心肺复苏讲课2014课件

1、1心内科 赵益业心 肺 复 苏 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR) 心肺复苏的定义CPR（Cardiopulmonary Resuscitation），心肺复苏术，是指专业或非专业人员对心脏骤停者采取徒手抢救恢复心跳与呼吸的紧急救助措施，又称为徒手心肺复苏术。美国：超过2000万人员受训我国受训人员严重短缺195019601966封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准200020052010美国的Peter Safar和

2、James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人1985发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南心肺复苏的发展历史病因一、心脏性猝死：冠心病（80） 心肌病、充血性心力衰竭、心瓣膜病、先天性心血管病、传导系统病变、先天性与获得性QT间期延长综合征、不明原因的心室颤动、神经内分泌等因素导致的电不稳定性所有自然发生的心脏骤停中，心源性者占88%。二、非心源性心脏骤停1、呼吸停止2、电解质和酸碱平衡失调3、药物中毒或过敏反应4、手术、治疗操作或麻醉意外5、电击或雷击、溺水、药物过敏、窒息。心脏骤停的ECG表现类型心室扑动或颤动 占54.2%心室停搏 占29.8%无脉电活动（心电机械分离）占9.2

3、%其他室速 占1.5% 心室停博心室停搏心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上无QRS波群。常见于严重的心脏疾病，心内膜下浦顷野纤维弥漫性病变，缺氧、酸中毒、休克、肾功能衰竭、外伤和低温等全身情况。心室纤颤心电图表现为快速不规则和振幅大小不等的波动图形。振幅小的为细颤，大的为粗颤。(3)宽QRS快速心律(3)宽QRS快速心律；QRS波群0.12s，心率120次min。在现场经常不能立即区分是哪类心律失常。常见原因为预激综合征，室上性心动过速伴功能性室内差异传导，室性心动过速等等。(4)室性心动过速(4)室性心动过速：QRS波群宽大畸形0.12s，频率在100220次min，有房室分离，心室夺

4、获或室性融合波。无脉电活动无脉电活动过去称电-机械分离，是引起心脏性猝死的相对少见的原因，其定义为心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩功能，常规方法不能测出血压和脉搏。可见于急性心肌梗死时心室 破裂、大面积肺梗死时。 临床表现时间就是生命先兆：胸痛、呼吸困难、疲乏、心悸非特异性典型症状大动脉搏动消失:立刻心音消失：立刻头晕：3秒钟昏厥：1020秒抽搐:2040秒瞳孔散大: 4060秒呼吸停止、二便失禁:60秒后脑细胞发生不可逆损害： 46分钟后虽偶有自发恢复，通常会导致死亡。但如予以及时的抢救措施则有可能逆转而免于死亡。心肺复苏的意义人类猝死87.7%发生在医院以外，没有医护人员参与抢救。

5、猝死人员有3540%如经现场及时进行心肺复苏，可以挽救生命。所以，我们不能单纯等待医护人员到现场抢救。我们每一个人都应该学习自救互救知识，学习心肺复苏术。（1）步骤由A-B-C变为C-A-B，即胸外按压-气道-呼吸，胸外按压频率由100次/min改为“至少100次/min” 。强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用。 （2）按压深度由4-5cm改为“至少5cm”，胸廓回弹，压/放时间相等，按压中断时间不超过5s。（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变，成人/儿童CPR按压/通气比为30:2，婴儿15:2。2010心肺复苏指南与2005的主要变化救命密码12010l8030

6、90230:2x5120环境安全，判断意识，呼救1201010秒触摸颈动脉、看胸廓起伏，判断心跳、呼吸l80平躺体位 30取位两乳中间，胸外心脏按压30次，读数：01、 0229、30，频率100次/分，深度5cm。90气道异物、仰头抬颏法（颈椎损伤：托颌法）,下 颌和耳垂连线与地面呈90度2人工呼吸2次，捏鼻、包口，吹1秒。30:2x530:2为1个循环，共做5个循环如何识别心跳骤停1.意识丧失无反应重呼轻拍，快速检查呼吸，假如成年患者无反应、没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息、叹气样呼吸），则施救者应怀疑发生心脏骤停，施救者应立即CPR。2.不再推荐“一看二听三感觉” 的呼吸识别办法

