荨麻疹诊疗专题知识讲座

1、荨麻疹诊疗专题知识讲座荨麻疹诊疗专题知识讲座第1页主要内容定义病因发病机制分类诊疗与判别诊疗治疗2荨麻疹诊疗专题知识讲座第2页一、定义荨麻疹又称“风疹块”。是因为皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现一个暂时性不足水肿反应表现为大小不等风团，伴显著瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促等症状，严重时可发生休克急性荨麻疹：6周以内慢性荨麻疹：6周以上。是指上述风团伴瘙痒几乎天天发生，并连续6周以上者。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作（每七天最少发作两次）3荨麻疹诊疗专题知识讲座第3页二、病因多数急性荨麻疹可找到病因，但慢性荨麻疹病因极难确定，常见病因以下：1食物：肉食类；植物水果类；奶制品；食品添

2、加剂2药品：变态反应性；直接促组胺释放；其它药品。3感染：隐性感染是慢性荨麻疹主要病因之一，包含细菌、真菌、病毒、寄生虫等。幽门螺杆菌还有争论4吸入物：花粉、动物羽毛及皮屑等。5物理原因：摩擦、压力、冷、热、日光照射等。6系统性疾病：风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等。4荨麻疹诊疗专题知识讲座第4页三、发病机理1、免疫机制介导荨麻疹1）IgE依赖性荨麻疹2）补体系统介导荨麻疹：C3a和C5a 3）本身免疫性荨麻疹2、非免疫机制 1）直接肥大细胞释放剂 2）花生四烯酸代谢异常 3）其它影响原因作用：饮酒、受寒、运动等5荨麻疹诊疗专题知识讲座第5页肥大细胞活

3、化-荨麻疹发生中心步骤6荨麻疹诊疗专题知识讲座第6页 分组 亚 型特发性荨麻疹急性荨麻疹慢性荨麻疹物理性荨麻疹冷性荨麻疹迟发压力性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹/皮肤划痕症振动性荨麻疹/血管性水肿运动诱导荨麻疹本身免疫性荨麻疹感染相关性荨麻疹其它水源性荨麻疹胆碱能性荨麻疹接触性荨麻疹四、分类7荨麻疹诊疗专题知识讲座第7页提议问询22个问题1、发作时间2、发作频率和连续时间3、每日发作情况4、风团形状、大小和分布5、伴随症状（疼痛、瘙痒等）6、是否伴有血管性水肿7、有没有荨麻疹和AD家族史8、过敏、感染、内脏疾病等病史9、物理原因或运动可否诱发10、用药史（如NSAIDS)、接种史11、

4、饮食12、吸烟史13、工作性质14、兴趣15、户外活动/旅行史16、有没有外科植入物17、有没有虫咬史18、与月经周期关系19、既往治疗反应20、心理压力情况21、身心疾病或精神疾病22、生活质量8荨麻疹诊疗专题知识讲座第8页荨麻疹试验室检验（1）分型亚型 常规试验 特殊检验急性荨麻疹无无自发性荨麻疹慢性荨麻疹血常规、血沉 C-反应蛋白 停用可疑药品 1、感染性疾病如幽门螺杆菌；2、型变态反应； 3、本身抗体；4 、甲状腺疾病；5、体格检验；6、停食引发假性变态反应食物及添加剂物理性荨麻疹严寒性荨麻疹冷激发试验和阈值：冷水、冰、风血常规、血沉、C-反应蛋白迟发行压力性荨麻疹压力试验（0.2-0

5、.5kg/cm2，10-20分钟）无热性荨麻疹热激发试验和阈值无日光性荨麻疹紫外光和各种波长可见光排除其它光诱导荨麻疹人工荨麻疹皮肤划痕试验血常规、血沉、C-反应蛋白运动诱发荨麻疹 依据病史 无9荨麻疹诊疗专题知识讲座第9页其它试验室检验（2）分型 亚型 常规试验特殊检验其它水源性荨麻疹与体温相同湿布接触皮肤20分钟无胆碱能性荨麻疹运动和热水浴诱发试验无接触性荨麻疹皮肤点刺试验，20分钟后读结果无10荨麻疹诊疗专题知识讲座第10页备注：HAE：遗传性血管性水肿；AAE：C1酯酶抑制剂缺乏引发取得性荨麻疹；SA：自发性血管性水肿，只有深在性水肿无浅表性风团慢性荨麻疹。ASST：自体血清皮试 五、

