糖尿病(三峡大学)课件

1、糖 尿 病宜昌市中医院内分泌科主治医师 徐峰定 义遗传环境胰岛素分泌缺陷生物作用障碍糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱临床综合征临床特点持续血糖升高急性代谢紊乱慢性并发症概概患 病 情 况糖尿病患者 全球： 2.33亿 我国：9千7百万我国的糖尿病患病率正在逐年升高 1 型 糖 尿 病一、免疫介导糖尿病 与 HLA 关联性较强 90%患者初发时体内存在一种或多种自身抗体 ICA，IAA，GAD65，IA-2，IA-2 易伴发自身免疫病 Graves病，桥本甲状腺炎，Addison病，白癜风病因与发病机制 1 型 糖 尿 病免疫介导糖尿病的发病过程 第 1 期：遗传学易感性 易感激因 IDDM

2、1（6p21），IDDM2（11p15） HLA-Dw 3、-Dw 4（+）， HLA-Dw 2（）DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（） 第 2 期：启动自身免疫反应 病毒（柯萨奇B4，腮腺炎，风疹，巨细胞，脑炎心肌炎） 牛奶（牛白蛋白，酪蛋白） 第 3 期：免疫学异常 ICA，IAA，GAD65 第 4 期：进行性胰岛 B 细胞功能衰退 胰岛素第 1 相分泌 第 5 期：临床糖尿病 胰岛B细胞10% 第 6 期：胰岛B 细胞功能衰竭 胰岛B细胞完全破坏病因与发病机制 1 型 糖 尿 病特发性 1 型糖尿病 与HLA无关联 无明确的病因学依据 无自身免疫证据 病因与发病机制病 2

3、型 糖 尿 病一、遗传因素二、环境因素节约基因生活方式（饮食结构改变、体力活动减少等）应激、感染、多次妊娠病因与发病机制三、胰岛素抵抗胰岛素的生物学效应肥胖 单位面积的胰岛素受体数目减少 亲和力降低 并 发 症 组 织大、中动脉粥样硬化视网膜、肾、肌肉、神经、皮肤等组织微血管病变PAS阳性物质 沉积于血管内皮下 毛细血管基底膜增厚肾小球硬化神经纤维病变 末梢神经纤维轴突变性，节段性或弥漫性脱髓鞘改变 可累及神经根、椎旁交感神经节、颅神经 脊髓与脑实质病变少见 脂肪肝病理临床表 代 谢 紊 乱 症 候 群典型症状： “三 多 一 少”多尿多饮多食体重减轻 1 型“三多一少”症状通常较明显 2 型

4、约有1/31/2“三多一少”症状不典型 急 性 并 发 症 酮症酸中毒 高渗性非酮症昏迷临床表 慢 性并发症 大中血管病变动脉粥样硬化 主要累及主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉 冠心病 中风（脑栓塞或脑出血） 肾动脉硬化（高血压） 肢体动脉硬化 （下肢较常见，感觉异常、间歇性跛行、坏疽）其中，冠心病、中风为 2 型 DM 的主要死亡原因临床表 慢 性并发症 微血管病变微血管 介于微动脉与微静脉之间、直径100m的毛细血管 典型改变：微血管基底膜增厚，微血管瘤形成 影响微血管病变发生和发展的因素 山梨纯旁路代谢增强 GH 血液流变学改变 凝血机制失调 血小板功能异常 红细胞 2,

5、3-DPG 糖化血红蛋白临床表 慢 性并发症 微血管病变一、糖尿病肾病 1 型：主要死亡原因 2 型：仅次于冠心病和脑血管意外基础病理改变为肾小球硬化 3 种主要病理类型： 结节性肾小球硬化 特异性较高 弥漫性肾小球硬化 最常见，对肾功能影响大 渗出性病变 特异性低多见于10年以上病程的患者临床表 慢 性并发症 微血管病变糖尿病肾病的临床分期：期：肾小球率过滤增高，肾脏增大，无组织学改变；期：病程25年，肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，UAE20g/ min或 30mg/24h；期：又称早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期，病程510年，肾小球硬 化，UAE20200g/ min或30300mg/2

6、4h（24h尿蛋白150300 mg），20%可出现高血压和/或视网膜病变；期：又称临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期，病程1025年，持续UAE 200g/min或300mg/ 24h（24h尿蛋白500mg），GFR逐渐下 降，60 70%伴有高血压和/ 或视网膜病变；期：又称终末期糖尿病肾病，病程1530年，大量蛋白尿，GFR持续 下降（1/3 正常值），逐渐发生氮质血症至尿毒症。临床表 慢 性并发症 微血管病变三、糖尿病心肌病心脏微血管病变，心肌代谢紊乱心肌广泛灶性坏死心力衰竭、心律失常、心脏猝死临床表 慢 性并发症 神经病变一、周围神经病变特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端

