新版工作票、作业票模板汇编

1、XX有限公司作业单位：作业区域：作业地点：工作描述：工作类型：（带需填写相应的作业许可证）（需要打“）承包商工作一般检修动火作业高处作业盲板抽堵管线开启受限空间临时用电吊装作业动土作业断路作业交织作业危害识别：（需要打“）机械伤害产生火花静电触电坠落窒息有毒有害物质易燃易爆物质腐蚀性介质粉尘绊倒/摔倒工具/设备旋转高温/低温噪音高压气体/液体吞噬/湮没爆炸性粉尘射线/辐射不利天气其他：个人安全防护：（需要打“）安全帽安全鞋防护手套安全带（绳）应急包防弧面具/焊接护目镜防毒（尘）面罩口罩安全眼镜/眼罩防化服耳罩/耳塞正压式呼吸器绝缘服防静电服装其他：工作前安全措施（完成打“）监护人警戒线/围栏/

2、设路障挂工作警示牌火花防护通讯工具强制通风消防设施惰气保护气体检测仪取样分析断电排净泄压置换清洗照明风向标安全冲淋设施设备需隔离夜间照明和警示灯具接地漏电检测防爆机具紧急疏散指示逃命设施急救设施上锁挂牌：（电气上锁挂牌隔离点个；非电气挂牌隔离点个）其它：安全措施确认：（完成打“）已切断工艺流程设备隔离措施办理特别作业许可证个人安全防护装备到位人员培训已完成工作区域准备完成工作前安全措施已落实安全工作方案审核通过已完成上锁、挂牌特别工种人员均持有有效资质其他：许可证的申请和监护(一般检修的作业人在申请人处签字)本人在工作开始前,已同工作区域负责人探讨了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场

3、检查,该作业许可证的安全措施已落实。申请人: 年月日时分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止担忧全的行为。监护人:年月日时分许可证的审批本人已同工作执行单位(人员)探讨了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,我对本工作及工作人员的安全负责。批准人:年月日时分有效期：从年月日时分至年月日时分受影响相关方共同签署：本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：年月日时分单位：确认人：年月日时分许可证的关闭：工作终止，已经确认：1、现场没有遗留任何

4、安全隐患2、已恢复到正常状态；3、验收作业质量合格；4、现场工完场地清。同意许可证关闭。申请人: 年月日时分批准人: 年月日时分许可证的取消：因以下理由，此许可证取消：提出人: 年月日时分批准人: 年月日时分作业许可证（三联）XX有限公司高处作业许可证（三联）作业等级：特级作业单位作业地点防爆区非防爆区作业内容描述：安全措施（完成的打“）身体条件符合要求携带工具包垂直分层作业中间有隔离着装符合工作要求设置围栏、警戒线、夜间警示灯梯子符合安全要求配戴安全带、高挂低用作业点照明充实在非承重物上作业时搭设承重板 20米以上作业配备通讯工具员工进行了培训作业人员明白坠落风险个人防护用品完好作业天气符合

5、要求（注：六级及以上大风、雷电、下雨、大雾不能作业）其他：坠落防护设施（完成的打“）锚固点安全带（绳）登高作业面锚固点稳固（支撑2.25吨）锚固点充实高于肩部独立于工作面不超过1.8m各部件及绳带齐全无损坏机械钩锁可手动调理有缓冲装置双钩双挎是双重安全绳净空高度满足坠落防护需要脚手架检查合格平台设有挡脚板跳板满铺、固定升降平台检查合格垂直工作绳不用来作平衡侧向摇摆防护强度2.25吨无刃口接触连接/断开保护水平工作绳专业人员设计专门的锚固点无磨损有初始松弛度用索人员数量：其他事项坠落净空有救援方案坠落摇摆隐患消除搭设安全网许可证的申请本人在工作开始前，已完成了安全工作分析，并对现场进行了检查，工

6、作许可证上的安全措施已落实。作业负责人：年月日时分作业人员和监护人签名本人已接受公司的安全培训，保证遵照执行此许可证，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实确认，本人身体条件满足高处作业要求。作业人：年月日时分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止担忧全的行为。监护人：年月日时分许可证的审批本人已组织完成作业票书面审核和现场确认，作业符合安全要求，同意作业。批准人：年月日时分有效期：从年月日时分至年月日时分受影响相关方共同签署：本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关