7、，在现场混乱嘈杂的环境中很难实行，很容易听不准。既不合理，又很耗时！3.现在看呼吸是否停止就是-敞开衣服，看胸腹是否有呼吸运动起伏！4.医务人员脉搏检查不再重要。当血压很低(60mmHg以下)或测不出，测定脉搏是否跳动的时间不能超过10秒。5.对患者实施胸外按压，即使随后发现患者不是心脏骤停，也很少能导致严重的损害。6.窒息的识别：无声咳嗽，言语、呼吸困难，口唇、颜面青紫，患者握住脖子，可询问确定。后期处于昏迷或者半昏迷状态。体位摆放仰卧位患者应该以仰卧位躺在硬质平面，地面或硬床板上（充气垫放气，不要误时）整体翻转，头、颈身体同轴转动整体翻转CPR操作顺序的变化 A-B-CC-A-B 更改为

8、C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。理由心脏骤停者初始心律是心室颤动或无脉性室性心动过速，首先发生，却不能直观感觉，而随后的呼吸停止会有喘息或者减弱的过程，是可察觉的，而且在心脏骤停后的最初几分钟里血液里仍然含有足够的氧气。人对缺氧有耐受力（最长时间憋气的人：1959年，美国人罗伯特福斯特憋气13分钟42.5秒；妇科病人）如果气道是开放的，胸外按压舒张期的胸廓被动回弹也能提供一些氧气的交换。在一些长时间CPR的情况下，就需要通过辅助通气来补充氧气（林患者）。理由不足50的心脏骤停者能得到在场目击者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的顺序，许多不能或不愿予人工通气；而开放气道、摆

9、好头部位置并口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一定时间。开始就胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏，至胸外按压第一组完成（30次按压约18秒即完成），能尽量缩短通气延误时间。对多数院外SCA的患者，目击者仅实施胸外按压的CPR，获得的效果与传统CPR 的效果相似。改善血液循环：多按压、少通气 1、30次胸外按压后，开放被救者的气道，并给予2次通气。胸部按压/通气比率应至少30:2。 2、因为即使在最佳状况下，CPR产生的心输出量约为正常值的1/4-1/3，且每次正压通气时的心、脑血流量立即减少。 3、尽管每分钟通气量小于正常，但患者肺气体交换相对充分，这是由于患者肺血流严重降低

10、，而肺泡通气/血流比值相对正常所致。但对一个溺水或其他窒息者在急救医疗到达前优先予施5组（约2分钟）传统心肺复苏（包括人工呼吸）。此外，新生儿心脏骤停更可能是呼吸道病因，通常复苏按ABC顺序，除非已知心脏病的病因。C (Circulation)建立人工循环心脏按压目的维持心脏血液的充盈和泵出通过挤压心脏增加的血流量，可以为脑和心脏提供氧和能量。诱发心脏自律搏动 CPR机制有效的CPR 提供正常1/4-1/3血流；胸泵机制 心泵机制当胸外按压时，由于胸内压升高（胸泵理论），在胸骨与脊柱间挤压心脏的机械效应（心泵理论）和心脏的瓣膜系统（使血液向一个方向流动）形成血流。A、把第一只手的示、中指放在

11、肋缘下B、沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手放在手指上缘（胸骨下半部分）C、把第二只手直接放在胸骨上的手上。ACB按压部位的测定4）挤压姿势 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手， 以髋关节为支点，按压的方向与胸骨垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。按压部位俯视图按压手型错误手掌交叉 错误1肘部弯曲 正确错误错误1肘部弯曲 错误2 按压用力不垂直错误与正确按压姿势对比图其它常见的错误手指也紧压胸壁，易致肋骨骨折按压部位不正确，易致剑突压断而致 肝破裂冲击式按压易骨折且效果差放松时手抬离胸壁无充足的松驰时间按压速度不自主加快或减慢3、胸内心脏按压法（开

12、胸按压）适应症：胸部创伤所致心脏骤停胸廓或脊柱畸形某些心脏或室壁瘤，心房粘液瘤，严重的二尖瓣狭窄，心肌撕裂，心包填塞某些胸部病变，气胸，血胸，胸部挤压伤发生于术中或妊娠后期的心脏骤停心肺复苏BLS为确保有效按压： 1）对正常体型的患者，按压幅度每次至少5cm。 2）按压速率至少为每分钟 100 次，按压与放松时间各为50%，按压后，双手放松使胸部回弹，胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔。放松时双手不要离开胸壁，保持双手位置固定。 3）CPR过程中不应搬动患者，每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成，尽可能减少按压的中断。 4）按压-通气比值：30：2 （成人、婴儿和儿童）

