心肺复苏2013课件

1、心脏骤停与心肺复苏山东省中医院急诊科、心内科尤 可Time is life心脏骤停抢救所面临的难题病情骤然发生，难以预料；抢救成功率低，死亡率高；发病突然，仓促抢救，难 免疏漏；病人家属不理解，易发生 医患纠纷Time is life心脏骤停我国心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）的发生率为每年41.84/10万（0.04），以13亿人口推算，我国每年SCD的发生54.4万例 在我国，心脏性猝死生存率不足1%；美国3540万/年，SCD抢救成活率仍小于5 德国810万/年Time is life猝死严重威胁着人类的健康和生命 猝死是医学面临的最严峻挑战，严重威胁着人类

2、的生命安全，心脏性猝死是人类猝死的主要原因。 Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明： 猝死中75%为心源性猝死。说明心脏性猝死是人类生命的直接杀手。Time is life心脏骤停的病因心源性心脏骤停：主要由心血管病引起，以冠心病最为常见，尤其是易发生于急性心肌梗死的早期。非心源性心脏骤停：体内严重电解质紊乱和酸碱平衡失调；严重创伤、肺栓塞、中毒、药物过量、脑卒中等导致呼吸衰竭；各种原因引起的休克、药物过敏反应；手术及其他临床诊疗技术操作中的意外事件；突发意外事件如电击伤、溺水、自缢等；Time is life脑组织对无氧缺血的耐受能力大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-2

3、0-25分钟交感神经节-45-60分钟10秒- 脑氧储备耗尽 20-30秒- 脑电活动消失 4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变心脏骤停1分钟则延髓麻痹而呼吸骤停，心脏停博4分钟则脑损害不可逆。说明复苏必须尽快启动，不应晚于4分钟。Time is life心脏骤停的心电图表现1 心室颤动最常见（7784%）常见于急性心肌梗死和急性心肌炎Time is life心脏骤停的心电图表现3 无脉性电活动（以往称心电-机械分离）Time is life心脏骤停的五大体征Time is life心脏骤停诊断需注意的问题1

4、.判断是否意识丧失 轻拍或轻摇其肩，并大声呼唤。如无反应，即视为意识失。Time is life心脏骤停诊断需注意的问题2.判断大动脉搏动是否消失用食指和中指先触及气管，再向一侧滑动至颈部肌肉的凹陷处，触摸颈动脉是否有波动。 Time is life心脏骤停诊断需注意的问题3.判断有无自主呼吸：将耳朵贴近病人口鼻处，听病人是否有呼吸，同时，观察病人胸廓是否有呼吸运动。Time is life心脏骤停诊断需注意的问题4.在上述检查的同时，观察病人的面色及口唇是否有紫绀。综合上述检查结果，如果发现病人意识丧失、呼吸停止或濒死叹息样呼吸，颈动脉搏动消失、口唇紫绀，即可判定病人心脏骤停。还需特别注意：

5、不要反复测量血压，不要依赖心电图诊断，不要反复听心音，争取上述检查在3040秒内完成。Time is life心脏骤停的抢救心肺脑复苏CPCR时间就是生命快！Time is life2010心肺复苏指南的几个变化（1）胸外按压频率由100次/min改为 “至少100次/min”（2）按压深度由4-5cm改为“至少5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对“A-B-C”改变为“C-A-B”（5）除颤能量不变，但更强调CPRTime is life2005生存链Time is life2010年生存链由200

6、5年的四环生存链改为五环生存链： （1）早期识别与呼叫； （2）早期CPR：强调尽早胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； （3）早期除颤：如有指征应快速除颤； （4）有效的高级生命支持（ALS）； （5）完整的心脏骤停后处理。Time is life心脏骤停的抢救心肺脑复苏CPCR当一人在场时，一旦确认病人发生了心脏骤停，须尽快呼叫他人协助，同时立即进行抢救，不可离开现场找人求援。时间每过一分钟，复苏成功率将降低10%！BLS是SCA后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括：识别SCA、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除

7、颤器/AED除颤。 Time is life心脏骤停的抢救心肺脑复苏体位：须立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上，（如果患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧，这种体位更适于CPR。如床面较软，应在患者背部下放置一光滑木板）Time is lifeC.胸外心脏按压 循环就是生命只有“有效的和持续的”胸外按压才有可能产生适当的血流，这是挽救心脏骤停患者最重要的措施。胸外按压通过增加胸内压和直接压迫心脏而产生血流。可为心脏和大脑提供一定量的血液；流行病学调查显示成人SCA最主要原因是致命性心律失常，此时循环支

