麻醉中的过敏性休克(修改后)课件

1、麻醉中的过敏性休克 Anaphylaxis during Anesthesia陕西核工业二一五医院麻醉科鲁彦斌2014年业务学习学习、思考、提高！为什么会搞得走投无路？2014年业务学习学习、思考、提高！其实每次都可以做得很好！只要我们稍微谨慎一点、多考虑几步！2014年业务学习学习、思考、提高！见过这样的结局吗？2014年业务学习学习、思考、提高！同样的游戏别人怎么玩？ 别人只是多思考了一点！同样的工作别人怎么做？ 别人准备更充分！更积极！2014年业务学习学习、思考、提高！手术麻醉病人心跳骤停的原因？呼吸衰竭？为什么会衰竭？是多脏器衰竭所致吗？缺氧所致吗?不是在条件好的手术间吗？为什么会缺

2、氧？2014年业务学习学习、思考、提高！肺栓塞吗？有栓塞的确凿证据吗？哦，可能是麻醉平面高了，那你有责任吗？！2014年业务学习学习、思考、提高！术前心功能就很差的病人不都暂停了吗？那进来的病人是不是心功能还可以？！或者说你有什么具体的措施，不仅仅是强心一句话。2014年业务学习学习、思考、提高！呼吸和循环的衰竭必定有个过程如果早介入就可能纠正2014年业务学习学习、思考、提高！循环和呼吸同时遭到打击会怎样？1、过敏性休克会导致麻醉病人发生严重并发症2、也是导致病人死亡的重要因素之一2014年业务学习学习、思考、提高！为什么围术期过敏性休克如此重？1、用药种类多,过敏反应几率高2、复合用药多,

3、致敏原难寻找3、麻醉下，机体应激能力下降4、前期症状往往和麻醉因素、出血、低心排难以鉴别2014年业务学习学习、思考、提高！过敏、类过敏反应发生率文献报道值 0.5-1/10000女性/男性 3/12014年业务学习学习、思考、提高！有哪些致敏原？ 致敏原发生率(%)常见药物或器材 肌松药69.2琥珀酰胆碱,阿曲库铵,罗库溴铵 橡胶乳胶12.1乳胶手套,导管,止血带 抗生素8.0青霉素,其他-内酰胺类 镇静催眠药3.7硫喷妥钠,丙泊酚 胶体溶液2.7右旋糖酐,明胶类 阿片类药1.4吗啡,哌替啶 其他2.9抑肽酶,魚精蛋白,局麻药等2014年业务学习学习、思考、提高！过敏反应概念过敏反应：免疫机

4、体再次接触相同抗原时所发生的组织损伤和功能紊乱. （免疫应答过高,一般由IgE介导的抗原-抗体反应）2014年业务学习学习、思考、提高！过敏反应发生划分为三个阶段1、致敏阶段：过敏原+B细胞=抗体，抗体和肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面相结合，机体呈致敏状态，数月以上。2、激发阶段： 过敏原再次进入机体，过敏原+抗体=组织胺、前列腺素D、白三烯、血小板活化因子3、效应阶段：生物活性介质作用于效应组织和器官2014年业务学习学习、思考、提高！类过敏反应概念类过敏反应：首次接触致敏原即激活肥大细胞和嗜碱粒细胞产生组胺释放反应.（其临床表现和危害性难以与过敏反应相区別）。没有IgE参与，但致敏原相当于I

5、gE的作用。2014年业务学习学习、思考、提高！过敏反应类过敏反应激活肥大细胞嗜碱粒细胞释放化学介质抗原IgE复合物致敏原直接/补体组织胺血管舒張前列腺素D支气管收缩血管舒張血小板活化因子DIC蛋白酶支气管收缩白三烯水肿血管舒張2014年业务学习学习、思考、提高！过敏性休克诊断依据？2014年业务学习学习、思考、提高！过敏性休克本质并不是血压、心率的急剧改变，而是组织低灌流导致组织细胞缺氧2014年业务学习学习、思考、提高！收缩压90mmHg、心率100bpm、脉细数四肢湿冷，指压再充盈2秒、尿量30ml/h。已经是组织细胞缺氧的代偿期了！2014年业务学习学习、思考、提高！麻醉病人抗生素过敏

6、性休克1例 朱 伟,等. 2005. 江苏省人民医院 患者，女，18岁，硬膜外麻醉下阑尾切除术。术前无特殊。 麻醉平面T4-S。切皮后5min静滴万古霉素1g/100ml。 3min后 诉胸闷， 颈胸、下肢满是紅色風团； HR805047 bpm SpO2100%90% BP110/7080/60 70/40 mmHg治疗：麻黄碱 20mg, 阿托品 0.5mg, 肾上腺素 20g,琥珀酸氢化考的松 100mg 8 min 后 生命指征渐趋平稳 18min后 皮疹渐退2014年业务学习学习、思考、提高！抑肽酶过敏试验时心搏骤停1例 周 刚,等. J of Clin Anesthesiol 20

7、05. 成都三院 患者，男，66岁，全麻下拟行胃癌根治术。术前无特殊，无过敏史；麻醉平稳，准备切皮。 抑肽酶过敏试验：5000 单位，IV。随即：HR6840 bpm 阿托品0.5mg iv.无效室速室颤 按压,利多卡因100mg, 副肾1mg，2min后，副肾2mg3，除颤150200 J 。室上心律，频发室早，胺碘酮150mg。窦性心律后降温，脱水，高级生命支持复苏成功。 5h拔管，次日清醒；10天后完全恢复 。 2014年业务学习学习、思考、提高！问题讨论1、循环骤变时药物选择错误，猛药治猛病2、快要骤停时用利多卡因对心电传导是抑制的3、新版CPCR中除颤能量成人胸外首次360J4、警惕