7、各方保持联系。单位：确认人：年月日时分单位：确认人：年月日时分许可证关闭：工作终止，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。作业负责人：年月日时分批准人：年月日时分许可证的取消因以下理由，此许可证取消：提出人：年月日时分批准人：年月日时分备注：级及以上高处作业须附书面的工作安全分析XX有限公司临时用电许可证（三联）临时用电单位临时用电用途用电地点临时用电单位填写电仪分厂确认、填写用电设备清单电源接入点工作电压电气专业人员设备名称负荷（kW）用电线路:符合“用电设备:符合“接引点确认上锁点确认电缆规格及走向接地漏电保护负荷确认防爆区域线路架空线路标志穿越保护配电盘、

8、箱开关一机一闸临时用电组织设计其他：电源接线状态焊接设备电缆及设备外观手持电出工具电气绝缘状况临时照明设备防护罩符合防爆要求测量检查临时用电设备电源插头设备外壳绝缘其他：负荷合计安全本卷须知（电气专业人员）：许可证申请：本人已对临时用电相关资料、状况进行了核实,并对用电设备进行了检查，确认该作业许可证的安全措施已落实。用电单位申请人：年月日时分本人在工作开始前,已经对照上述检查内容进行了检查，符合临时用电相关规范，我对本次检查的结果负责。电仪专业人员：年月日时分许可证审批：本人已同申请单位、电仪专业人员探讨了安全工作方案,确认该工作许可证的安全措施已落实，电仪专业人员已进行了检查,我对本工作及

9、作业人员的安全负责。属地单位批准人：年月日时分有效期：从年月日时分至年月日时分许可证关闭：已经依照临时用电组织设计中的拆除方案安全地拆除所有临时用电线路和设备，许可证可以关闭。电仪专业人员：年月日时分用电单位申请人：年月日时分属地单位批准人：年月日时分受影响相关方共同签署：本人确认收到有关许可证取消的信息，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：年月日时分单位：确认人：年月日时分许可证取消：因以下理由，此许可证取消：提出人：年月日时分批准人：年月日时分XX有限公司吊装作业许可证（三联）作业等级：作业单位申请人作业地点起重作业描述：最大单件起重货

10、物名称最大单件货物规格（长宽高）：米最大单件货物重量千克起重机型号：危害识别：机械伤害设备旋转坠落不利天气碰撞倾倒掉索断裂其他：安全措施（批准人在现场核查后确认,以下“项，现场检查务必符合要求）1.起重准备起重机须经检测，具有合格证符合起重机额定载荷吊索、吊具等附件符合载荷要求明确货物的捆绑、固定和吊挂方式明确货物吊运路线、放置地点放置货物的支撑物是否适合已明白货物的规格尺寸及重心是否需要牵引绳（或拉钩）2.起重区域吊臂旋转范围内无障碍物确认操作区域附近的电线及防护措施确认支腿2米范围内地埋管线及防护措施支腿能全伸地面平整坚实有足够承载力设警戒标志（货物旋转半径在警戒区域内）考虑井口和带压区域

11、的防护措施支腿支撑加固措施落实3.起重作业人员 4.起重作业起重机司机、指挥人员持证上岗明确起重指挥人员已确定作业组中每一个人的任务对相关人员进行起重计划交底明确指挥信号起重机司机操作时能明白看到指挥信号起重机司机有战胜起重盲点的措施无线电通讯工具5.关键性起重已指定监护人员已制定关键性起重计划(超过额定荷重75%/两车同吊/吊人(笼)作业/恶劣天气)6.其它：许可证的签批：本人已接受公司的安全培训，保证遵照执行此许可证，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实确认。作业人(吊装、指挥及司索等):年月日时分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足

12、作业要求，并承诺坚守现场，及时制止担忧全的行为。监护人:年月日时分本人已组织完成作业票书面审核和现场确认，作业符合安全要求，同意作业。批准人: 年月日时分有效期: 从年月日_时分到年月日时分许可证的延期：（假如延期，须在工作许可证失效前办理新的许可证或延期）延期有效期:从 _年_月_日_时_分到_日_时_分申请人：批准人：延期有效期:从 _年_月_日_时_分到_日_时_分申请人：批准人：受影响相关方：已确认工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：年月日时分单位：确认人：年月日时分许可证的关闭：工作终止，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正

