三病区不良事件分享20151028课件

1、护理安全管理护理不良事件案例分析 三病区 2015-10-28 吉达玲 “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。” 著名内科专家、医学教育家张孝骞你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。海恩法则（金字塔理论）海恩法则： 是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好

2、的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。海恩法则的警示：任何不安全事故都是可以预防的！对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！案例1分享：事情经过事情经过：2015-02-15 06:00为36床郭恒宽进行时间治疗补液穿刺血管时患者有烦躁不安将针尖滑出，稳定患者时未解除止血带，时间治疗执行完毕想到患者止血带有无解除疑问时，到患者床边询问家属有无看见，但未查看患者右上肢或查找被窝。患者13:00左右主诉右上肢肿胀不适，中午班护士查看患者根据主诉查看发现患者右上肢止血带包扎中，右上肢肿胀但皮肤无青紫破损，立即去除止血带、75%酒精纱布外敷右上肢，指导右上肢活动，

3、同时汇报护士长，密切观察伤肢末梢循环、皮肤情况。 被遗忘的止血带!止血带事件带给我们原因分析科室分析首要原因：基础操作技能不过关，未按静脉输液操作流程、查对制度执行。静脉穿刺未成功后未第一时间松止血带，未严格遵守操作规程进行穿刺操作。输液盘放置多根止血带。科室分析次要原因：责任护士只观察了局部，并没有进行更全面和详细的评估。对于肢体异常不适时未引起重视，未做进一步的病情评估（床边查体不仔细）。穿刺未成功、患者不配合时，未安抚患者，止血带选扎位置不合理，隐于衣物内，不易被发现，容易遗漏。无良好的工作习惯，操作后未及时整理用物。改进措施不良事件早上06:00执行时间治疗发现无药品，未查看清楚使用何

4、种药物 大夜班核对上一班医嘱时未核对治疗卡患者急性脑外伤，使用甘露醇和呋塞米（小夜班急诊患者）脱水剂作用是降低颅内压案例2分享：事情经过入院时欠费，脱水剂药物欠缺小、大夜班床边交接班未交清病情治疗晨会交接班床头未交清，口头未讲清早班执行时间治疗发现欠费患者治疗原因分析 时间治疗未执行原因人护士专科知识未结合临床灵活掌握运用环机慎独精神缺如法外伤病人欠费，药物未能做到备用交接班重点病人九知道不全、查对执行不严谨急诊急救防范措施落实不到位外伤病人夜间放账限定范围对病情严重程度重视不足夜班急诊病人病情重颅脑外伤护理知识缺乏收费处不放账科内护士多为年轻护士交接班不到位，查对时各种卡核对流于形式改进措施

5、从上述案例的回顾，你能想到些什么呢？制度、流程、习惯、观察、思维、慎独、执行力！ 引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件违反操作规程责任心不强不遵守规章制度技术水平低小细节、大事件容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸一份电文翻译错误造成一场战役的失败一个错误可能造成病人损伤甚至死亡。安全质控善于主动学习和借鉴他人经验别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。护理差错的防范医德、医术笑一笑，十年少。活到老，学到老。失败是成功之母。三个臭皮匠，顶个诸葛亮。遵纪守法端正服务态度，重视职业道德修养。注意保持自己的身心健康。严格执行各项护理技术操作规程。不懈地总结教训，及时评价自己的工作。注意团结协作。养成良好的观察判断能力，提高自己解决问题的能力。工作负荷大会增加违规的可能违规变成习惯，因为违规可以节省时间对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即