7、发展，进展缓慢。早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等， 夜间和寒冷季节加重） 可伴痛觉过敏，腱反射亢进后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射 减弱或消失，肌力及肌张力减弱， 严重者可发生肌萎缩或瘫痪临床表 慢 性并发症 眼部病变除视网膜病变外，尚可引起： 白内障 青光眼 屈光改变（近视或远视） 虹膜睫状体病变临床表 慢 性并发症 皮肤及其他病变临床表皮 肤 毛细血管扩张，皮下出血和瘀斑骨关节 骨质疏松 营养不良性关节炎（Charcot 关节）实验室检查 尿 糖 测 定尿糖定性测定可间接反映血糖水平，当血糖10mmol/L时可出现尿糖阳性。 假阳性：肾糖阈降低（妊娠，药物、肾性糖

8、尿） 假阴性：肾糖阈升高（糖尿病肾病）四段尿糖测定 1. 7 am 11 am 2. 11 am 4 pm 3. 4 pm 9 pm 4. 9 pm 7 am24小时尿糖测定定量测定 血 糖 测 定既是诊断糖尿病的主要依据，又是判断病情控制的主要指标。 测定方法：葡萄糖氧化酶法 标 本：静脉血浆或血清，外周毛细血管全血通常，血浆和血清测定值较全血测定值高1015%左右。正常空腹血糖：3.9 6.1 mmol/L实验室检查 葡 萄 糖 耐 量 试 验口服葡萄糖耐量试验（OGTT）准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物200 g 禁食10小时以上葡萄糖：成人 75 g ，儿童 1. 75 g /

9、 Kg方 法： 将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分钟内饮完， 分别于服糖前和服糖后 2 小时取静脉血测定血糖水平 实验室检查静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT） 适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合症者 方 法： 按0.5g/Kg 剂量静脉注射50%葡萄糖液，23分钟 内注完，注糖时及注糖后每 5 分钟取静脉血测血糖， 共60次。 血浆胰岛素和 C肽测定血浆胰岛素测定血浆 C 肽测定测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平 间接反映胰岛 B 细胞功能 （ B 细胞分泌的胰岛素先经门静脉，大部分被肝脏灭活） 受外源性胰岛素的影响 可准确反映 胰岛 B 细胞的功能 不受外源性胰岛素的影

10、响实验室检查 其 他 检 查血 脂：甘油三酯，总胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇肾功能：合并高血压、糖尿病肾病时可有尿素氮，肌酐尿蛋白：合并糖尿病肾病时尿中蛋白及白蛋白其 他：酮症酸中毒时可有血酮，尿酮阳性，电解质及酸碱 平衡失调 高渗性昏迷时血浆渗透压升高实验室检查诊断与鉴别诊断 诊 断 标 准 WHO，1999 FBG 餐后 2 小时BG 糖尿病 7.0 11.1糖耐量减低（IGT） 7.0 7. 8 11.1空腹血糖过高（IFG） 6.16 . 9 7. 8 血糖单位为：mmol/L鉴 别 诊 断 尿糖假阳性药物所致糖耐量损害继发性糖尿病肾糖阈降低甲亢，胃空肠吻合术后弥漫性肝病应激果糖，乳糖，

11、半乳糖大剂量Vit C，水杨酸盐，青霉素，丙黄舒噻嗪类利尿剂，速尿，糖皮质激素，口服避孕药，阿斯匹林，吲哚美辛，三环类抗抑郁药肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤诊断与鉴别诊断目 标 与 原 则 治疗目标治疗原则 纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状； 防止或延缓并发症的发生与发展； 维持良好的健康状态和劳动能力； 保障儿童的正常生长发育； 延长寿命，降低死亡率。早期、终身、综合、个体化治治目 标 与 原 则 糖代谢控制目标 理 想 尚 可 差FBS（mmol/L） 4.46.1 7.0 10.02oBS（mmol/L） 4.47.8 10.0 10.0HbA1C（%） 6.5 6.58.0 8

12、.0一 般 治 疗一般治疗糖尿病教育 帮助患者及家属掌握糖尿病及其控 制的基本知识在医务人员的指导下坚持合理的治疗生活应有规律养成良好的生活习惯 戒烟，戒酒，不吃零食， 注意个人卫生预防各种感染治治一 般 治 疗定期监测平时坚持监测尿糖情况每月至少进行 1 次 FBS和 2oBS测定，测量血压每 23月测定 1 次 HbA1C每年进行 12次血脂、心、肾、神经和眼底检查饮 食 治 疗重要的基础治疗，必须长期坚持进行。控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量 理想体重 （kg）= 身高（cm） 105控制目标：体重维持在理想体重的5%左右热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予：