6、诊疗与判别11荨麻疹诊疗专题知识讲座第11页荨麻疹性血管炎荨麻疹性血管炎又称“低补体血症性血管炎”基础损害为风团，连续时间较普通荨麻疹长，可连续24小时以上皮损疼痛，瘙痒不显著，消退后常遗留鳞屑和色素从容伴发烧、关节痛、血沉快及持久而严重低补体血症;试验室检验：血清补体降低。组织病理学特征：白细胞破碎性血管炎，伴真皮浅层水肿普通抗组胺药品无效。12荨麻疹诊疗专题知识讲座第12页感染性荨麻疹细菌感染慢性感染，以鼻窦炎、中耳炎、牙周病、扁导体炎等常见高热、大块风团表现可能是金葡菌败血症，应重视病毒感染乙型肝炎常引发荨麻疹血管炎其它如EB病毒及其它上呼吸道病毒也可出现荨麻疹皮肤真菌感染比如念珠菌感染

7、寄生物中旋毛虫感染（点免疫联结法可确诊）13荨麻疹诊疗专题知识讲座第13页感染性荨麻疹幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌根除可显著缓解荨麻疹症状在抗幽门螺杆菌治疗中，假如第一次三联治疗失败，治疗需重复，假如仍不成功，需进行长久四联疗法对一些病例可做耐药菌株试验可帮助指导选择适当抗生素尽管治疗方法很多，但仍有20失败率在治疗开始后46周应进行呼吸试验或胃镜检验复查患者服用抗生素或质子崩抑制剂可能会造成假阴性，需注意14荨麻疹诊疗专题知识讲座第14页本身免疫性荨麻疹本身血清皮试（ASST）阳性提醒存在本身免疫机制；该试验敏感性约为70%， 特异性为80%。；ASST操作简便，可在门诊常规使用方法：在未受累部

8、位（通常可选前臂内侧）皮内注射0.05 ml新鲜血清，以皮内注射生理盐水作为阴性对照。风团直径最少较盐水产生者大1.5mm即为阳性ASST只是筛查诊疗，并不能确诊本身免疫性荨麻疹，确诊需要进行体外试验在试验前，病人应签署知情同意书本身免疫性甲状腺炎所造成荨麻疹给予甲状腺素或甲状腺粉治疗可在12周后显著缓解临床荨麻疹评分15荨麻疹诊疗专题知识讲座第15页人工荨麻疹/皮肤划痕症以指甲或钝器在皮肤划过皮肤后，局部隆起，展现风团性划痕，血清组胺水平增高。迟发性皮肤划痕症约在皮肤划痕36小时后出现风团红斑，连续2448小时，可同时伴有即刻型皮肤划痕症。迟发型皮损不只是一条，常沿划痕形成小段或点，损害较深

9、或宽，甚至向两侧扩散成块。局部可有发烧、压痛感。16荨麻疹诊疗专题知识讲座第16页迟发性压力性荨麻疹皮疹发生于皮肤受压后46小时；表现为局部深在疼痛性肿胀，易发生于掌、跖或臀部，通常连续812小时；发作时可伴寒战、发烧、头痛、关节痛、全身不适和轻度白细胞增多。17荨麻疹诊疗专题知识讲座第17页冷性荨麻疹家族性罕见；皮损非风团，为红斑或红斑性丘疹，可有灼痛感，连续数日；冰块刺激无组胺释放。取得性：接触冷风、冷水或冷物后，暴露或接触冷物部位产生风团或斑状水肿；重者可有手麻、唇麻、胸闷、心悸、腹痛、腹泻、晕厥甚至休克等；冰块激发试验阳性。18荨麻疹诊疗专题知识讲座第18页 冰水试验（激发试验） 19