13、，避免过度通气心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主循环以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断（例如，开放气道、进行人工呼吸或进行心律分析）的次数和持续时间决定。进行复苏时，医务人员施救者需完成许多工作，诸如胸部按压，气道处理，人工呼吸，探测心律，电击除颤，以及药物治疗，经过良好培训的施救者可分工合作同时完成。团队合作开放气道去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液

14、体分泌物。昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道开放气道颈椎损伤患者：托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。普通患者：仰头抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。仰头抬颏法：普通患者托颌法 （头颈部外伤）生命支持人工呼吸方法口对口人工呼吸 球囊面罩呼吸 气管插管气道控制，呼吸支持（1）气管

15、内插管：如有条件，应尽早作气管内插管，因气管内插管是进行人工通气的最好办法。（循环中断、心脏复跳）（林患者）（2）环甲膜穿刺：遇有紧急喉腔阻塞而严重窒息的病人，没有条件立即作气管切开时，可行紧急环甲膜穿刺。（3）气管切开：可保持较长期的呼吸道通畅。口对口呼吸要点 捏鼻 包口 气匀（1秒） 上抬 松手实施口对口人工呼吸前,施救者正常吸气即可,无需深吸气球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右手

16、挤压气囊 有氧球囊挤压1/3 无氧球囊挤压1/2（500-600ml） 挤压时间1秒，见到胸廓扩张。心肺复苏BLS(CAB)要 点1、持续吹气1秒，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高，如果第一次人工呼吸未能见到胸廓起伏, 再次使用仰头抬颏法开放气道后,给予第二次通气。2、避免迅速而强力的人工呼吸，过度通气（过多的呼吸或过大的潮气量）会导致胃扩张及其他的并发症。3、按压/通气比 30:2，如果患者有自主循环(比如可触知的脉搏)，单纯通气的频率1012次min，或者每56秒吹气1次。要 点4、2人进行CPR时，如已建立高级人工气道（气管插管，喉面罩气道，食管气管联合导管 ）则吹气频率为810

17、次/分，气管插管辅助呼吸，潮气量6-7ml/kg，通气时胸部按压不需要暂停。而在口对口和球囊人工呼吸时要暂停心脏按压。5、发现病人有自主呼吸时，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊，以免影响病人的自主呼吸。6、复苏期间应提供高浓度氧。 单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。重新评价:救命密码12010l803090230:2x5120环境安全，判断意识，呼救1201010秒触

18、摸颈动脉、看胸廓起伏，判断心跳、呼 吸l80平躺体位 30取位两乳中间，胸外心脏按压30次，读数：01、 0229、30，频率100次/分，深度5cm。90气道异物、仰头抬颏法（颈椎损伤：托颌法）,下 颌和耳垂连线与地面呈90度2人工呼吸2次，捏鼻、包口，吹1秒。30:2x530:2为1个循环，共做5个循环视频3电击除颤术单纯依赖基础的CPR是无法消除室颤并恢复灌注型节律的。为获得最佳的生存机会，此类病人应三管齐下：启动急救系统开始CPR使用AED/除颤仪。如现场有两人或两人以上，启动急救系统与实施PCR可同时进行。除颤vs胸外按压先后顺序？出现室颤的心跳骤停患者生存率与电除颤时间的关系除颤时

19、间除颤的适应症1、心室颤动2、心室扑动3、无法识别R波的快速室性心动过速对于心室停搏及无脉电活动（心-电机械分离），是不适用的，而是CPR。放置心尖部放置胸骨右缘第二肋间只按下1个充电同时按下2个放电2能量选择同步按钮充电提示充电完成1电源开关3按下其中一个充电4放置电极，同时按下放电除颤能量成人除颤除颤电极的放置常规胸骨右缘第二肋间心尖部（腋中线）除颤后ECG的改变持续室颤/室速/室扑电机械分离心室停搏恢复自主循环电击次数：1次vs3次？1.可行性：新式双向波除颤器首次电击具有很高的成功率,如首次电击失败,则二次除颤成功可能小2. 一次电除颤后立即恢复新一轮的心肺复苏，连续做5组 ，约2分钟