13、休 息 轻体力 中度体力 重体力热卡（千卡） 2530 3035 3540 45 儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减。治饮 食 治 疗食物成分构成 碳水化合物5060%，蛋白质1520%，脂肪2530%每日热量分配 根据患者的饮食习惯 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 四餐 1/7、2/7、2/7、2/7 其中，蛋白质可按 0.81.2g/Kg给予，儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可增至1.52.0g/Kg，糖尿病肾病为 0.8g/Kg，血尿素氮升高者为 0.6g/Kg。治治饮 食 治 疗食物种类选择提倡多食用富含

14、纤维的食品（绿叶蔬菜、豆类、根块类、粗谷物和含糖低的水果）；忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕点、冷饮、含糖饮料）；少吃脂肪含量高的食品（油炸类食品、瓜子、花生、核桃）；血糖控制较好时，可于餐后 2 小时适当选食含糖量低的水果；低盐饮食，多饮开水。运 动 治 疗运动方式运动锻炼的意义注意事项有利于减肥；增加胰岛素敏感性；改善脂代谢。 以运动强度不太剧烈、持续时间相对较长的有氧运动为宜 根据患者的爱好和条件进行自由选择循序渐进，持之以恒；餐后运动较好；预防低血糖发生，注意自我保护；有严重高血压、冠心病、糖尿病并发症、消瘦及伴消耗性疾病者，不宜进行运动。治口 服 降 糖 药 治 疗磺脲类作用

15、机理 刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素 改善胰岛素敏感性药物种类第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康），格列 吡嗪（美吡达），格列喹酮（糖适平）磺脲类失效 原发性失效：开始治疗的 1 个月内效果不佳者 继发性失效：治疗后 13 年无效者副作用低血糖，胃肠道反应，肝损害，胆汁淤积性黄疸，白细胞减少，再障，溶血性贫血，血小板减少，皮肤瘙痒，皮疹治口 服 降 糖 药 治 疗双胍类作用机理 促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖及糖的无氧酵解 改善胰岛素敏感性 延缓胃肠到对葡萄糖的吸收 药物种类苯乙双胍，二甲双胍副作用该类药物对正常人无降糖作用，与磺脲类及胰岛素合用可

16、增强降糖的效果。 胃肠道反应（异味感、恶心、呕吐、厌食、腹泻）较常见 偶有过敏反应（皮肤红斑、荨麻疹） 有肝肾功能不全、休克及心衰者可诱发乳酸性酸中毒治口 服 降 糖 药 治 疗葡萄糖苷酶抑制剂作用机理药物种类副作用竞争性抑制肠道内葡萄糖苷酶的活性，延缓葡萄糖的吸收。该类药物可与磺脲类、双瓜类及胰岛素合用。阿卡波糖，曲格列波糖 腹胀及肛门排气增多 偶有腹泻，腹痛治口 服 降 糖 药 治 疗胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮作用机理药物种类副作用增强靶组织对胰岛素的敏感性罗格列酮，匹格列酮，曲格列酮肝损害治胰 岛 素 治 疗适 应 症1 型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性

17、心机梗塞、脑血血管意外外科围手术期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者继发性糖尿病营养不良相关性糖尿病治胰 岛 素 治 疗胰岛素种类与制剂 动物胰岛素，人胰岛素（基因重组） 作用时间（h） 剂型 给药途径 开 始 最 强 持 续 给药时间 速效 静脉 立即 0.5 2 餐前0.5h，每日 皮下 0.51 24 68 34次 中效 皮下 34 812 1824 同上,每日12次 长效 皮下 34 1420 2436 餐前1h，每日1次注射部位贮 存腹壁，上臂，大腿，臀部 48 oC，避免冷冻与剧烈摇动治胰 岛 素 治 疗 根据血糖水平调整胰岛素剂量 不同时间的需要量不同：早晨晚上中午 每

18、日注射 2 次的胰岛素分配：早晨2/3，晚上1/3 不同制剂的胰岛素可以联合使用使用原则治治胰 岛 素 治 疗 动物胰岛素具有抗原性，可刺激机体产生胰岛素抗体引起胰岛素抵抗。通常发生于用药后 1 个月左右。 处理： 增加胰岛素剂量 加用糖皮质激素 加用口服降糖药胰岛素抵抗胰 岛 素 治 疗副作用 低血糖 与剂量过大、运动过度、饮食失调有关 低血糖反应：心悸、面色苍白、恶心、呕吐、大汗、 颤抖、视物模糊、饥饿、软弱无力、四肢 发冷等。 严重者可出现行为异常、神志障碍，直至 昏迷，甚至可发生死亡。 症状的发生取决于血糖下降的速度和幅度。 处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注 50%GS