13、常状态，同意许可证关闭。作业负责人：年月日时分批准人：年月日时分备注：一级吊装及关键性吊装须附书面工作安全分析及吊装方案XX有限公司动土作业许可证（三联）作业单位作业地点动土方式机械人工防爆区非防爆区作业内容描述：隐蔽设施状况有无管径走向深度（m）位置隔离方式及位置参考图号专业人员确认电气线路水管下水道仪表(DCS)线路工艺管线消防管线其他危害辨识机械伤害掩埋/吞噬触电工具/设备旋转窒息粉尘中毒坠落燃烧爆炸其他：主要安全措施路障、围栏和警告标志监护人员个人防护通讯工具对所有作业人员进行了工作交底及培训气体检测断电/隔离施工告知牌夜间照明/警示灯明白坠落风险通风措施采取手工挖掘定位土方支撑机具防

14、爆不采用支撑等防护措施的说明：其它：准备工作检查考虑对邻近结构物的影响确定机具设备的进入方式确认土壤类型考虑排水方式落实现场安全监视需要的支护设施已就位采取塌方防护措施动土机具有足够的空间制定应急安全措施考虑挖出物的处置准备跨越坑沟的设施确定阻断道路的警示确定逃离坑沟的方式制定每日检查清单其他：许可证的申请本人在工作开始前，已完成了安全工作分析，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实。作业负责人：年月日时分作业人和监护人签名本人已接受公司的安全培训，保证遵照执行此许可证，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实确认。作业人：年月日时分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分

15、析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止担忧全的行为。监护人：年月日时分相关方审查签字本人在工作开始前已同作业负责人和属地主管共同探讨了作业的危害和相应的安全措施，并对现场做了检查，确定该工作可以安全进行。属地单位：年月日时分电仪分厂：年月日时分检修分厂：年月日时分许可证的审批本人已组织完成作业票书面审核和现场确认，作业符合安全要求，同意作业。批准人：年月日时分有效期：从年月日时分至年月日时分许可证的关闭工作终止，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，同意许可证关闭。作业负责人：年月日时分批准人：年月日时分XX有限公司进入受限空间作业许可证（三联）作业单位作业地点防

16、爆区非防爆区作业内容描述：受限空间主要介质：氯硅烷氮气氢气氯化氢硅粉二氧化碳其他: 采样分析数据取样时间取样部位氧气含量(%)有毒有害介质含量(%)可燃气含量(%)分析人安全措施（以下“项，现场检查务必符合要求）设备隔离用电设备清理张贴警告标志绝缘工具吹扫置换设置警戒防爆设备、工具排净设备断电/上锁挂牌照明使用安全电压清污断开或盲板隔离接地和漏电保护蒸煮泄漏检测其他：化学清理个人防护安全措施本卷须知长管式呼吸器防酸碱/水靴应急救援人员准备就绪正压式呼吸器耐酸碱、绝缘手套监护人员职责明确防尘/毒面罩化学防护服连续气体检测通讯设备防护眼镜救生绳（安全绳）通风（严禁用氧气或仪表气代替空气）连续通风安

17、全带补充安全措施：休止通风许可证的申请本人在工作开始前，已完成了安全工作分析，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实。作业负责人：年月日时分作业人员和监护人签名本人已接受公司的安全培训，保证遵照执行此许可证，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实确认。作业人：年月日时分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止担忧全的行为。监护人：年月日时分许可证的审批本人已组织完成作业票书面审核和现场确认，作业符合安全要求，同意作业。批准人：年月日时分有效期：从年月日时分至年月日时分许可证的延期(本许可证有效期为一个

18、工作班次，如超过期限需延续，许可证应延期。)延期有效期:从_年_月_日_时_分到_日_时_分申请人：批准人：延期有效期:从_年_月_日_时_分到_日_时_分申请人：批准人：许可证的关闭工作终止，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。申请人：年月日时分批准人：年月日时分许可证的取消因以下理由，此许可证取消：提出人：年月日时分批准人：年月日时分备注：涉及易燃易爆或有毒有害物料的受限空间须附书面工作安全分析XX有限公司盲板抽堵作业许可证（三联）作业单位：作业地点：工艺危害隔离方法:双阀单阀导淋其他：盲板位置图：（可另附页）设备管线名称介质盲板实施时间编号材质规格堵抽危害辨识易燃易爆物质有毒气