8、持比呼吸支持更重要。对院外成人SCA的研究表明，如果有旁观者及时进行胸外按压，可以提高存活率；开放气道和人工呼吸的操作往往会花费更多时间。Time is lifeC.胸外心脏按压定位：胸骨下1/2处或胸骨中、下1/3交界处。Time is lifeC.胸外心脏按压-定位Time is lifeC.胸外心脏按压按压：一手掌根部贴在患者胸骨的下1/2中部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，不要按压剑突；无论手指是伸直，还是交叉在一起，掌根都不应离开胸壁。Time is lifeC.胸外心脏按压按压的技术要求：双臂伸直，上肢呈一直线，双肩垂直于按压的

9、双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直，借上身的重力来协助按压。按压幅度：对正常形体的成人患者，按压幅度至少 5 cm，或胸廓前后径的1/3，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。Time is lifeC.胸外心脏按压在每一次按压后放松时，要允许胸廓充分回弹，使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔；此时，双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少直接对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折，按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。Time is life有效胸外按压的5点要求按压有力，胸壁下陷至少5cm

10、或胸廓前后径的1/3 ；快速按压，至少100次/分（以保证在包括人工呼吸、除颤和其它中断胸外按压等时间的整个CPR过程中胸外按压能达到80次/分）；按压后胸壁完全复位；减少按压的中断，医务人员在实施保持气道通畅措施或使用除颤器时应控制胸外按压中断时间不超过10秒 ；按压人2分钟轮换，每次轮换应在5秒内完成 。注意：在搬动患者时很难进行胸外按压，因此，一般都要尽量就地做CPR，除非环境不安全。 Time is lifeA 开放气道：舌 后 坠昏迷病人仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻Time is lifeA 开放气道：首先清除口腔异物和呕吐物、活动义齿等。仰头抬颏法：

11、把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏。 单手抬颏法Time is lifeA 开放气道：托颌法：把手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌。Time is lifeB.人工呼吸 口对口呼吸：捏住患者的鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，快速吹气，每次吹气应持续1秒以上，600700ml/次，确保呼吸时胸廓起伏。Time is life口对口呼吸口对口通气情况调查大多数院前急救人员不愿对陌生人作口对口 人工通气。45%医生和80%护士不愿对陌生人作口对口通气。 85%其他人员不愿对陌

12、生人作口对口通气。 Time is lifeB.人工呼吸口咽通气道Time is life呼吸球囊加面罩通气Time is life呼吸球囊加面罩通气 优点：操作及所需设备简单，效果确切,刺激小，易耐受, 不易造成损伤 缺点：不能确保气道完全通畅，可致胃胀气膨胀及返流误吸，占用人力资源，难以长时间进行Time is life人工呼吸的相关问题1.人工呼吸的潮气量：对没有建立人工气道者（如气管插管、食管气管联合式插管、喉罩等)，正常体型成人，人工呼吸要使胸廓起伏则需要较大潮气量，1012ml/kg；2.无氧源的球囊-面罩人工通气，也是1012ml/kg；3.携氧的球囊-面罩人工通气，吸氧浓度40

13、%，氧气流量810L/min，潮气量为67ml/kg，约500600ml，或呼吸球囊压陷1/2（1000ml的呼吸球囊）。Time is life人工呼吸的相关问题4.每次人工呼吸吹气时间应在1秒略多，但不要超过2秒钟，避免过度吹气（超过建议时间）或吹气过度用力（潮气量过大），以免造成过度通气，或占用过多时间，影响按压，但应保证胸廓有起伏。5.根据国际心肺复苏指南2010的观点：心脏骤停最初几分钟血氧不低，心排血量及心脑血流急剧下降。因此，与人工呼吸相比，胸外按压更为迫切。Time is life人工呼吸的相关问题6.心脏骤停由窒息引起，如创伤、药物过量、溺水及新生儿的心脏骤停，指南2010的

14、论点：胸外按压与人工呼吸同等重要7.按压/通气比例是30：2，包括口对口、口对鼻、口对面罩、口对口咽管呼吸等人工呼吸，特别是在单人CPR时。8.当2人以上参与抢救，且高级人工气道建立之后，如气管插管后，则采用810次/min的通气频率，成人CPR时的潮气量约需500600ml（67ml/kg），短时间内可给予100纯氧，而且在通气时不再需要停止胸外按压。Time is life心肺复苏时人工呼吸是否必要2007年12月10日美国循环杂志 （circulation）在线版刊登了瑞典和日本的两项研究。瑞典卡洛林斯卡研究所bohm等的研究，回顾性分析了19902005年瑞典心脏骤停注册中的11275