10、荨麻疹诊疗专题知识讲座第19页热性荨麻疹局部热性荨麻疹局部皮肤受热后可在数分钟后出现风团；可见血清组胺浓度增高。延迟性家族性局部热性荨麻疹：风团在受热后12小时发生，边缘锐利，于46小时最显著，连续12小时；幼年开始发病。20荨麻疹诊疗专题知识讲座第20页振动性荨麻疹/血管性水肿多发生于组织疏松处如面部（嘴唇、眼睑）、舌、咽、喉、手、足、外生殖器或肢体某侧；起病突然，为突然发生不足肿胀，累及皮下组织，边界不清，肤色正常或淡红，有时稍有胀痛感，约数小时消退；多为单发，偶发于两处以上，亦可在同一部位重复发作；发生于喉头粘膜时，可有气闷、喉部不适、声嘶、呼吸困难，甚至窒息、死亡。21荨麻疹诊疗专题知

11、识讲座第21页胆碱能性荨麻疹多见于青年，因为运动、受热、情绪担心、进食热饮或乙醇饮料使躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发生；皮疹特点为除掌、跖外发生泛发性13mm小风团，周围有显著红晕；运动和热水浴试验阳性。22荨麻疹诊疗专题知识讲座第22页日光性荨麻疹皮肤暴露于阳光数分钟后，局部快速出现瘙痒、红斑和风团，风团发生后，约经1至数小时消退；光敏试验有利于该病诊疗。23荨麻疹诊疗专题知识讲座第23页接触性荨麻疹表现为荨麻疹、血管性水肿或过敏性休克；普通在接触数分钟后起风团，可在局部或超出局部范围发生荨麻疹；可用致敏物质开放斑贴于正常皮肤，1530分钟后如发生风团即可确定。24荨麻疹诊

12、疗专题知识讲座第24页 判别诊疗色素性荨麻疹（肥大细胞增生症）荨麻疹性血管炎家族性严寒性荨麻疹（血管炎）遗传性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺点）（与组胺无关，non-histaminergic） 虽表现为风团样皮损，本质不是荨麻疹25荨麻疹诊疗专题知识讲座第25页治疗标准减轻症状提升患者生活质量降低药品副作用荨麻疹治疗应遵照三个基础步骤病因治疗抗组胺治疗针对组胺及其H1受体治疗针对迟发相炎性介质及其受体治疗抑制肥大细胞释放介质六、治疗26荨麻疹诊疗专题知识讲座第26页 病因治疗详细问询病史是为病人发觉刺激原因和可疑病因最主要方法。正确认识和评价临床筛选变应原方法，特异性IgE检测只适合用于少数I

13、gE介导荨麻疹患者。对物理性荨麻疹患者，经过减轻其物理刺激原因并采取适当办法能够改进临床症状。（比如对压力性荨麻疹进行减压）27荨麻疹诊疗专题知识讲座第27页病因治疗 病因治疗对与感染和/或炎症介质相关慢性荨麻疹，如相关抗生素联合抗幽门螺杆菌治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎相关性荨麻疹有很好疗效。对寄生虫病和癌症或者食物和药品不耐受引发荨麻疹，灭虫、去除肿瘤病灶、防止食用或服用可疑食物或药品也起到治疗作用或者最少对患者是有帮助。勉励患者记日志（食物日志）是找到刺激原因或可疑病因值得推荐方法。28荨麻疹诊疗专题知识讲座第28页 病因治疗发觉有可疑药品，应该完全防止（包含化学结构相同药品）或必要时用另

14、一个药品代替。提议对物理性荨麻疹治疗防止接触对应物理刺激。去除FcRI本身抗体。IgE介导食物过敏要尽可能防止特异食物过敏原。应注意到有一些天然食物成份或一些食品添加剂能够引发非变态反应性荨麻疹。（假过敏反应）29荨麻疹诊疗专题知识讲座第29页 胆碱能荨麻疹可使用有抗胆碱能副作用第一代抗组胺药抗组胺治疗 针对组胺及其H1受体治疗第一代抗组胺药治疗荨麻疹疗效确切，但因中枢镇静作用，抗胆碱能作用等不良作用限制其临床应用。在注意其禁忌征、不良反应及药品间相互作用等前提下，仍可作为治疗荨麻疹一个选择，如苯海拉明、马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、赛庚啶、去氯羟嗪等。30荨麻疹诊疗专题知识讲座第30页抗组胺药品

