慢重肝查房课件

1、慢重肝护理查房 中西医结合一科 李雪概述慢重肝是以大量肝细胞坏死为主要病理特点为表现的一种严重肝脏疾病，可引起肝衰竭甚至危及生命，是肝病患者病故的主要原因之一。重型肝炎疾病的特点：病情重、合并症多、预后差、死亡率高。慢重肝分为慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。 慢加急性肝衰竭定义： 在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限l0倍或每日上升171 I上molL；出血倾向，PTA40(或INR15)，并排除其他原因者；失代偿性腹水；伴或不伴有肝性脑病。 慢性肝衰竭定义： 在肝硬化基础上，肝功能进行性减

2、退和失代偿：血清TBil明显升高；白蛋白明显降低；出血倾向明显，PTA40(或INR，15)，并排除其他原因者；有腹水或门静脉高压等表现；肝性脑病。 2012年肝衰竭诊疗指南分类流行病学HBV相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。发病人群以男性居多，女性较少，年龄则以青壮年为主，且呈上升趋势。这可能与男性更容易发生重型肝炎有关，也可能与饮酒因素有关。职业以农民、工人所占比例为最多，除农民所占人口比例较大外，可能与该人群的生活工作环境、生活方式、医疗条件以及文化水平较低而不能正确认识疾病，无法及时就诊从而贻误最佳治疗时机有关。在多种民族中，以汉族最多，少数民族较少。随着HBV相关肝衰

3、竭的分型发展及其演变，在我国，慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势(因现有的慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿)。我院2011年至2014年收住情况慢重肝在中医学并无此类似病名，但因黄疸贯穿于本病的始终，且多伴有神志昏蒙之候，而临床表现又显示其病重势急，故中医历来多将其归属于“急黄”范畴， 杂病源流犀烛诸疸源流曰：“天行疫疠以至发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急”。 黄疸 瘟黄 肝性脑病 肝厥 出血 血证 肝肾综合征 溺毒 腹水 臌胀 合并出血、腹水、肝性脑病、肝肾综合征时，则与“血证”、“臌胀”及“肝厥”溺毒等病证有关急黄又称瘟黄，临床并不少见，该病病情严重，发展迅速，临床以身、目、尿骤

4、然发黄，常以神昏、谵语、衄血、便血、呕血、腹胀（腹水）等病症为特点。西医认为慢重肝的发病机制复杂，从细胞损伤、功能障碍，直到细胞凋亡、坏死，其机制至今未完全阐明。中医认为肝病诱发因素主要有饮食劳倦、饮酒、喜怒忧惊等，感受湿热疫毒，导致气水停滞，结聚成癖，湿毒郁结在胃，郁热不散，胁下满痛，面身发黄，脾胃气机受阻，血行不畅，瘀血与积热熏蒸，身目发黄更甚，湿热疫毒蒙蔽清窍，又见昏谵。“虚”在疾病发生发展过程中的地位和影响慢重肝的重要临床表现是高度乏力、高度腹胀和高度纳差，以及低钠血症所致的神情淡漠、低钾血症所致的疲软乏力，肝性脑病所致的昏迷（脱证）等等。以上都是明显的虚证表现，可见，毒、瘀、虚贯穿了

5、慢性乙型重型肝炎的整个过程，是决定本病进退和证候特点的基本病机。湿热蕴结证施护1、注意休息，保持充足的睡眠；（卧床，静为阴，肝主臧血，即主阴，以静养阴。）2、密切观察病情变化，有无胁肋疼痛，脘闷腹胀，烦热，口干而苦，小便黄赤，大便干或黏滞不爽，如体温、血压、脉搏、呼吸、黄疸程度，大小便颜色，质量等，出现问题及时处理；观察舌质是否红，苔是否黄腻，脉是否弦细或弦滑。3、鼓励患者清热祛湿食物或水果：冬瓜、萝卜、薏米、红豆、芡实等等。性平的苹果。忌食榴莲、茴香等热性蔬菜或水果。等热性病情好转或恢复后可适当增加蛋白质类食物。4、中药汤剂宜饭后顿服；5、解毒凉血散（黄连10g，蒲公英30g，芒硝20g，大

6、黄15g，牡丹皮30g，冰片3g）将诸药粉碎研磨，黄酒调和均匀，涂于胁肋，脘腹部，外覆敷料固定，每次敷6h，每日1次，以助清热解毒。6、畅情志：肝喜调达即舒畅。夏季避暑湿，冬季避风寒。热毒炽盛证施护 1、绝对卧床休息，加用床挡，必要时使用约束带；2、仔细观察患者性格行为改变，观察热毒是否加重。黄疸色是否黄如金，是否迅速加深，小便是否黄赤，有无高热，烦躁，口渴，甚则神昏谵语，纽血或便血，斑疹等症状，特别是在夜间巡视时，对可疑患者进行定向力、计算力、书写、睡眠颠倒等项检测。发现异常情况及时通知医生，采取措施。3、饮食宜少量多餐，以流食或半流食为准，七成饱为宜，忌暴饮暴食及刺激性食物，选用清热祛湿，

