妊娠合并心脏病及课件

1、妊娠合并心脏病及心衰的抢救流程 包钢三医院妇产科 白俊香简介 妊娠合并心脏病(heart disease)是严重的产科严重的合并症，是中国孕产妇死亡的第3位原因，占非直接产科死因中的第一位。由于妊娠，子宫增大， 妊娠合并心脏病血容量增多，加重了心脏负担，分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏，产后循环血量的增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭。同时，由于长期慢性缺氧，致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。临床上以妊娠合并风湿性心脏病多见，尚有先天性、妊高征心脏病，围产期心肌病，贫血性心脏病等。 病因妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，但若

2、心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减退时，额外负担可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命。 孕妇心脏结构图妊娠合并心脏病患者从怀孕开始至分娩后数周内，母体可发生一系列复杂变化。从妊娠第10一12周开始心排出量升高，仰卧位时于妊娠第20一24周达最高峰，比未妊娠妇女休息时增长30一40%，产后两周恢复正常。 由于胎儿生长发育以及母体循环、呼吸系统工作量加重，均使氧消耗量不断增加，至分娩时达高峰(比未妊娠时增长20%)。妊娠期全身含水量逐渐增加，血浆渗透压降低；子宫逐渐增大，压迫下腔静脉，使下腔静脉压上升；加上重力的缘故，大多数孕妇的小腿及脚踝处发生水肿。妊娠晚期，子宫明显增大，致

3、横隔抬高，心脏呈横位，血管屈曲，右心室压力升高等，以上变化都加重了心脏的负担。 产后12天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。 妊娠合并心脏病检查由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。 心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。 妊娠合并心脏病患者既往无心脏病症状及体征，突然发生左心衰竭为主的症状，常有干咳、夜间明显，易被误认为上呼吸道感染或

4、支气管炎而延误诊疗时机。所以必须及时诊断、及早干预，治疗上减轻心脏负荷，利尿为主，强心药少量而不主张用饱和量，因为这种心衰主要原因是周围小动脉阻力增加，水、钠潴留及血液黏度增加，应及早控制心力衰竭的同时紧急剖宫产。 对已确定有心脏病的妇女，决定其是否可以妊娠要慎重考虑。一般认为心脏病变较轻，能胜任日常体力活动或轻便劳动者，在妊娠分娩时发生心力衰竭的机会较少，因而如无其他并发症及紫绀，年龄又在三十五岁以下，可在产科与心脏科医师指导下定期检查，允许妊娠。如心脏病变严重，轻便劳动就会引起心悸、气急，甚至症状更严重者均不宜妊娠。这类病人在妊娠、分娩。产褥期发生心力衰竭的发病率超过百分之四十六。此外，先

5、天性心脏畸形严重伴有紫绀、风湿性心脏病重度二类瓣狭窄，以及严重心律失常、活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎、严重高血压治疗效果不佳者；过去有心力衰竭及脑栓塞病史者，妊娠对母子的危险性均很大，故也不宜妊娠。 病理 妊娠期高血压疾病性心脏病是妊娠期特有的疾病，中国发病率为9.4%，多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，少部分患者发展为妊娠期高血压心脏病导致急性左心衰是孕产妇的主要死亡原因，所以诊治上一定要积极准确。 病理 妊娠期高血压疾病性心脏病是妊娠期特有的疾病，中国发病率为9.4%，多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，少部分患者发展为妊娠期高血压心脏病导致急性左心衰是孕产

6、妇的主要死亡原因，所以诊治上一定要积极准确。 妊娠期高血压疾病导致血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，心输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态，加上内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。 妊娠与分娩对妊娠合并心脏病的影响 产后12天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。由于上述原因，妊娠合并心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。 妊娠合并心脏病妊娠时血液总量增加约3040%，心率加

7、快，每分钟心搏出量增加，至妊娠3243周达最高峰，此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻，产后46周恢复正常。 此外，水、钠的潴留、氧耗量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。 临床症状 心力衰竭：心脏病患者若原来心功能已受损或勉强代偿，可因妊娠而进一步心功能代偿不全。在风心病孕妇，心功能不全表现为：肺弃血：多见于二尖瓣病变，患者气急、劳累后更甚，两肺基底部有细湿罗音。X线检查示间质水肿。急性肺水肿：多见于重度二尖瓣狭窄，由于高血容量使肺动脉压增高所致。患者突然气急，不能平卧

