椎管内麻醉专题知识讲座

1、椎管内麻醉专题知识讲座椎管内麻醉专题知识讲座第1页一、定义及分类椎管内麻醉 将局部麻醉药注射到椎管内,阻 断脊神经冲动传导。 分类 蛛网膜下腔阻滞麻醉（脊麻、腰麻） 硬膜外腔阻滞麻醉，骶管阻滞麻醉。椎管内麻醉专题知识讲座第2页 二、解剖脊柱、椎管、韧带 脊髓、被膜 蛛网膜下腔 、硬膜外腔脊神经及体表标志。椎管内麻醉专题知识讲座第3页二、椎管解剖 脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块5节骶椎以及1节尾椎组成。 成人脊椎展现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。椎管内麻醉专题知识讲座第4页二、解剖 韧带： 从内向外次序是黄韧带、棘间韧带及棘上韧带。 黄韧带穿刺时为判断进入硬膜外间隙

2、标志。椎管内麻醉专题知识讲座第5页 脊髓被膜及腔椎管 硬膜外腔 上起枕骨大孔至于骶2水平硬脊膜 硬膜下腔脊髓蛛网膜 蛛网膜下腔软脊膜 椎管内麻醉专题知识讲座第6页 脊髓被膜及腔 （1）成人脊髓终止于第1腰椎下缘或第2腰椎上缘，小儿终止于第3腰椎下缘，防止腰穿时损伤脊髓。 （2）脊髓被容纳在椎管内，被脊髓膜所包裹，脊髓膜由内向外分3层，分别是软膜、蛛网膜和硬膜。（3）软膜与蛛网膜形成蛛网膜下腔、蛛网膜与硬脊膜之间形成硬膜下腔、硬膜与黄韧带之间形成一个硬膜外腔。（4）脊神经由脊髓发出后组成束分别经蛛网膜下腔，硬膜下腔和硬膜外腔由同名膜包裹再由椎间孔出椎管。椎管内麻醉专题知识讲座第7页颈神经（C）8

3、对胸神经（T）12对腰神经（L）5对骶神经（S）5对尾神经（CX）1对 脊神经是混合神经，由脊髓前角发出运动纤维、脊髓后角发出感觉神经和由脊髓侧角发出植物神经三种纤维组成。脊神经及体表标志椎管内麻醉专题知识讲座第8页三、生理 脑脊液总量：120-150ml，椎管内约25-30ml 比重：1.003-1.009 PH：7.4 压力：侧卧0.60-1.67KPa(70-170mmH2O) 坐位1.96-2.94KPa(200-300mmH2O)作用：蛛网膜下腔麻醉时含有稀释和扩散局部 麻醉药作用。 椎管内麻醉专题知识讲座第9页三、生理 药品作用部位 1、蛛网膜下腔阻滞麻醉时局麻药直接作用于脊神经根

4、和脊髓表面。2、硬膜外麻醉时可能作用部位有： （1）透过硬脊膜、蛛网膜进入蛛网膜下腔； （2）药品渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经； （3）经过蛛网膜绒毛进入蛛网膜下腔作用于脊神经 。椎管内麻醉专题知识讲座第10页 因为神经纤维粗细、包膜不一样，阻滞次序 也不 同，在同一药品浓度时阻滞次序为： 温觉 痛觉 触觉 运动 压力感受 本体感觉椎管内麻醉专题知识讲座第11页1、麻醉平面是指感觉神经阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失范围，交感神经阻滞平面普通比感觉平面高2个节段 ，运动阻滞又比痛觉平面低个阶段。局麻药临界浓度 ： 普鲁卡因 0.2mg/ml阻断交感神经纤维， 0.30.5mg/ml阻断感觉纤维，

