胸部损伤专题知识讲座

1、胸部损伤专题知识讲座胸部损伤专题知识讲座第1页胸部损伤chest trauma or thoracic trauma重点 Main points Clinical manifestation Diagnosis Treatment of rib fracture,tension pneumothorax,progressive hemothorax 胸部损伤专题知识讲座第2页概述 General consideration胸部损伤包含胸壁软组织损伤，肋骨骨折，气胸，血胸，创伤性窒息，肺暴震 伤和心脏大血管损伤。胸部损伤专题知识讲座第3页分 类闭合性胸外伤 Closed chest injury

2、开放性胸外伤 Open chest injury胸部损伤专题知识讲座第4页胸部损伤专题知识讲座第5页胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿胸部损伤专题知识讲座第6页主要性 Importance 战争中最能减弱战斗力 胸部损伤专题知识讲座第7页胸部损伤专题知识讲座第8页和平年代常见 危害大胸部损伤专题知识讲座第9页解剖和生理Anatomy and physiology解剖软组织胸廓：皮肤，皮下组织 肌肉组织是呼吸运动动力骨性胸廓：胸椎，胸骨和十二对肋骨胸膜腔： 密闭而且负压呼气时：-3-5H2o 吸气时：-8-10cmH2o 之间差约5cmH2o胸内组织器官: 肺脏,气管，食管，心脏，胸内大血管，上腔静

3、脉，下腔静脉和胸导管等。 胸部损伤专题知识讲座第10页胸部损伤专题知识讲座第11页生 理骨性胸廓：支撑保护胸内脏器,参加呼吸胸膜腔：胸膜腔负压临床意义 1.肺脏保持扩张状态 2.促使静脉血液向心回流 3.保持气体交换作用 4.两侧胸膜压力保持平衡， 使纵隔保持居中膈肌：分隔不一样压力胸腔和腹腔 参加呼吸胸部损伤专题知识讲座第12页临床表现1Clinical manifestation疼痛 pain咯血 haemoptysis伤口 wounds:（出血，响声）胸部损伤专题知识讲座第13页胸部损伤专题知识讲座第14页胸部损伤专题知识讲座第15页胸部损伤专题知识讲座第16页临床表现2皮下气肿 sub

4、cutaneous emphysema： 支气管或气管及食道损伤引发。休克 shock :失血性 胸膜肺休克 心包填塞 胸部损伤专题知识讲座第17页胸部损伤专题知识讲座第18页胸部损伤专题知识讲座第19页临床表现3呼吸困难 dyspnea: 气管、支气管堵塞 肺挫伤引发肺出血、淤血、水肿 血胸、气胸压迫 疼痛 反常呼吸运动胸部损伤专题知识讲座第20页胸部损伤专题知识讲座第21页诊疗1Diagnosis四句话： 一是问和看，二是触听穿， 若加x线 ，诊疗就不难。强调 一副听诊器 一副注射器主要性胸部损伤专题知识讲座第22页诊疗2其它检验： 胸部CT 纤维支气管镜 （bronchoscopy) B

5、ronchoscopy is invaluable for diagnosis and treatment. 胸部损伤专题知识讲座第23页治 疗1Treatment 1 .院前抢救处理 内容：基础生命支持(basic life support) 严重胸部损伤处理 标准：维持呼吸道通畅，给氧 控制出血，补充血容量 镇痛，固定长骨骨折，保护脊柱，迅 速转运 现场施行特殊抢救处理胸部损伤专题知识讲座第24页治 疗2 2.院内抢救 胸腔闭式引流 治疗新进展:呼吸机应用 胸管位置改变 有以下情况时应急诊开胸探查 胸部损伤专题知识讲座第25页Indication The dangerous thoraci

6、c emergencies ,which demand immediate.1.Pneumothorax : Tension pneumothorax Open pneumothorax2.Haemothorax with massive or continuing bleeding.3.Large chest wall defects4.Suspected thorace-abdominal injuries5.Wounds of the heart6.Rupture of the aorta or great vessles7.Rupture of esophagus 胸部损伤专题知识讲座