8、，咳嗽，咯泡沫样痰或血，两肺散在哮鸣音或湿罗音。右心衰竭：常见于年龄较大、心脏扩大较显著、有心房颤动者，平时即有劳动力减退，或曾有心务衰竭史。在先心病孕妇，动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等伴有肺动脉高压者，常导致右心衰竭；肺动脉瓣狭窄和法洛四联症，由于右心室压力负荷过重，也多表现为右心衰竭；主动脉瓣狭窄则可因左心室压力负荷过重而表来左心衰竭。 感染性心内膜炎：无论风心病或先心病均可因菌血症而并发感染性心内膜炎。如不及时控制可促发心力衰竭而致死。 缺氧及发绀：在发绀型先心病，平时即有缺氧及发绀，妊娠期外周阻力低，发绀加重。非发绀型、左至右分流的先心病孕妇，若因失血等原因而血压下降，可致暂时

9、性逆向分流，即右至左分流，从而引起发绀及缺氧。 栓塞：妊娠期间，血液处于高凝状态，加上心脏病伴有的静脉压增高及静脉血液郁滞，易于并发栓塞症。血栓可能来自盆腔，引起肺栓塞，使肺循环压力增高，从而激发肺水肿，或使左至右分流逆转为右至左分流。若为左右心腔交通的先心病，则血栓可能通过缺损而造成周围动脉栓塞。 诊断标准 心衰的早期表现为：轻微活动即有心慌、胸闷、气短，脉搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等； 妊娠合并心脏病咨询较严惩时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面紫绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿

10、音及肝脾肿大、压痛等； 最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面紫绀更重、心动过速或心房纤颤等。X线可显示心界扩大。心电图提示心律失常或心肌缺损等。 诊断多不困难，患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房纤颤等。 患者扩血管：心力衰竭时，多有外周血管收缩增强，致心脏后负荷增加，应用扩血管药可起“内放血”作用。选用硝酸异山梨酯510mg、巯甲丙辅氨酸12.5mg或哌唑嗪1mg，每日3次。 镇静：小剂量吗啡(5mg)稀释后静脉注射，不仅有镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管，减轻心脏前后负荷作用，且可抗心律失常，常用于急性左心

11、衰竭、肺水肿抢救。 减少回心静脉血量：用止血带加压四肢，每隔5分钟轮流松解一个肢体。半卧位且双足下垂可起相同作用。 抗心律失常：心律失常可由心力衰竭所致，亦可诱发或加重心力衰竭，严重者应及时纠正。快速房性异位节律，用电击复律安全有效，亦可选用奎尼丁、普鲁卡因酰胺等。快速室性异位节律多用利多卡因、盐酸美西律(慢心律)、苯妥英钠，后者尤适用于洋地黄中 治疗方法 妊娠期处理 对心功二级以下患者应加强产前检查，至少每2周1次。患者应有足够的休息，避免较重的体力劳动，进低盐饮食，注意预防呼吸道感染，有贫血者应积极治疗，于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。 孕妇对毛地黄类药物耐受性较差，用药时

12、（尤其在快速毛地黄化时）应注意毒性反应，如呕吐、脉搏缓慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，23天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛地黄化。 凡有以下情况者，应设法终止妊娠： 1心脏病较重，代偿功能在三级以上者； 2既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者； 3风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病； 4患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者； 5严重的先天性心脏病及心肌炎。 治疗护理 心

13、理安慰合并心脏病孕妇的心理问题，主要为紧张、担忧和焦虑，其中心功能、级的患者多从外院转入，因此，出现的心理问题既有因环境改变、语言不通所致的情绪不安和躁动，也有自身疾病在医疗过程中未能治愈所致的忧虑。护士要运用沟通技巧，向患者介绍治疗成功的病例等给予精神安慰，并向孕妇说明用药的目的，教会她们配合方法，同时耐心解答患者和家属的各种疑问，以消除不良心理因素，减轻心理负担，主动配合治疗护理。 妊娠孕妇检查体位及活动度保证患者的休息和睡眠，日间餐后有0.51h的休息，夜间要有10h的睡眠，休息时保持左侧卧位和头肩高位，防止子宫右旋，减轻对心脏的负担；限制体力劳动，适当减少活动量。心功能级以上者要以卧床

14、为主，尽可能采用半卧位或半坐位，以患者舒适为标准。 加强母胎监测指导孕妇自我监测，正确数胎动，每天3次，每次1h并记录，发现异常及时汇报医生，同时进行胎心监护并给予氧气吸入等。每日34次测听胎心率，加强电子胎心率监护，隔天1次，必要时每天1次，同时配合超声，做生物物理象监测、脐动脉血流图测试、24h尿雌三醇、血雌三醇的测定等，及时了解胎儿及胎盘功能。 疾病预防 1、产程开始即应给抗生素，积极防治感染。每日4次测体温，勤数脉搏和呼吸。 妊娠合并心脏病2、使产妇安静休息，可给少量镇静剂，间断吸氧，预防心衰和胎儿宫内窘迫。 3、如无剖宫产指征，可经阴道分娩，但应尽量缩短产程。可行会阴侧切术、产钳术等

