护理不良事件报告课件

1、 授课人：顾焕梅 海北州第二人民医院报 告 制 度护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度一、护理不良事件的定义二、护理不良事件的范围三、护理不良事件报告制度四、护理不良事件防范措施五、护理不良事件流程图六、护理不良事件预警教育一、护理不良事件定义 伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性护理事件和不可预防性护理事件三、护理不良事件报告制度1、护理不良事件：指在医院就诊，治疗期间发生跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤、冻伤以及其他与患者安全相关，非正常的护理意外不良事件。2、无惩罚原则：指在差错发生后，不是

2、惩罚犯错，而是要求导致错误发生的原因，改进相应流程。3、护士主动及时报告护理事件，并主动积极采取补救措施，避免对患者造成人身损害的不扣护理质量分值，并予以表扬。4、对积极主动，并及时给整个系统以警示作用，让每个成员及时分享待经验教训的典型案例者，给予护理质量加1分鼓励。5、不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予加倍处罚。6、呈报时间：严重事件及时电话报告科室护士长和护理部，24小时内补写护理不良事件报告表：一般事件24小时内呈报，如遇特殊情形（夜班休息）并设有对患者造成损害，可延至72小时内呈报。护理不良事件报告制度7、呈报事件分三类：1）事件发生后在规定时间内主动呈报（给予表扬

3、）2）事件在各项督查发现（不扣分）3）患者投诉后的被动不报（每投诉一次扣除护理分值2分）8、处理措施：护理部对上报的护理不良事件作出初步判断，对可能导致患者损害的护理不良事件，立即指导、参与、帮助处理，力求将患者的损害减至最小。9、护理不良事件定性分类：分不可避免、创造条件可以避免、可以避免三类。护理不良事件报告制度10、护理部组织护理安全委员会对上报的护理不良事件定期评判，评析只针对事件，隐去当事人姓名、科室、重点关注可以避免及创造条件可以避免事件，对于从事件中暴露出来的流程问题、组织整改。按照发生率，严重度划分其优先等级，对优先级高的事件考虑整改。由护理安全委员会负责组织整改或推荐给相关科

4、室护士长作为持续质量改进的项目，并及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加风险系数，常规为每月一次。11、鼓励护理人员积极上报不良事件，不良事件的发生非对个人处罚，而是对质量标准、制度、操作规程等更进一步的完善。四、护理不良事件防范措施护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生

5、的，对病人直接或间接产生了影响。 护理不良事件防范措施（3 ）药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。（4 ）不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备

6、或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 护理不良事件防范措施2 预防护理差错事故措施：（1） 严格执行护理三查七对制度。（2） 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。（3） 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。 护理不良事

7、件防范措施（10） 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。（11) 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。五、护理不良事件上报流程图，发生护理不良

8、事件及时上报积极及时采取措施填写不良事件报告表上报护理部护理部组织护理安全委员会发生缺陷的经过、原因、后果及本人对缺陷的认识定期评价组织整改检查落实情况值班医生护士长、科主任五、护理不良事件预警教育案例一经过：某医院责任护士在治疗室配药时误将地室米松看做维产素直接加入大输液中，但发现及时，为造成后果。案例二经过：某医院责任护士在加第二部药（溴乙新）时，发现与第一部药（氨苄西林舒巴坦钠）发生混浊反应立即更换药品及输液袋，当事责任护士向患者及家属道歉提出浪费药品经济赔偿。护理不良事件预警教育案例三经过：某产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。护