15、例院外接受CPR救治的心脏骤停患者，发现接受胸外按压和口对口呼吸（标准CPR）者与单纯进行胸外按压者一月存活率并无差异。Time is life心肺复苏时人工呼吸是否必要日本京都大学健康服务机构Taku Iwami博士等完成的一项前瞻性人群观察研究，与瑞典研究的终点虽稍有不同，但获得了相似的结论。研究者分析了1998年5月2003年4月30日，4902例被旁观者（院外）救治的心脏骤停者，主要终点为神经功能恢复较好者的1年存活率。结果表明，CPR持续时间短于15分钟时，接受标准CPR者和单纯胸部按压者的存活率分别为4.1%和4.3%（P0.05）。 Time is life心肺复苏时人工呼吸是否

16、必要如果急救车在5分钟内到达，单纯胸部按压的有效性甚至优于标准CPR，接受标准CPR救治且神经功能恢复良好者1年的存活率为7.7%，单纯胸部按压者为9.6%。其中，885例救护车到达时间15分钟，此时接受标准CPR救治且神经功能恢复良好者1年的存活率为2.2%，单纯胸部按压者为0.3%（仅5例存活）因此，Iwami博士强调，如救护车在5分钟内到达，单纯胸部按压CPR（CCCPR）可能优于标准CPR；如超过15分钟，增加口对口通气可能会使心脏骤停者更大获益。 Time is life我国现状EMSS不够完善，呼叫反应时间10分钟因此，循环复苏与呼吸复苏并重更为务实，过多强调循环复苏比呼吸复苏重要

17、，容易误导。Time is life 电除颤室颤/无脉性室速：抢救人员应立即应用除颤器给予一次电击，能量双相波为200J，单相波为360J。前-侧位是首选的电极位置，在不同情况下电极贴选择前-后、前-左肩胛下和前-右肩胛下位均是合理的。电击后立即从胸外按压开始继续进行CPR 2分钟，再检查心律，如需要可再次电击。如果电击后室颤终止，但稍后室颤又复发，可按前次能量再次电击。治疗室颤/无脉性室速期间，必须保证CPR的其他操作如胸外按压与人工通气和电除颤之间的有效协调。在准备除颤器时不要停止CPR的操作，这一点十分重要。 Time is life当至少1次除颤和2分钟CPR后室颤/无脉性室速仍持续时

18、，可给予肾上腺素或血管加压素。当室颤/无脉性室速对CPR、除颤和血管活性药均无反应时，可给予胺碘酮。如果没有胺碘酮，可给予利多卡因。 Time is life 电除颤室颤/无脉性室速： 前-侧位是首选的电极位置，在不同情况下电极贴选择前-后、前-左肩胛下和前-右肩胛下位均是合理的。电击后立即从胸外按压开始继续进行CPR 2分钟，再检查心律，如需要可再次电击。如果电击后室颤终止，但稍后室颤又复发，可按前次能量再次电击。治疗室颤/无脉性室速期间，必须保证CPR的其他操作如胸外按压与人工通气和电除颤之间的有效协调。在准备除颤器时不要停止CPR的操作。Time is life 电除颤Time is l

19、ife高级生命支持电除颤早期除颤的理由心跳骤停的最常见类型为室颤（约占80%）；治疗室颤的最有效手段是电除颤；除颤的时机转瞬即逝；室颤不予处理在数分钟内就会转 为心室停搏或电-机械分离。Time is life除颤时间与成功率Time is lifeSCA的高级处理 无脉性电活动/心室停搏：抢救人员应立即进行CPR 2分钟，再重新检查心律，观察心律有无变化，如无变化继续循环进行上述抢救措施。一旦有应用抢救药品的条件时，应给予肾上腺素或血管加压素，不推荐使用阿托品。 Time is life成人基础生命支持简化流程 Time is life针对成年SCA患者的医务人员BLS法则 Time is

20、life高级心血管生命支持（ACLS） ACLS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立和机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持Time is life高级生命支持-药物治疗在不影响心肺复苏的前提下，尽早开通静脉通道，并以上腔静脉系统的血管为宜。尽早实施生命体征监护。更新概念：呼吸三联、循环三联的概念已淘汰Time is life高级生命支持-药物治疗SCA的常用药物 SCA期间药物治疗的主要目的是促进自主心律的恢复和维持。药物应用可提高自主循环恢复（ROSC）率。并增加将病人送至医院进一步抢救的机