20、后再次判断心律，确定是否除颤。3.除颤成功的可能性随着时间的延迟而递减，电除颤每延迟1min,复苏成功率就下降7%10%。4.电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短。5.不建议“连续三次电击方案”（林）。 盲目除颤？在无心电监护或心电图诊断的情况下，实施的除颤称为盲目除颤。目前盲目除颤的必要性已不大。因为手动式除颤仪均配备快速显示的监测器。对心脏停搏和无脉电活动（心电机械分离）的除颤会延误CPR的时间。除颤70次，还清醒 心前区捶击 可用于有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速），患者进行胸前捶击不应因此延误给予心肺复苏和电击。 原因：心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复

21、自主循环 并发症：包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常。 心脏起搏（2010年同2005年）无脉心脏骤停患者， 并不建议将起搏作为常规处理有脉搏但有症状的心动过缓患者，且对药物无反应的患者进行经皮起搏如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏BLS成功标志自主循环恢复当病人转至急诊室,进入第二阶段高级生命支持（ACLS）通气与氧供药物治疗氧供：给予纯氧氧合血红蛋白饱和度保持在94%至99%，非100% 没有足够的证据确定心脏骤停复苏期间放置高级气道的最佳时机。不能改善院外SCA的存活率。 放置高级气道会中断胸外按压，要考虑延迟插入气道，直到患者对

22、初始的CPR和除颤无反应或出现自主循环恢复。 必须反复练习以保持熟练的知识和技术。抢救者如果不能建立首选的气道连接，第二种（备用）方法。气囊面罩通气可供备用。中断按压时间不超过10s气管插管：高级心血管生命支持 （ ACLS）A：气管内插管：（时机）可靠、吸痰、给药、省人力B：确认气管位置、固定，正压通气，潮气量：500600ml，胸廓明显起伏，送气时间大于1s，频率：810次/分，避免过度通气C:确认气管导管位置 ：临床评价： 双侧胸廓有无对称起伏 两侧腋中线听诊两肺呼吸音是否对称 上腹部听诊：不应该有呼吸音 呼吸CO2监测或者食管探测D：继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心律/脉搏

23、/血压的判断、药物的应用E：可逆性病因的鉴别诊断高级生命支持建议进行持续二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。简化并重新设计心搏骤停复苏流程，以强调高质量心肺复苏的重要性。进一步强调对生理参数的监测以优化心肺复苏质量，检测是否恢复自主循环。高级生命支持针对有症状的不稳定性缓慢心律，推荐输注变时性药物以替代起搏治疗。建议使用腺苷，在针对未分化的、规则的 、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，它安全、有效。不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品。抗心律失常药腺苷明确、稳定、窄QRS的房室结或窦房结折返性心动过速，如：阵发性室上速。当QRS波增

24、宽的心动过速发生时，用腺苷较为安全，因为如果是室上速，则腺苷有效，如果是室速，腺苷虽然无效，但不会引起明显的血流动力学障碍。肾上腺素全身血管阻力 冠脉和脑血流收缩压和舒张压 心肌收缩长度心肌电活动 心肌需氧使细颤转为粗颤 自律性肾上腺素CPR期间最常用的心血管活性药物显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的，肾上腺素累积剂量4 mg患者生存可能性较5 mg患者大血管加压素增加冠状动脉灌注压，增加重要器官血流，增加大脑输氧量建议为CPR期间替代的血管升压药尚无研究证明加压素可提高心肺复苏长期预后半衰期长 剂量：40单位/次，或0.8单位/kg/次胺碘酮胺碘酮属类抗心律失常药物，静脉使用可以阻断钠、钾、钙通道以及、受体具有良好的血流动力学耐受性，用于治疗血流动力学不稳定的室性心动过速、不明起源的宽QRS心动过速和心室纤颤；在CPR中，持续性室速或心室颤动（简称室颤）引起心脏骤停，使用电除颤和肾上腺素后，可以使用胺碘酮胺碘酮 胺碘酮的适应证包括：(1)快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，(2)CPR时，持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用,(3)对血流动力学稳定的