮血症时，ACEI的应用可加重高血钾；ACEI勿和大剂量利尿剂、NSAIDs合用，易出现低血容量症状，加重肾功能损害。Ang-受体拮抗剂（ARB