15、。严密观察心功能情况。因产程延长可加重心脏负担，故可适当放宽剖宫产指征。以硬膜外麻醉为宜。如发生心衰，须积极控制心衰后再行剖宫产术。 4、胎儿娩出后腹部放置沙袋加压，防止腹压骤然降低发生心衰，并立即肌注吗啡0.01克或苯巴比妥钠0.2克。如产后出血超过300毫升，肌注催产素1020单位。需输血输液时，应注意速度勿过快。 5、产褥期产妇应充分休息。严密观察体温、脉搏、心率、血压及阴道出血情况。警惕心衰及感染。继用抗生素。绝育术应予考虑。 饮食疗法 含盐份高的食物应尽量避免如： 1.调味品食盐、酱油、味精、乌醋、蕃茄酱等。 2.腌制品泡菜、酱菜、豆腐乳、卤味等。 3.腊味香肠、火腿、腊肉等。 4.

16、罐头蔬菜罐、肉罐等。 5.其他速食面、咸面包、多量之芹菜汁、胡萝卜汁等。 一餐之进食量宜少，一天之总热量应限制。每餐求七分饱即可，一天之三餐饮食量，应求平均为宜。或少量多餐亦可。或少量多餐亦可。热量之摄取量，应以维持标准体重为准，不宜过量。 油脂尤其是动物性脂肪之限制。肉类尽量用瘦肉部份，勿食肥肉、鸡皮、鸭皮等。避免油炸、油煎或油酥之食物。避免油炸、油煎或油酥之食物。烹调宜采用植物油，勿用动物油。 摄取均衡的饮食。如蔬菜、水果、油脂类植物油、五谷类、鱼肉瘦、蛋、奶、豆类。避免摄取过多的糖类及淀粉预防肥胖。如砂糖、糖果、馒头、面包、蕃薯、芋头、玉米等。 多摄取含高纤维的食物以防便秘。如新鲜水果、

17、蔬菜、含乳酸菌的食物。避免摄取高胆固醇食物。如内脏类（脑、心、肝、肠）、卵黄类（蛋黄、鱼卵）、海产类（牡蛎、龙虾）。 心脏病食疗药膳 蜜饯山楂 功效：开胃，消食，活血化淤。 妊娠合并心脏病配料：生山楂500克，蜂蜜250克。 制作：将生山楂洗净，去果柄、果核，然后将山楂放入铝锅内，加水适量，煎煮至七成熟烂，水将干时加入蜂蜜，再用小火煮透收汁即可。冷却后，放入瓶中贮存备用。 用法：每日服3次，每次1530克。 对已确定有心脏病的妇女，决定其是否可以妊娠要慎重考虑。一般认为心脏病变较轻，能胜任日常体力活动或轻便劳动者，在妊娠分娩时发生心力衰竭的机会较少，因而如无其他并发症及紫绀，年龄又在三十五岁以

18、下，可在产科与心脏科医师指导下定期检查，允许妊娠。如心脏病变严重，轻便劳动就会引起心悸、气急，甚至症状更严重者均不宜妊娠。这类病人在妊娠、分娩。产褥期发生心力衰竭的发病率超过百分之四十六。此外，先天性心脏畸形严重伴有紫绀、风湿性心脏病重度二类瓣狭窄，以及严重心律失常、活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎、严重高血压治疗效果不佳者；过去有心力衰竭及脑栓塞病史者，妊娠对母子的危险性均很大，故也不宜妊娠。 症状 妊娠时血液总量增加约3040%，心率加快，每分钟心搏出量增加，至妊娠3243周达最高峰，此时心脏负担亦最重，此外，水、钠的潴留、氧耗量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎盘循环的形成以及因横膈上

19、升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。分娩期心脏负担的增加更为明显，第一产程每次宫缩时，增加了周围血循环的阻力和回心血量，临产后，每次宫缩约有300-500ml血液自宫壁进入中心循环，使心排出量增加约20%，平均动脉压增高约10%，致左心室负荷进一步加重。第二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，同时腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。第三产程胎儿娩出后子宫缩小，血窦关闭，胎盘循环停止。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏

20、血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。 心力衰竭心力衰竭（Heart Failure HF）是妊娠合并心脏病的孕产妇死亡最常见，也是最主要的原因，严重威胁着母婴生命安危。对于妊娠合并心脏病，包括对心衰的处理，目前主要提出以预防为主。为此我们提出早期预防、早期观察、早期发现、早期系统治疗，控制病情的进一步发展，保障母婴的生命安全，改善妊娠合并心脏病孕产妇的预后，提高其生活质量。心衰的发生，主要是因为母体为了适应胚胎生长发育的需要而产生一系列的生理和解剖的变化，其中以血液动力学的变化最为明显。因为心脏做功=心率心搏量1.由于妊娠晚期生理性改变增加明显，加上宫缩，使心脏做功达到了顶峰，再加之心脏