7、第26页胸部损伤抢救发散性思维切记两个单词 CRASH AND PLAN CCardiac心脏 PPelvis 骨盆 RRespiratory呼吸 LLimb四肢 AAbdomen腹部 AArteries动脉 SSpine脊柱，脊髓 NNerves 神经 HHead 颅脑胸部损伤专题知识讲座第27页碰到问题，多用“5W2H”法胸部损伤专题知识讲座第28页胸部损伤专题知识讲座第29页碰到问题，一定要查出真正原因！胸部损伤专题知识讲座第30页第二节肋骨骨折ib fracture 概 述 General consideration 临床表现 Clinical manifestation 治 疗 Tr

8、eatment胸部损伤专题知识讲座第31页肋骨骨折（RIB FRACTURE） 分类： 单根肋骨骨折 多根肋骨骨折 多根多处肋骨骨折-连枷胸 flail chest 反常呼吸运动 常见部位: 47肋 病因： 直接暴力:骨折向内弯曲 间接暴力:骨折向外弯曲 病理性骨折胸部损伤-肋骨骨折胸部损伤专题知识讲座第32页外力直接暴力间接暴力外力胸部损伤专题知识讲座第33页多根多处肋骨骨折连枷胸形成胸部损伤专题知识讲座第34页胸部损伤专题知识讲座第35页 病理生理： 肋骨骨折刺破胸膜、肺气胸、 血胸、皮下气肿及血痰。 多根多处肋骨折连枷胸（反 常呼吸运动现象）：吸气时-胸廓内 陷；呼气时-外膨。 肺内气体

9、重复交换CO2 潴留纵隔扑动： 大血管扭曲影响血液回流胸部损伤-肋骨骨折胸部损伤专题知识讲座第36页临床表现： 胸痛:随呼吸运动加重 呼吸困难： 体格检验： 压痛（直接、间接） 骨摩擦感 反常呼吸运动 皮下气肿(握雪感) 胸部X线片：胸部损伤-肋骨骨折胸部损伤专题知识讲座第37页反常呼吸运动胸部损伤专题知识讲座第38页 治疗标准：1、镇痛 2、清理呼吸道分泌物 3、固定胸廓 4、防治并发症 胸部损伤肋骨骨折-治疗胸部损伤专题知识讲座第39页叠瓦式胸壁胶布固定术胸部损伤专题知识讲座第40页第三节 气 胸 Pneumothorax 概 述 General consideration 闭合性气胸 C

10、losed pneumothorax 开放性气胸 Open pneumothorax 张力性气胸 Tension pneumothorax胸部损伤-气胸胸部损伤专题知识讲座第41页胸部损伤-气胸概述定义：胸膜腔积气。病因：1 、肺组织、气管、支气管、食管破 裂， 空气逸入胸膜腔。 2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界 沟通，外界空气进入所致。分类： 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 不足气胸 自发性气胸胸部损伤专题知识讲座第42页胸部损伤-气胸-闭合性气胸定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔， 气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气 压。“不进不出”病生：1、伤侧胸膜腔积气-伤侧肺受压萎陷 肺呼吸

11、面积小肺通气降低；换气功 能降低通气血流比率失蘅。 2、伤侧胸膜腔积气纵隔被压向健侧 健侧肺也受压健侧肺通气也产生障 碍。表现：依据胸膜腔内积气量和速度而定。 轻者无症状 重者呼吸困难胸部损伤专题知识讲座第43页左侧大量气胸胸部损伤专题知识讲座第44页胸部损伤-气胸-闭合性气胸体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向键侧移位 叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音降低X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少许积液治疗：少许、时间长不需处理。1-2周可自行吸收。 大量胸穿、闭式引流。 应用抗生素胸部损伤专题知识讲座第45页胸部损伤-气胸-开放性气胸定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处， 随呼吸自由进出胸

12、腔。胸膜腔内压力 与外界相等。“进进出出” 病生：伤侧肺完全萎陷丧失呼吸功效 伤侧胸内压高于健侧纵隔向健侧移 位健侧肺扩张受限 纵隔扑动(mediastinal flutter):呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性改变，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。胸部损伤专题知识讲座第46页胸部损伤-气胸-开放性气胸表现： 显著呼吸困难、 鼻翼煽动、 口唇发紫 胸部吸允伤口 体检： 望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 扣：伤侧胸部扣诊鼓音 听：呼吸音消失 X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位 胸部损伤专题知识讲座第47页抢救处理关键点：马上变开放为闭合院内深入处理：给氧、补充血容量、

