呼吸衰竭专题知识讲座

1、呼吸衰竭专题知识讲座呼吸衰竭专题知识讲座第1页查房目标1.提升教学质量。2.提升实习生和带教老师综合素质。3.评价护理计划、护理办法落实与效果，确保护理工作质量。呼吸衰竭专题知识讲座第2页呼吸衰竭各种原因引发肺通气和（或）换气功效严重障碍，以致不能进行有效气体交换，造成缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引发一系列生理功效和代谢紊乱临床综合征 呼吸衰竭专题知识讲座第3页呼吸衰竭在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等致低氧原因:PaO26.65kPa(50mmHg) 呼吸衰竭专题知识讲座第4页病因呼吸道阻塞性病变：炎症、痉挛、肿瘤等 肺组织病变：肺实质

2、和/或肺间质病变等 肺血管疾病：肺动脉栓塞胸廓胸膜病变：外伤、畸形、气胸、积液 神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患:脑炎、出血、重症肌无力、有机磷中毒、严重钾代谢紊乱等 呼吸衰竭专题知识讲座第5页分类1 按动脉血气分析分型： 型：缺O2无CO2潴留，或伴CO2降低 -肺换气障碍 型：缺O2伴CO2潴留 -肺泡通气不足 呼吸衰竭专题知识讲座第6页分类2按病程分型：急性呼吸衰竭:原肺功效正常慢性呼吸衰竭:原有肺部疾病 慢性呼吸衰竭急性加重呼吸衰竭专题知识讲座第7页分类3按病理生理分型：泵衰竭（通气功效障碍）：神经肌肉引发-II型呼衰肺衰竭：肺组织、肺血管病变等引发换气功效障碍-I型呼衰；严重气道阻塞

3、性疾病引发通气功效- II型呼衰呼吸衰竭专题知识讲座第8页 动脉血气分析-呼吸衰竭诊疗中最主要辅助检验！呼吸衰竭专题知识讲座第9页慢性呼吸衰竭呼吸衰竭专题知识讲座第10页病因支气管-肺疾病：最多见,如COPD胸廓和神经肌肉病变:如胸廓畸形我国慢性呼吸衰竭急性发作诱因80%以上为感染所致，呼吸衰竭专题知识讲座第11页发生机制通气不足阻塞性通气障碍（obstructive hypoventilation）：因为气道狭窄或阻塞引发气道阻力增高而造成通气障碍。限制性通气障碍（restrictive hypoventilation）：吸气时肺泡张缩受限所引发肺泡通气不足。包含呼吸泵衰竭（呼吸中枢驱动减弱

4、、胸廓疾病、呼吸肌病变或疲劳）和肺顺应性降低。因肺泡通气量不足，PaO2、PaCO2。呼吸衰竭专题知识讲座第12页发生机制-V/Q失调低氧血症严重时二氧化碳潴留呼吸衰竭专题知识讲座第13页发生机制-肺动静脉分流提升吸氧浓度不能提升分流静脉血氧分压呼吸衰竭专题知识讲座第14页发生机制-弥散障碍肺泡膜弥散面积肺泡膜厚度和通透性气体和血液接触时间气体弥散系数：氧是二氧化碳1/20肺泡膜两侧气体分压差其它，如心排量、血红蛋白含量低氧血症呼吸衰竭专题知识讲座第15页1肺泡通气不足 可引发缺氧和二氧化碳潴留2通气与血流百分比失调 是低氧血症最常见原因3弥散障碍 造成单纯性缺氧呼吸衰竭专题知识讲座第16页病

5、理生理呼吸衰竭时低氧血症、高碳酸血症均可影响机体各系统器官代谢和功效。低氧血症和高碳酸血症对机体影响取决于其发生急缓、程度、连续时间以及机体原有机能代谢情况等。缺氧比高碳酸血症对机体损害更主要，尤以心、脑、肺血管、肝、肾对缺氧敏感。CO2潴留对机体影响常与缺氧亲密相关，二者同时存在对机体损害更为显著。呼吸衰竭专题知识讲座第17页病理生理-缺氧（一）对呼吸系统影响PaO260mmHg，对呼吸无显著影响；PaO260mmHg，作用于颈动脉体与主动脉弓外周化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，呼吸频率、肺通气量。PaO280mmHg)呼吸中枢受抑 严重CO2潴留，呼吸运动主要靠低氧血症对颈动脉体与主动脉弓

6、外周化学感受器刺激维持； 高浓度氧会解除低氧血症对呼吸刺激，使肺通气量降低，应连续低浓度吸氧（FiO280mmHg）抑制呼吸中枢中枢神经系统功效障碍 二氧化碳麻醉，或肺性脑病（pulmonary encephalopathy）表现为头痛、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐等呼吸衰竭专题知识讲座第26页病理生理-CO2潴留（四）对酸碱平衡和电解质影响CO2潴留+缺氧呼吸性酸中毒 呼酸合并代碱 呼酸合并代酸 呼碱或呼碱合并代碱 三重酸碱失衡（TABD）CO2潴留呼吸性酸中毒H+细胞外H+与细胞内K+交换增加血K+引发高钾血症呼吸衰竭专题知识讲座第27页临床表现1、呼吸困难：呼吸频率、节