21、会和比例，药物应用不能改善脑功能恢复良好的长期存活率。 Time is life高级生命支持-药物治疗肾上腺素盐酸肾上腺素具有-肾上腺素能受体激动剂的特性，作用在心肺复苏时可以增加心肌和脑的供血,但是其-肾上腺素能样作用是否有利于复苏尚有争议，因为该作用能增加心肌作功和减少心内膜下的血供。标准剂量：每次1mg。用法：每次静注1mg，35分钟给一次。 Time is life高级生命支持-药物治疗肾上腺素也有报道：肾上腺素1mg 、3mg、5mg间隔35分钟静脉注射。大剂量给药方案能提高心肺复苏中循环复苏的成功率，但不能降低死亡率，国际心肺复苏指南2010未推荐常规应用。试验证实：递增肾上腺素剂

22、量的方法不能提高患者存活率。 Time is life高级生命支持-药物治疗血管加压素 与肾上腺素相比，在预后上无差异。可经静脉或骨髓腔应用一次血管加压素40U替代第一或第二次剂量的肾上腺素。其他备选的血管活性药 与肾上腺素相比，其他备选的血管活性药（去甲肾上腺素、苯肾上腺素）并不能提高存活率。 Time is life高级生命支持-药物治疗胺碘酮可以用于对CPR、除颤和血管活性药治疗无反应的室颤或无脉性室速，与安慰剂或利多卡因相比，胺碘酮能增加将病人送至医院进一步抢救的机会和比例。首剂为300mg（或5mg/kg）经静脉注射，用20ml的5葡萄糖溶液稀释后快速推注，随后电除颤1次，如仍未转复

23、，可于1015分钟后再次应用150mg，如需要可以重复68次。在首个24小时内使用维持剂量，开始6小时内1mg/分，后18小时为0.5mg/分，总量不超过2.02.2g。Time is life高级生命支持-药物治疗利多卡因如果没有胺碘酮，可使用利多卡因，初始剂量为11.5mg/kg 静脉注射，如果室颤/无脉性室速持续, 每隔510分钟后可再用0.50.75 mg/kg 静脉注射，直到最大量为3 mg/kg。药物应用不应干扰CPR和电除颤的进行。 Time is life高级生命支持-药物治疗利多卡因能抑制心脏异位节律及其应激性，故用于室颤或复跳后出现室性节律异常(室速等)，以静注12mgkg

24、为宜。当心电图显示为室颤或估计室颤的可能性大时，应首先电除颤，但因电除颤受设备因素的影响，则可用利多卡因施行药物除颤，剂量50100 mg/次，静脉注入。最大剂量300mgh。Time is life高级生命支持-药物治疗碳酸氢钠和溶栓治疗对SCA患者，不常规使用碳酸氢钠和溶栓治疗。用适当的有氧通气恢复氧含量、用高质量的胸外按压维持组织灌注和心排出量，然后尽快恢复自主循环，是恢复SCA期间酸碱平衡的主要方法。大多数研究显示碳酸氢钠没有益处，甚至与不良预后有关，但当代谢性酸中毒是SCA病因等特殊情况下可以使用碳酸氢钠。溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是SCA的病因时，可考虑经验性溶栓

25、治疗 Time is life高级生命支持SCA时不推荐常规使用起搏治疗。心前区拳击复律可用于终止血流动力学不稳定的室性快速性心律失常，但不应延误CPR和除颤。 Time is lifeSCA复苏后的综合管理 自主循环恢复后，系统的综合管理能改善存活患者的生命质量。SCA后综合管理对减少早期由于血流动力学不稳定导致的死亡，及晚期多脏器衰竭及脑损伤有重要意义。包括：亚低温治疗，血流动力学及气体交换的最优化，当有指征时采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI），血糖控制，神经学诊断、管理及预测等 Time is lifeSCA复苏后的综合管理1.气体交换的最优化 气管插管患者应进行CO2波形图监测。患者氧合情况要用脉搏血氧饱合度测定仪持续监测。虽然在复苏的开始阶段可使用纯氧，但要逐步调整吸氧浓度到较低水平，维持脉搏血氧饱和度在9499之间。确保输送足够的氧，也应避免组织内氧过多。当血氧饱和度为100时，对应的动脉血氧分压可在80-500mmHg之间，因此当血氧饱和度达到100时，应适当调低输入氧的浓度，以避免肺或其他脏器发生氧中毒。 Time is lifeSCA复苏后的综合管