13、抗休克 清创、缝合创口、闭式引流 抗生素、 疑有胸内脏器损伤或进行性出血开 胸探查 方法：第二肋间锁中线或第六八肋 腋中线至腋后线之间胸部损伤-气胸-开放性气胸胸部损伤专题知识讲座第48页胸部损伤-气胸-开放性气胸胸腔闭式引流术适应症： 1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者 3、须使用机械通气或人工通气气胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者胸部损伤专题知识讲座第49页胸部损伤-气胸-开放性气胸方法：第二肋间锁中线 第六或七肋间腋中线至腋后线之间胸部损伤专题知识讲座第50页定义：较大肺气泡破裂、较深肺裂 伤、气管破裂造成裂口与胸膜腔相通并形 成单向活瓣

14、：呼气时活瓣关闭，气体单向 进入胸膜腔使压力不停升高。“只进不出”病理生理：伤侧肺严重萎陷 纵隔显著向健侧移位健肺受压 腔静脉回流障碍 皮下气肿 胸部损伤-气胸张力性气胸胸部损伤专题知识讲座第51页表现： 极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓查体：望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 皮下气肿 扣：伤侧胸部扣诊鼓音 听：呼吸音消失X 线：胸腔严重积气表现 肺完全萎陷 纵隔移位胸部损伤-气胸张力性气胸胸部损伤专题知识讲座第52页胸部损伤-气胸张力性气胸抢救处理： 标准：马上排气 方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引流。深入处理：闭式引流 抗生素预防感染气胸胸腔闭式引流拔管指征

15、：漏气停顿24小时 肺已复张胸部损伤专题知识讲座第53页胸部损伤专题知识讲座第54页第四节 血 胸 Haemothorax 概 述General consideration 临床表现Clinical manifestation 治 疗Treatment胸部损伤专题知识讲座第55页血 胸（Haemothorax） 定义：胸膜腔积血。 积血起源：胸壁血管、肺、心脏及大血管 病理生理：胸腔血液积聚压力增高肺萎陷和纵隔移位 血胸演变过程：肺、膈活动去纤维蛋白液化性血胸凝固性血胸机化性血胸或脓胸胸部损伤-血胸胸部损伤专题知识讲座第56页左侧血气胸胸部损伤专题知识讲座第57页自发性血胸 22岁学生，术中示

16、胸内有积血及血块共约3000ml。胸部损伤专题知识讲座第58页 临床表现 小量血胸0.5L 大量血胸0.51.0L 大量血胸1L 胸部损伤-血胸胸部损伤专题知识讲座第59页胸部损伤专题知识讲座第60页胸部损伤-血胸进行性血胸判定： 连续脉搏加紧、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定 闭式胸腔引流量每小时超出200ml.连续3小时 血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相靠近，且快速凝固胸部损伤专题知识讲座第61页血胸并发感染 有畏寒、高热等感染全身表现 抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏 水，出现混浊或絮状物 红细胞白细胞百分比到达100：1

17、 积血涂片和细菌培养发觉致病菌。胸部损伤-血胸胸部损伤专题知识讲座第62页胸部损伤-血胸治疗： 非进行性血胸：胸穿、闭式引流 进行性血胸：输血、防治休克；剖胸 凝固性血胸：去除积血及血块胸部损伤专题知识讲座第63页 肺 爆 震 伤（ pulmonary blast injury） 多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损伤，如连枷胸：也可由爆炸产生高压气浪或水波浪冲击胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺实质，更主要是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放，胸部损伤专题知识讲座第64页临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫 痰及肺部啰音。胸部X线：创伤早期X线表

18、现不显著，而伤后2448小时变得显著：胸部损伤部位深面肺斑片状渗出区，严重时可广泛散在分布。 胸部损伤专题知识讲座第65页治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。 肺挫伤最主要危险是发展为急性肺损伤（ Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS ）。ARDS死亡率高达4050。多年来提倡采取保护性机械通气策略（protective mechanic ventilation strategy）来治疗ARDS，可使死亡率下降至25。胸部损伤专题知识讲座第66页胸部损伤专题知识讲座第67页胸部损伤专题知识讲座第68页详细要求为： 低潮气量，降低通气气体流率，允许性高碳酸血症（ permissive hypercarpnia ）等，防止正常肺泡深入气压损伤。胸部损伤专题知识讲座第69页创伤性窒息 （traumatic asphyxia ） 钝性暴力作用与胸部所致上半身皮肤、粘膜末梢毛细血管瘀血