7、健脾利尿的食物和水果，如山药，薏苡仁，自扁豆，蘑菇，芹菜，黄花菜，西红柿等；忌食茴香、榴莲、牛、羊、狗肉等辛辣助热食物。4、服中药前观察舌质是否红绛，苔是否黄腻，晨起活动前观察脉是否弦数。中药汤剂宜温凉频服；5、中药保留灌肠，以保持大便通畅，酸化肠道，灌肠管插入深度25-30cm，注意观察灌肠后效果及反应。6、畅情志：肝喜调达即舒畅。夏季避暑湿，冬季避风寒。脾虚湿困证施护1、卧床，记录24h出入水量；2、观察病人生命体征，观察黄疸色是否晦暗，有无倦怠乏力、头身困重、腹部胀大、胸脘痞闷、口黏纳呆、尿少，便溏等症状。注意观察水，电解质，血糖，血钙变化，做到及时发现，及时处理；观察舌质是否淡胖，苔是

8、否薄腻，是否脉弦缓或濡慢。3、宜低盐饮食，每日摄盐量2g，避免进食带骨刺食物及芹菜，韭菜，老白菜等含粗纤维食物，禁食生、冷（助湿邪）、硬、辛辣的刺激性食物 ；可选用赤小豆10g，山药10g加水适量煮成粥，分两次服；中药汤剂宜浓煎，空腹温热服；4、消胀逐水散（枳实15g，厚朴15g，槟郎30g，芫花20g，甘遂20g，肉桂10g，黑变丑各15g等）将诸药粉碎研磨，黄酒调和均匀，涂于腹部，外敷敷料，配合肝病治疗仪照射30min，每次敷6h，每日1次，以行气利水，观察尿量，腹胀及大便情况。5、畅情志：肝喜调达即舒畅。夏季避暑湿，冬季避风寒。气阴两伤型施护1、卧床，静为阴，肝主臧血，即主阴，以静养阴。

9、动则耗气。2、观察生命体征，有无极度乏力，言语低微，纳呆，肌肤瘀斑，或呕血，黑便，面色萎黄或黧黑，两肋胀痛，胁下积块，或腹大尖满，大便溏薄或不利，尿少或尿闭，如有变化及时采取措施。舌质暗红或暗淡，或有瘀斑，舌下脉络迂曲，苔少或薄白，脉沉细涩。3、饮食易消化，清淡为主，选用健脾胃，行气理气之品，如薏苡仁10g，山药15g煮成粥，赤小豆粥，萝卜理气，循序渐进使用性热的食物或蔬菜水果：牛羊肉、茴香、榴莲。4、中药汤剂宜趁热频服。5、采用脐火疗法，先将药饼（由黄芪、党参、茵陈、白术、附子、茯苓、薏苡仁、乳香、没药加工为细粉，加水调和而成，并为类圆形）至于脐部，再将药筒置于药饼之上，正对脐中心，在上端点

10、燃，自然燃烧，燃尽后换第2根，7根为1次量，每日1次，以温中散寒，温通气血，注意安全，观察局部皮肤情况。6、畅情志：肝喜调达即舒畅。夏季避暑湿，冬季避风寒。我院常见肝病中成药清热利湿解毒类：双虎清肝颗粒，垂盆草冲剂，茵栀黄制剂；疏肝解郁健脾类：逍遥丸，丹芩逍遥合剂，甘草酸制剂；滋补肝肾类：五味子制剂，护肝片，五酯胶囊，护肝宁；活血化瘀类：鳖甲煎丸，大黄蛰虫丸，扶正化瘀胶囊，复方鳖甲软肝片；食物属性寒性食物有助于清火、解毒，可用来辅助治疗火热病证，寒性的食物有苦瓜、番茄、茭白、藕、竹笋、魔芋、空心菜、蒲公英、蕨菜、苦菜、荠菜、香椿、牛奶、豆豉、甘蔗、西瓜、柿子、香蕉等。凉性与寒性在性质上是一致的，但程度有所不同。凉性食物如橙子、草莓、猕猴桃、桔子、梨、甘蔗、桑葚、银耳、葡萄、甲鱼、鸭、田鸡、海蜇、田螺、螃蟹、绿豆、银耳、莴苣、萝卜、冬瓜、百合、黄瓜、芹菜、大白菜、冬瓜，一般味苦的性则凉。大部分海产品(火头鱼.鲶鱼除外)属凉性。食物属性温热性食物属于阳性，有散寒、温经、通络、助阳等功效。与热性在性质上是一致的，但程度有所不同，与凉性相反常用的有南瓜、大葱、洋葱、大蒜、韭菜、胡罗卜、生姜、桃、荔枝