15、是当前唯一同意有治疗荨麻疹适应症药品抗组胺治疗 针对组胺及其H1受体治疗第二代非镇静类或镇静作用较低抗组胺药对组胺H1受体亲和力有了较大提升。分子量增大和药代动力学改变降低了天天用药次数，提升了治疗依从性和荨麻疹患者生活质量。含有很好安全性，如咪唑斯汀、氯雷他定和及地氯雷他定、依巴斯汀、依匹斯汀、西替利嗪和左旋西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定等应做为治疗荨麻疹一线用药。不一样患者个体对非镇静作用类H1-抗组胺药反应不一样。31荨麻疹诊疗专题知识讲座第31页抗组胺治疗 针对组胺及其H1受体治疗对急性荨麻疹可选取其中1-2种。如发病急、皮疹广，有呼吸困难倾向者，马上皮下注射0.1%肾上腺素0.30.

16、5ml，然后用糖皮质激素如泼尼松、地塞米松和氢化可松等内服或静脉滴注，依据患者症状，用量相当于泼尼松0.52.0mg/kg.d，可与抗组胺药品同时应用32荨麻疹诊疗专题知识讲座第32页抗组胺治疗 针对组胺及其H1受体治疗对于慢性荨麻疹可依据风团发生时间决定给药时间。如晨起风团较多，则临睡前应给予稍大剂量临睡时风团多，则晚饭后给予稍大剂量风团控制后，可连续服药月余，然后逐步减量。一个抗组胺药品无效时，可同时给2种药。（或换用）对顽固性荨麻疹可试用H1受体拮抗剂与H2受体拮抗剂如西米替丁、雷尼替丁等联合应用，仍需深入临床循证医学证据。有研究表明大剂量（2-4倍剂量）抗组胺药对有些患者有益，但需要进

17、行深入临床循证医学证据。所以，如临床上考虑要用药品剂量超出生产商推荐剂量时，需要病人知情同意。33荨麻疹诊疗专题知识讲座第33页小鼠试验证实，组胺和LBT4间有协同作用，当单独注射低浓度上述两种物质在小鼠皮肤时，对白细胞粘附仅有较小作用，但当二者一起注射时，白细胞粘附能力可增加多倍抗组胺治疗 针对迟发相炎性介质及其受体治疗新一代非镇静作用类或镇静作用较低抗组胺药（如咪唑斯汀等）还含有抗迟发相炎性介质及其受体抗炎作用，比如抑制嗜碱细胞和肥大细胞释放细胞因子和白三烯B4（LBT4）作用。34荨麻疹诊疗专题知识讲座第34页抑制肥大细胞释放介质肾上腺皮质激素有较强抑制肥大细胞介质作用，但必需长久使用较

18、大剂量，不良反应限制其临床应用。酮替芬是较强肥大细胞稳定剂，因其镇静作用而限制临床应用。体外试验证实咪唑斯汀、曲尼斯特、氯雷他定和西替利嗪也有一定抑制肥大细胞释放介质作用。环孢素对抑制肥大细胞介质释放也含有直接作用，但因为该药不良反应发生率较高，所以不推荐作为标准治疗办法。PUVA和NB-UVB降低了真皮上层肥大细胞数量，而且已经成功地应用在肥大细胞增生症治疗中，对难治性慢性荨麻疹治疗有帮助。也可试用UVA或UVB与上述有抑制肥大细胞释放介质作用抗组胺药联合治疗。35荨麻疹诊疗专题知识讲座第35页本身免疫性荨麻疹治疗当前治疗方法是血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白。ASST阳性患者硫化白三烯（

19、SLT）产生高于皮试阴性患者，而SLT造成风团反应作用比组胺作用强100倍。经典非嗜睡性抗组胺药对本身免疫性荨麻疹疗效不佳，可选取有抗炎作用抗组胺药品进行治疗，比如咪唑斯汀。咪唑斯汀对血清产生SLT有显著抑制作用。36荨麻疹诊疗专题知识讲座第36页荨麻疹类型 一线治疗用药 二线治疗用药急性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药地赛米松 510 mg/日，连续3日泼尼松，30mg/日，连续3日泼尼松龙，40mg/日，连续3日H2受体拮抗剂，单剂量或连续5日慢性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药咪唑斯汀氯雷他定非索非那定西替利嗪依巴斯汀左西替利嗪地氯雷他定氮卓斯汀依匹斯汀单一疗法：首选：三环类抗抑郁剂（多虑平）酮替芬

