肠痈诊断治疗

1、肠痈患者女 43 岁 汉族 已婚 职员 主诉：右下腹疼痛一天 现病史 患者丈夫诉患者于昨日晨无明显诱因出现右下腹疼痛，无恶心呕吐。患者诉17时感右下腹疼痛明显缓解。今日晨患者感再次出现腹痛，患者口服阿莫西林胶囊效果欠佳，故来我院急诊科就诊。门诊拟诊“急性阑尾炎”收入我科。入院时症见：患者神志清，精神欠佳，右下腹持续疼痛，低热无寒战，食欲正常，无皮肤及巩膜黄染，二便正常。既往史否认伤寒、肝炎、结核等传染病史及其接触史，否认高血压、冠心病、糖尿病史，2005年肿瘤医院“左乳囊腺瘤切除术”，2008年在本院行“子宫肌瘤手术”，否认药物及食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。专科检查 腹部平坦，无包

2、块，腹壁静脉无曲张，肝脾在肋缘下未触及，右下腹压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查白细胞 8.05*109/L，血红蛋白 136.00g/L，红细胞压积 0.39L/L，总胆红素 17.00umol/L，非结合胆红素 13.70umol/L，结合胆红素 0.30umol/L，钾 3.68mmol/L，钠 138.30mmol/L，葡萄糖 5.19mmol/l。我院急诊科B超示：右下腹肠管样结构、考虑阑尾炎 肠痈的诊断（1）临床表现：典型的急性阑尾炎具有转移性右下腹痛的特点。通常表现为上腹部疼痛或脐周围疼痛，位置不固定，程度通常不重，为阵发性。常于2-3小时或更长

3、的时间后转移到右下腹,疼痛持续性加重，早期单纯性阑尾炎疼痛较轻，转化为化脓性阑尾炎后可阵发性加重，坏疽性阑尾炎可有剧烈腹痛，穿孔性阑尾炎可因穿孔致阑尾管腔压力下降而疼痛缓解，又因出现弥漫性腹膜炎而出现全腹持续性疼痛加重，食欲减退，恶心，呕吐等非特异性胃肠道症状，通常出现早，有的病例还可能发生腹泻，便秘。疼痛位置因阑尾位置不同而不同，如为盲肠后阑尾炎疼痛可能在侧腰部，盆腔位阑尾炎可能在耻骨联合上区，肝下阑尾炎可在右上腹，同时患者可以有乏力，头疼，发热，出汗，口渴等全身症状。（2）体格检查：通常有固定点压痛，大部分集中在麦氏点，炎症早期疼痛范围较小，当炎症扩散到阑尾以外后压痛范围也随之扩大，但仍以

4、阑尾范围内压痛最明显，当炎症扩散到腹壁层有局限性反跳痛，腹肌紧张，如发生阑尾穿孔，可有弥漫性腹膜炎体征，出现全腹压痛，反跳痛，肌紧张，肠鸣音减弱或消失。老人，孕妇，小孩，肥胖患者或后位阑尾时体征不明显，结肠充气试验有助于诊断阑尾炎。腰大肌试验阳性：阑尾位置较深，或盲肠后位靠近腰大肌处。闭孔内肌试验阳性：阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。直肠指检：直肠右前方有触痛提示，阑尾于盆腔位，或炎症已波及盆腔，如触及痛性包块提示脓肿形成。（3）辅助检查：血常规、尿常规，腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部B超检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；证候诊断（辨证分型）（1）瘀滞证：转移性右下腹

5、痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。（2）湿热证：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痈，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。（3）热毒证：腹痛剧烈全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。鉴别诊断1右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎：本病早期体温多突然升高，除腹痛外可有右侧胸痛，腹部无局限性显著压痛点，胸部听诊可闻及摩擦音、罗音、呼吸音减弱等阳性体征；必要时做胸透检查。2急性胃炎：有饮食不洁

6、史；多以吐泻为主；腹部压痛部位不固定，肠鸣音多亢进；大便检查可有脓细胞及未消化的食物。3上消化道溃疡穿孔：多有溃疡病史；发病突然，腹痛从上腹部蔓延至全腹，疼痛加剧，压痛，腹肌紧张明显，可出现休克。多有肝浊音界消失；x线透视或摄片多有膈下游离气体。4急性肠系膜淋巴结炎：多见于小儿；起病既有高热，腹痛，压痛相对较轻，压痛范围广泛，部位较阑尾炎高且近内侧。5右侧输尿管结石：为突发性绞痛，多数放射到会阴或大腿内侧；腹痛虽剧烈，但体征不明显，有肾区叩痛，尿频，尿痛或肉眼血尿等症状。6急性盆腔炎：多发生于已婚妇女，初起下腹，逐渐向上扩散；有白带增多，压痛部位以双下腹为主，阴道或肛门指检可协助诊断。7宫外孕

7、破裂：临床上对已婚的月经过期，或近期有不规则阴道流血的妇女应考虑此病；腹痛虽多发生于下腹部，但可伴有会阴部重垂感；局部体征以下腹耻骨上最明显，腹穿或后穹隆穿刺多可明确诊断。 治疗方案的选择（1）内治法：瘀滞证治法：行气活血，通腑泻热。 方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。气滞重者，加青皮、枳实、厚朴；瘀血重者，加丹参、赤芍；恶心加姜半夏、竹茹。湿热证治法：通腑泻热，利湿解毒。 方药：复方大柴胡汤加减。或大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。湿重者加藿香、佩兰、薏苡仁；热甚者加黄芩、黄连、蒲公英、生石膏；右下腹包块加炮山甲、皂角刺。热毒证治法：通腑排脓，养阴清热。 方药：大黄牡丹汤合透脓

8、散加减。若持续性高热或往来寒热，热在气分者加白虎汤，热在血分者加犀角地黄汤或黄连解毒汤；腹胀加厚朴、青皮；腹痛剧烈加延胡索、广木香；口干舌燥加生地、玄参、石斛、天花粉；大便似痢不爽加广木香、黄连；大便秘结加甘遂末冲服；小便不爽加白茅根、车前子。（2）外治法：无论脓已成或未成，或阑尾周围脓肿形成者均可选用金黄膏外敷右下腹。 还可采用通里攻下、清热解毒等中药灌肠，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150200ml，直肠内缓慢滴入(滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完)，使药液直达下段肠腔，加速吸收，以达到通腑泻热排毒的目的。术后中医辨证方案：内治法：瘀滞证治法：行气活血，通腑泻热。 方

9、药：桃仁承气汤加减。气滞重者，加青皮、陈皮、莱菔子；瘀血重者，加丹参、赤芍。脾胃湿热证治法：健脾化湿、清热化瘀。 方药：香砂四君子汤合桃仁承气汤加减。湿重者加藿香、佩兰、薏苡仁；热甚者加黄芩、黄连、蒲公英。术后非药物疗法的应用（1）针灸治疗：目的促进术后胃肠功能恢复常用穴位：气海、天枢、足三里、三阴交、中脘、关元、合谷、太冲。（2）局部予以微波或频谱理疗；促进切口及腹腔内炎性物质的吸收、促进机体恢复。（3）隔物灸：选用新疆哈纳斯维药科技公司出品的隔物灸。选用中脘、关元等穴位贴敷，以疏通机体筋络、活血化瘀、消肿止痛。 疗效评定1、治愈：症状及体征全部消失，血象正常。2、好转：症状和体征减轻。3、未愈：症状和体征加重，出现并发症。 预防与护理1、平时经常参加体力劳动或