5、 0.50.75mg/ml阻断运动神经注药区椎管内麻醉专题知识讲座第12页 外周血管扩张 回心血量降低 血压 交感神经阻滞 外周阻力下降 被阻区域血流 皮肤红润皮温 外周血管扩张 右心房压下降 阻滞平面超出T3 心脏 加速N阻滞 心率循环系统影响椎管内麻醉专题知识讲座第13页 呼吸影响： 胸脊神经阻滞 肋间肌麻痹 胸式呼吸减弱或消失 仍能保持基础通气量 膈神经（C3-5）阻滞 膈肌麻痹 腹式呼吸减弱或消失 通气量不足或呼吸停顿 椎管内麻醉专题知识讲座第14页对胃肠道影响 ： 胃肠蠕动增强、 胃液分泌增多、胆汁反流入胃 发生恶心、呕吐原因： 胃肠蠕动增强、胆汁反流、 低血压、脑缺氧、手术牵拉等。

6、椎管内麻醉专题知识讲座第15页对泌尿系统影响 假如BP80mmHg，肾血流 肾小球滤过滤 （一过性）腰麻后轻易发生尿潴留。椎管内麻醉专题知识讲座第16页蛛网膜下腔阻滞麻醉椎管内麻醉专题知识讲座第17页蛛网膜下腔阻滞麻醉 定义概念：将局部麻醉药注入到蛛网膜下腔,阻断个别脊神经冲动传导功效而引发对应支配区域麻醉作用，又称脊椎麻醉或腰麻。按阻滞平面高低来分： 低平面：胸10以下，最常见 中平面：胸10-胸4，常见 高平面：胸4以上，不用椎管内麻醉专题知识讲座第18页蛛网膜下腔阻滞麻醉 腰椎穿刺术1、穿刺间隙 成人脊髓终止于腰1椎体下缘或腰2椎体上缘，为防止损伤脊髓应选择腰2椎体以下棘突间隙穿刺，成人

7、普通选择腰3-4棘突间隙穿刺。定位方法以两侧髂嵴之间连线与脊柱正中纵线相交处为L4（棘突）或L3-4（间隙）。椎管内麻醉专题知识讲座第19页蛛网膜下腔阻滞麻醉 腰椎穿刺术2、经过层次： 皮肤皮下组织棘上韧带棘间韧带 黄韧带硬脊膜外腔硬脊膜蛛网膜蛛网膜下腔有脑脊液滴出为穿刺成功标志。椎管内麻醉专题知识讲座第20页蛛网膜下腔阻滞麻醉常见药品布比卡因普鲁卡因丁卡因浓度 0.5%5%0.33%容量 3ml3ml3ml最大用量 15mg150mg10mg作用时间 4-6小时3/4-1小时2-3小时椎管内麻醉专题知识讲座第21页蛛网膜下腔阻滞麻醉 常见药品 此药品限量是因为用量过大会过多阻滞脊神经,对机体

8、造成更大生理功效紊乱 ；并不是因为药品吸收入血对机体影响，应与局麻药毒性反应中限量相区分。椎管内麻醉专题知识讲座第22页蛛网膜下腔阻滞麻醉 平面调整3、麻醉平面调整（）局麻药注入蛛网膜下腔后，应在510分钟之内将麻醉平面控制在手术需要范围内不能任其集中或扩散，这一办法称麻醉平面调整。 超出此时间药品就与神经组织结合而无法调整。椎管内麻醉专题知识讲座第23页蛛网膜下腔阻滞麻醉 平面调整（）影响腰麻麻醉平面原因：脊柱长度、药品效能、浓度、容量等原因都影响麻醉平面，临床上它们能够事先设定，而以下原因对平面调整起着主要作用； 穿刺间隙 穿刺后病人体位 注药速度椎管内麻醉专题知识讲座第24页蛛网膜下腔阻

9、滞麻醉 平面调整1、穿刺间隙 2、穿刺后病人体位椎管内麻醉专题知识讲座第25页蛛网膜下腔阻滞麻醉 平面调整3、注药速度 越快麻醉平面扩散越广； 越慢越易于集中于局部。临床上应该利用以上综合原因调整麻醉平面。椎管内麻醉专题知识讲座第26页蛛网膜下腔阻滞麻醉 并发症麻醉中并发症较常见，与麻醉平面、病人体质有亲密关系;麻醉后并发症中以尿潴留最常见、头痛偶见，其它罕见；与术中管理、穿刺操作等原因相关。椎管内麻醉专题知识讲座第27页蛛网膜下腔阻滞麻醉术中并发症 (一)血压下降和心率迟缓蛛网膜下腔阻滞平面超出胸4后，常出现血压下降，多数于注药后15分钟30分钟发生，同时伴心率迟缓，严重者可因脑供血不足而出