8、外科现在使用的各种生物胶2014年业务学习学习、思考、提高！罗哌卡因颈丛阻滯过敏反应2例 班荣球. J of Clin Anesthesiol 2005. 广西河池市一院 患者，女、36岁、甲亢，拟甲状腺次全切除 。术前无过敏史。 颈丛阻滞：0.25%罗哌卡因，总量30ml 。 注完 8min 诉胸闷、烦躁、大汗、双肺哮鸣音。 17min SpO260% 气管插管 20min SpO288% 31min 出现粉红色泡沫痰,颈胸红斑球结膜水肿。按过敏性肺水肿急救 结果 3h痰减少，4h肺哮鸣音消失，5h清醒拔管，3d完全恢复。 2014年业务学习学习、思考、提高！问题讨论甲亢甲减是一种代谢性疾病

9、，甲状腺激素微量但影响全身。甲亢性心脏病引起心脏扩大，心律失常、房颤和心衰，患者丧失劳动力，甚至死亡。不宜选择神经阻滞 2014年业务学习学习、思考、提高！阿曲库铵过敏 2 例 沈伟民,等. 药物不良反应杂志, 2005. PLA401医院 患者，女，65岁，全麻下拟行 胆囊切除术。常规诱导，静注阿曲库铵0.5 mg/kg 插管后气道阻力，面胸潮红，双肺布满哮鸣音，HR 86120 bpm， BP150/9689/56mmHg 治疗：地米10mg，氨茶碱0.125 IV.西地兰0.2mg,iv. 15min后恢复平稳 2014年业务学习学习、思考、提高！问题讨论如果使用地塞米松，应在肌松药之前

10、较妥当肌松药预注法比较科学，既缩短了插管时间又防止瞬间大剂量肌松药导致过敏或者类过敏反应尽快判断高气道阻力的原因每天都在使用肌松药，防备之心常在!2014年业务学习学习、思考、提高！麻醉下过敏反应临床表现 器官系统 麻醉状态下的体征 皮肤面紅,皮疹,血管神经性水肿(被覆盖,常不易发现) 呼吸系统支气管痉挛,哮鸣音，痰鸣音PawyPETCO2SpO2 心血管系统HR增快或骤降BP 循环衰竭 肾尿量 消化系统无法判断，非全麻恶心痛苦状 血液系统 DIC2014年业务学习学习、思考、提高！麻醉病人过敏反应症状发生率 David,et al. Anesth Analg, 2003, 97：1381.7

11、3.669.644.2循环皮肤支痉2014年业务学习学习、思考、提高！4%琥珀明胶过敏性休克1例 钟 京,等. J of Clin Anesthesiol 2005,21：215. PLA306医院 患者，女，50岁，全麻下乳癌根治术。术前无过敏史；静复全麻平稳 。 切皮后70min开始输血定安(出血约300ml)20min后，BP降至70/50mmHg，HR增至120bpm ，气道阻力增大。拟为容量不足,加快输注(共800ml)，麻黄碱1015mg，多巴胺3mg，BP继降至40/20mmHg，HR增至148bpm，面潮红，上肢肩大片荨麻疹。考虑过敏反应。 治疗 副肾 0.5mg，地米20mg

12、，氢考100mg，葡萄糖酸钙1g； BP、HR迅速恢复平稳 。 2014年业务学习学习、思考、提高！问题讨论1、输注胶体时须有防止过敏的意识2、气道阻力的增高必须尽快查明原因2014年业务学习学习、思考、提高！血压那么低，没有明显的容量变化、没有扩血管反应，容量去哪儿了？类过敏反应机制全身毛细血管内壁的表面积，合计约6000平方米，相当广阔。 豪宅和6000平方米相比？第二间隙第三间隙2014年业务学习学习、思考、提高！过敏或类过敏的处理1、循环呼吸骤变以CPCR处理2、停止可能的致敏原3、抗过敏4、气道支持5、容量治疗6、支持心功能2014年业务学习学习、思考、提高！循环呼吸骤变以CPCR处

13、理早期应用肾上腺素1 作用- 维持血压2 作用- 舒张支气管平滑肌低血压者 0.2 g/kg ( 5-10 g)循环衰竭者 0.1-0.5 mg顽固性低血压者0.03*体重稀释至50ml泵注2014年业务学习学习、思考、提高！停止可能的致敏原1、肌松药2、抗生素3、胶体、血液制品4、生物胶5、甚至是地塞米松6、抗过敏药致过敏性休克57例文献资料2014年业务学习学习、思考、提高！抗过敏苯海拉明、异丙嗪等为代表的第一代抗组胺药物 地氯雷他定为第二代抗组胺药（恩理思）非索非那丁 （太非）、左旋西替利嗪 （迪皿）为第三代抗组胺药 2014年业务学习学习、思考、提高！气道支持尽快以肺水肿处理关注气道压的变化沙丁胺醇、氨茶碱2014年业务学习学习、思考、提高！容量治疗补进的液体不知道哪儿去了，组织还是低灌流，所以自始至终都需容量治疗2014年业务学习学习、思考、提高！支持心功能心肌细胞的电生理、收缩力受到低灌流、生化介质毒素的影响，必然会