19、体腐蚀性液体机械伤害坠落触电窒息压力高空落物高/低温粉尘辐射噪声振动其他：工作前安全措施 (需要打“)个人防护用品 (需要打“)作业监护消防通道畅通气体检测仪防化服安全眼镜对讲机通风安全工作方案长管面具防尘口罩消防设施安全冲淋设施搭设脚手架、平台稳固护耳工作鞋工作区域围栏/警戒线照明和警示灯手套过滤式防毒面具上锁挂牌隔离点：急救设施正压式呼吸器防化学品面具工作类型：堵盲板抽盲板检修设备泄压、排净检修设备吹扫置换检修设备泄压、排净使用防爆工器具高压盲板探伤合格法兰密封垫片材质适合管道内介质性质、压力、温度盲板平整光滑，无裂纹孔洞，满足强度要求标准盲板使用防爆工器具盲板密封垫片材质适合管道内介质性

20、质、压力、温度许可证的申请本人在工作开始前，已完成了安全工作分析，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实。作业负责人：年月日时分作业人员和监护人签名本人已接受公司的安全培训，保证遵照执行此许可证，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实确认。作业人：年月日时分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止担忧全的行为。监护人：年月日时分许可证的审批本人已组织完成作业票书面审核和现场确认，作业符合安全要求，同意作业。批准人：年月日时分有效期：从年月日时分至年月日时分许可证的关闭工作终止，现场确认无遗留任何安全隐

21、患，许可证关闭。作业负责人：年月日时分批准人：年月日时分许可证的取消因以下理由，此作业取消：提出人：年月日时分批准人：年月日时分XX有限公司管线开启许可证（三联）作业单位作业地点防爆区非防爆区作业内容描述涉及介质：危害识别：易燃易爆物质有毒气体噪声高空落物机械伤害坠落触电压力振动腐蚀性液体高/低温辐射窒息粉尘其他：安全措施（符合“）排空及清理方法工艺危害隔离方法液/气泄漏的操纵设备氮气置换空气吹扫化学清洗水洗蒸煮泄压排气气体检测合格排液其他：双重隔离双截止阀单截止阀凝固(固化) 已上锁挂牌其他：抽吸系统水管通风系统消防车泄漏收集桶砂袋吸油物品路障/警戒线救援应急预案安全冲淋其他：个人防护用品（

22、确认落实“）安全帽安全眼镜/眼罩手套口罩防毒面罩安全鞋安全带正压式呼吸器耳罩防静电服装化学防护服其他: 许可证的申请本人在工作开始前，已完成了安全工作分析，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实。作业负责人：年月日时分监护人和作业人签名我已接受公司安全培训，保证遵照执行此许可证，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实确认。作业人：年月日时分本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止担忧全的行为。监护人: 年月日时分许可证的审批本人已组织完成作业票书面审核和现场确认，作业符合安全要求，同意作业。批准人：年

23、月日时分有效期：从年月日时分至年月日时分许可证的关闭工作终止，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。作业负责人：年月日时分批准人：年月日时分许可证的取消因以下理由，此许可证取消：提出人：年月日时分批准人：年月日时分XX有限公司动火作业票（三联）作业等级：特别作业单位属地单位作业地点防爆区非防爆区作业内容描述动火作业类型：焊接气割切削/切割燃烧打磨钻孔破碎锤/敲击使用非防爆的电气设备使用内燃发动机设备其他：危害识别：爆炸火灾灼伤烫伤机械伤害中毒触电泄漏坠落窒息辐射落物掩埋噪声粉尘其他：安全措施：设备已排空、置换、吹扫动火区域（15米）可燃物已清除消防设备准备妥当设备已有效隔离（盲板或拆除一段管线）动火区域通风已合格需要其他特种作业许可证氧气和乙炔气瓶利用支架支撑放置且间距大于5米，两者距焊接点大于10米焊机地线务必接在焊件上，不得搭接到非动火设备上。动火作业务必采取防止火花飞溅措施。动火区域已设置围栏和警示标识动火监护人已到位人员培训合格气体检测合格个人防护装备齐全其他应急设施和人员已到位特种作业人员持证窖井