10、现恶心呕吐、面色苍白、躁动不安等症状。血压下降主要是因为交感神经节前神经纤维被阻滞，使小动脉扩张周围阻力下降，加之血液淤积于周围血管系静脉回心血量降低，心排血量下降而造成。心率迟缓是因为交感神经个别被阻滞，迷走神经呈相对亢进所致。椎管内麻醉专题知识讲座第28页蛛网膜下腔阻滞麻醉术中并发症 (一)血压下降和心率迟缓血压下降程度主要取决于阻滞平面高低，但与病人心血管功效代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等情况有亲密关系。处理首先考虑补充血容量，假如无效可给予血管活性药品(麻黄碱、间羟胺等)直到血压回升为止。麻黄碱是最常见药品，兼有及受体兴奋作用，可收缩动脉血管以升高血压，也能加紧心率。

11、对心率迟缓者可考虑静脉注射阿托品以降低迷走神经张力。椎管内麻醉专题知识讲座第29页蛛网膜下腔阻滞麻醉术中并发症 (二)呼吸抑制 胸段脊神经阻滞引发肋间肌麻痹可出现呼吸抑制，表现为胸式呼吸微弱，腹式呼吸增强，严重时病人潮气量降低，咳嗽无力、不能发声、甚至紫绀，应快速有效吸氧。 假如发生全脊麻而引发呼吸停顿，血压骤降或心搏骤停，应马上施行气管内插管人工呼吸、维持循环等办法进行抢救。椎管内麻醉专题知识讲座第30页蛛网膜下腔阻滞麻醉术中并发症 (三)恶心呕吐诱因有三： 血压骤降，脑供血供氧骤减，兴奋呕吐中枢； 迷走神经功效亢进，胃肠蠕动增加； 手术牵引内脏。处理 检验是否有麻醉平面过高及血压下降，并采

12、取对应办法； 暂停手术以降低迷走刺激或施行内脏神经阻滞， 使用异丙嗪或氟哌利多、昂丹司琼等药品镇吐。椎管内麻醉专题知识讲座第31页蛛网膜下腔阻滞麻醉 术后并发症1 尿潴留普通自行缓解，必要时插尿管 2 头痛13天内发生，75%4天后消失、10%连续1周 原 因：脑脊液丢失，杂质所致。 预 防：操作注意事项、病人准备（心理、输液、平卧） 处 理：轻度：卧床休息23天，安定、镇静剂 中度：平卧或头低位、输液（25003000ml/d） 重度：硬膜外充填术（胶体、或自体血20ml） 3 化脓性脑脊髓膜炎椎管内麻醉专题知识讲座第32页蛛网膜下腔阻滞麻醉 术后并发症4 神经系统并发症脑神经麻痹 发生率0

13、.25%，以第六对脑神经最多、多在1周发病。粘连性蛛网膜炎 数周或数月出现症状（逐步出现）并渐行性 加重，直至感觉、运动功效丧失。马尾神经综合征 恢复异常迟缓。椎管内麻醉专题知识讲座第33页蛛网膜下腔阻滞麻醉 适应症 在一次有效作用时间内能够完成下腹部以下手术。 椎管内麻醉专题知识讲座第34页蛛网膜下腔阻滞麻醉 禁忌证1、中枢神经系统疾患2、休克3、穿刺部位感染4、脓毒症5、穿刺部位畸形6、心功效不全7、不合作者椎管内麻醉专题知识讲座第35页硬膜外腔阻滞椎管内麻醉专题知识讲座第36页硬膜外腔阻滞 定义 将局部麻醉药注入到硬脊膜外腔,阻断个别脊神经冲动传导功效，而引发对应支配区域麻醉作用称硬膜外