21、病的孕妇心脏储备力差，故极易发生心衰。文献报道，心功能级者的死亡率可达6.8%1.要争分夺秒的争取抢救时间，在短暂的抢救时间内发挥更有效的作用。所以护士有效掌握和运用熟练的心衰抢救配合等技能和监测手段，有利于心衰抢救的成功率的提高。早期发现心衰的先兆征状 休息时出现呼吸困难或无其他原因的呛咳、阵咳；对于有高血压、心肌炎或心肌病患者出现心悸和气短；夜间睡眠气短憋醒或突喜高枕睡眠感舒适度增加者；短期出现体重增加0.5公斤或尿量减少；休息时心率100110次/分，获在原有基础上增加20次/分，呼吸2428次/分；体征出现肝脏肿大和压痛；手背静脉、颈静脉可出现明显充盈和搏动，肝颈静脉逆流症阳性；测血压

22、和桡动脉触知出现交替脉；听诊肺底呼吸音减低，有第一心音减弱，第三心音奔马律；X线胸片显示肺中、上野纹理增粗等。抢救工作的准备准备工作方面，随时检查各仪器设备及抢救设备呈完好备用状态，定期维修，每班清点，每班检查，每班纪录；随时训练，熟练掌握，定期抽考；随时进行新设备的学习和掌握。抢救中的前期配合及时予以大流量的氧气吸入，有粉红色泡沫痰者予50%酒精湿化吸入；置半卧位（头和躯干抬高到45），并注意下垂下肢，以增加外周血管阻力减少呼吸困难，通过妊娠子宫部分压迫下腔静脉进一步减少回心血量；注意调节补液滴速的控制，用输液泵及时控制，减轻心脏前负荷，增加心搏出量；置导尿管，了解尿的色、质、量；多功能心电

23、监护的及时连接，了解心律变异、心率情况、氧饱和度和血压情况；必要时安置测试中心静脉压；及时完成有效书写记录。护士有效的前期工作配合完成，可利于进一步的成功抢救的继续。抢救过程中的配合一般常将利尿剂、洋地黄和血管扩张剂视为治疗心衰的“三大法宝”。所以及时配合医师使用洋地黄增强心肌收缩力，一般首选西地兰0.20.4mg+25%GS20ml静推，并注意电解质平衡，保持一定的血钾浓度，应避免低钾状况而造成的洋地黄中毒；适时根据医嘱使用利尿剂，并注意观察心电变化，了解有无低血钾和电解质不平衡的不良反应，有时可引起胎儿电解质不平衡，也有新生儿黄疸的报道；加强血压观察的同时，根据医嘱使用扩血管的药物，如妊高

24、症病人常用硝普钠25mg+5%GS250ml或500ml用输液泵以10g/min开始点滴，或平均以3g/kg/min的速度，用于减轻前负荷；或酚妥拉明510mg+5%GS250ml或500ml 以输液泵0.10.3mg/min开始静滴，保持20ml/h静滴，以增加心排量，减少后负荷；围产期心肌病常用消心痛或硝酸甘油510mg+5%GS250ml，用输液泵10滴/min开始，加强观察心率变化，主要是因为有扩张静脉降低心脏前负荷及减少心肌需氧量的作用，同时可轻度降低心脏后负荷及改善肺抢救中的后期配合及时了解胎儿胎心情况，注意保暖，且随时做好剖宫产的术前准备工作；时刻观察心率是否下降，特殊主诉的改善

25、和消失，体位与呼吸的关系，尿量增加的情况等等，了解心衰治疗缓解的标准；注意与病人建立交流沟通，掌握心理反应，尽最大的可能予以舒适感的增加。以利于病人进一步的疾病恢复，以便创造良好的预后前提。并在抢救治疗护理后，进一步的保胎治疗，相对延长了妊娠期，分娩孕周均值也在362.42周。抢救常用各种仪器监测要点常规检测心电图，即十二导联心电图的运用，有效观察心率和心律，及时发现和诊断心律失常、心肌缺血、传导阻滞及电解质紊乱，判断药物治疗的效果；多功能远程床边心电监护仪的运用，包括对持续心电变化、定时血压检测、氧饱和度变化范围、体核温度的检测等，必要时配合中心静脉压的测定；同时加强胎儿检测，如胎儿心电图、胎心监护仪、床边B超的运用，及时了介胎儿宫内变化情况，在提高孕产妇的安全系数的同时，尽可能降低围生儿的死亡率。熟悉心衰抢救的缓解标准 ，及时提供心理疏导护士不仅是医生的抢救配合者，更是病人的直接观察者和心理疏导者