20、羟基氯喹氨苯砜柳氮磺吡啶甲氨蝶呤糖皮质激素次选：硝苯地平孟鲁司特华法林免疫球蛋白硫唑嘌呤紫外光疗法联合治疗：首选：第二代非镇静抗组胺药+环孢素第二代非镇静抗组胺药+孟鲁司特第二代非镇静抗组胺药+西咪替丁次选：第二代非镇静抗组胺药+司坦唑醇第二代非镇静抗组胺药+扎鲁司特37荨麻疹诊疗专题知识讲座第37页荨麻疹类型 一线治疗用药 二线治疗用药物理性荨麻疹人工荨麻疹第二代非镇静抗组胺药酮替芬（参见慢性荨麻疹）迟发性压力性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药单一疗法首选：泼尼松2040mg次选： 甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶联合疗法首选：孟鲁司特+第二代非镇静类抗组胺药次选：酮替芬+尼美舒利严寒性荨麻疹第二代非镇静抗组

21、胺药冷脱敏赛庚啶酮替芬孟鲁司特日光性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药羟基氯喹血浆置换大剂量丙种球蛋白特殊类型荨麻疹胆碱能性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药酮替芬丹那唑38荨麻疹诊疗专题知识讲座第38页 急性荨麻疹对症治疗 首选：非镇静第二代H1受体抗组胺药(ns sg H1-AH) 其它治疗选择（对首选治疗反应不佳者） 泼尼松龙 2X20mg/d,4天 泼尼松龙 50mg/d,3天 H2受体拮抗剂(H2-AH)，5天推荐强度：强推荐强度：弱推荐强度：很弱推荐强度：很弱39荨麻疹诊疗专题知识讲座第39页慢性荨麻疹对症治疗流程 假如14周后症状仍连续加用白三烯拮抗剂或换另一个nsAH加重：系统利用糖皮质激素（

22、37d）假如14周后症状仍连续加上环孢素A，H2抗阻胺药，氨苯砜，奥玛珠单抗加重：系统使用糖皮质激素（37d）假如2周后症状仍连续非镇静H1-抗组胺药（nsAH）增加剂量（可增至4倍）一线治疗二线治疗40荨麻疹诊疗专题知识讲座第40页慢性荨麻疹一线对症治疗抗组胺药是治疗慢性荨麻疹主要药品，这类药品能够减轻风团和瘙痒。可选择抗组胺药品有：氯雷他定10mg/d西替利嗪10mg/d（有一定镇静作用）依巴斯汀10mg20mg/d咪唑斯汀等提议患者规律服药以取得最正确疗效，预防性服药可预防物理性荨麻疹发生和加重。41荨麻疹诊疗专题知识讲座第41页当一个抗组胺药无效时，能够考虑：加大剂量更换品种“Befo

23、re considering alternative treatment, higher dosages up to 4-fold increase should be used”在更换品种前首先选择加大剂量，增至4倍剂量 EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.,61：321-31.42荨麻疹诊疗专题知识讲座第42页慢性荨麻疹二线对症治疗其它治疗选择（对一线治疗反应不佳者） ns sg H1-AH环孢素 ns sg H1-AHH2-AH西咪替丁 多塞平、酮替芬、羟氯喹、DDS 柳氮磺胺吡啶、MTX、糖皮质激素慢性荨麻疹43荨麻疹诊疗专题知识讲座第43页二线对症

24、治疗 其它治疗选择 联合治疗：ns sg H1-AH司坦唑 ns sg H1-AH扎鲁司特 ns sg H1-AH霉酚酸酯 ns sg H1-AHNB-UVB ns sg H1-AHOmalizumab 单一治疗：苯咪唑嗪、硝苯地平、华法令、干扰素 血浆置换、IVIg慢性荨麻疹推荐强度：弱44荨麻疹诊疗专题知识讲座第44页几个特定荨麻疹治疗（1）皮肤划痕症：ns sg H1-AH 其它酮替芬、窄谱UVB迟发性压力性荨麻疹：ns sg H1-AH，必要时增加剂量 其它联合治疗 孟鲁司特和非镇静第二代抗组胺药 单药治疗 泼尼松龙2040mg 其它治疗 联合治疗 酮替芬和尼美舒利 单一疗法 外用丙酸氯倍他索 硫氮磺胺