14、腔阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。椎管内麻醉专题知识讲座第37页硬膜外腔阻滞 穿刺术1、穿刺间隙 以手术部位中心神经所在脊神经间隙为穿刺点。2、经过层次： 皮肤皮下组织棘上韧带棘间韧带 黄韧带硬脊膜外腔椎管内麻醉专题知识讲座第38页硬膜外腔阻滞 穿刺术3、进入硬脊膜外腔标志 （1）阻力消失法 （2）负压法椎管内麻醉专题知识讲座第39页蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞容积小大内容脑脊液疏松组织扩散方式自由流动压力驱动神经被膜只有软膜软膜、蛛网膜、硬脊膜起效时间快慢药品浓度低高药品容量小大穿刺间隙腰2以下颈5以下麻醉时间固定任意延长蛛网膜下腔阻滞与硬膜外腔阻滞比较椎管内麻醉专题知识讲座第40页硬膜外腔

15、阻滞 常见局麻药利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因椎管内麻醉专题知识讲座第41页硬膜外腔阻滞 影响麻醉平面原因 (1）药品容积（2) 穿刺间隙（3）注药速度（4）导管方向椎管内麻醉专题知识讲座第42页硬膜外腔阻滞 术中并发症：(1)呼吸抑制 (2)血压下降 与蛛网膜下腔麻醉相同 (3)恶心呕吐 (4)局麻药毒性反应 (5)全脊髓麻醉椎管内麻醉专题知识讲座第43页硬膜外腔阻滞 术后并发症：(1) 神经损伤 (2) 硬膜外腔血肿 (3) 脊髓前动脉综合征(4) 硬膜外腔脓肿 (5) 导管拔出困难椎管内麻醉专题知识讲座第44页硬膜外腔阻滞 适应证 1、颈部以下体表手术；2、结肠左曲以下腹部手术、下

16、肢手术。椎管内麻醉专题知识讲座第45页六、硬膜外腔阻滞 禁忌证1、凝血机制障碍2、穿刺部位感染3、穿刺部位畸形4、中枢神经疾病5、低血容量6、心血管系统代偿不全椎管内麻醉专题知识讲座第46页蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞（CSE）穿刺间隙 L23或L34用药量 降低1/3用药品种 布比卡因 罗哌卡因优点 起效快、肌肉松弛、可保留硬膜外导管术镇镇痛椎管内麻醉专题知识讲座第47页骶管阻滞 是硬膜外腔阻滞一个， 只阻滞骶尾神经。椎管内麻醉专题知识讲座第48页 硬膜外腔阻滞治疗作用主要用于治疗一些脊神分布区疼痛性疾病和血管痉挛性疾病。在腰腿痛疾病诊疗中应用广泛，如腰椎间盘突出、坐骨神经痛、腰肌劳损 、椎管狭

17、窄症等；也可能用于其它一些脊髓病变治疗。 蛛网膜下腔阻滞治疗作用主要是应用神经破坏药品治疗顽固性、癌性疼痛，起永久止痛作用，操作难度大，并发症多，应严格掌握适用证。 椎管内麻醉专题知识讲座第49页椎管内麻醉专题知识讲座第50页椎管内麻醉专题知识讲座第51页椎管内麻醉专题知识讲座第52页椎管内麻醉专题知识讲座第53页椎管内麻醉专题知识讲座第54页椎管内麻醉专题知识讲座第55页椎管内麻醉专题知识讲座第56页椎管内麻醉专题知识讲座第57页椎管内麻醉专题知识讲座第58页椎管内腔隙软膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。硬脊膜内、外两层之间间隙为硬膜外间隙。硬脊膜与蛛网膜几乎贴在一起两层之间潜在腔隙即硬膜下间隙。 蛛网膜下腔硬膜外腔椎管内麻醉专题知识讲座第59页脊神经 Spinal Nerve 31对颈神经 cervical nerve 8对胸神经 thoracic nerve 12对腰神经 lumber nerve 5对骶神经 sacral nerve 5对尾神经 coccyg