7、律、幅度改变。2、紫绀：PaO260mmHg、SaO285%时出现，常见于口唇、指甲等处。3、精神神经症状：头痛、烦躁、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐。呼吸衰竭专题知识讲座第28页临床表现4、循环系统症状： 二氧化碳潴留外周血管扩张(皮肤充血、多汗、头痛)。 缺氧、二氧化碳潴留肺动脉高压、右心衰竭、体循环淤血5、消化系统症状：上消化道出血、肝功效损害 。6、肾脏并发症：少尿、氮质血症。呼吸衰竭专题知识讲座第29页诊疗1、慢性呼吸系统疾病病史；2、缺氧和（或）二氧化碳潴留症状、体征；3、动脉血气分析： I型呼衰：PaO260mmHg、SaO290%； II型呼衰：PaO260mmHg、PaCO250

8、mmHg；（氧疗过程中可仅有PaCO2升高而PaO2在正常范围，仍属II型呼衰） 吸氧时：氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg。呼吸衰竭专题知识讲座第30页治 疗建立通畅气道氧疗增加通气量，降低CO2潴留纠正酸碱和电解质失衡抗感染防治合并症营养支持呼吸衰竭专题知识讲座第31页治 疗一、抗感染治疗：90%感染为诱因，且易继发感染。病原菌多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、厌氧菌等，应作痰培养+药敏。常见抗菌药品：抗假单胞菌内酰胺类（如头孢他啶、哌拉西林）、 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）

9、、氟喹诺酮（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类、万古霉素（疑为MRSA）呼吸衰竭专题知识讲座第32页治 疗二、保持呼吸道通畅：（1）解除气道痉挛：2受体激动剂雾化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶碱、糖皮质激素、抗胆碱能药品。（2）促进分泌物排出：呼吸道湿化与雾化、拍背、补液、祛痰药品（氨溴索、必嗽平）。（3）气管插管、气管切开呼吸衰竭专题知识讲座第33页治 疗三、氧疗（oxygen therapy）：吸氧方法：双腔鼻管、鼻导管、鼻塞、面罩。吸氧浓度：FiO2=21+4吸氧流量（L/min） I型呼衰：吸氧浓度35%45%或更高； II型呼衰：连续低流量吸氧，吸氧浓度25% 33%

10、（13L/分）。 理想水平：PaO260mmHg，PaCO2和pH在适合范围。呼吸衰竭专题知识讲座第34页治 疗连续低流量吸氧：（1）II型呼衰时，呼吸中枢化学感受器对CO2反应性差，主要靠低氧血症对外周化学感受器刺激（低氧对中枢直接作用是抑制），吸入高氧，刺激作用消失，肺泡通气量下降；（2）吸入高氧，低氧性肺血管收缩解除，使高V/Q肺单位中血流向低V/Q肺单位，加重V/Q百分比失调，有效肺泡通气量降低；（3）依据氧解离曲线特征，PaO260mmHg时，PaO2稍增高，SaO2增加，低流量吸氧可改进严重缺氧，但仍有缺氧，能刺激化学感受器呼吸衰竭专题知识讲座第35页治 疗长久家庭氧疗（LTOT）

11、：慢性呼衰患者，若PaO255mmHg，或PaO2为5559mmHg伴有肺动脉高压、肺心病、红细胞增多症或严重夜间低氧血症者；每日吸氧应 15小时，氧流量1.52.5L/min；可降低肺动脉压，改进生活质量，提升生存率。呼吸衰竭专题知识讲座第36页治 疗四、机械通气（mechanical ventilation）：应用指征：（1）意识障碍，出现肺性脑病； （2）呼吸频率35次/分，呼吸不规则，或呼吸停顿；（3）严重呼衰：PaO250mmHg，PaCO2 7080mmHg，pH7.2。（4）合并多器官功效损害人工气道选择：面罩（口或鼻）、气管插管（经口或鼻）、气管切开。通气方式：（1）无创机械通

12、气：经面（鼻）罩机械通气，如BiPAP，适合用于未昏迷病人；（2） 有创机械通气：IPPB、PSV、SIMV呼吸衰竭专题知识讲座第37页治 疗 五、呼吸兴奋剂(respiratory stimulant)：经过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改进通气，且能促进患者清醒和自主咳痰，但可增加氧耗量和CO2产生，应注意减轻气道负荷。有神经精神症状即肺性脑病，或PaCO27580mmHg时可应用。常见药品：可拉明（尼可刹米）、回苏灵，洛贝林（山梗菜碱）、阿米三嗪、多沙普仑等。 呼吸衰竭专题知识讲座第38页治 疗六、皮质激素应用：减轻气道炎症和脑水肿。标准：短程、足量，注意并发症。七

13、、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：（1）治疗原发病和纠正呼衰；（2）补液与脱水处理；（3）呼酸、呼酸合并代碱、呼酸合并代酸处理，pH7.2可适当补5%NaCO3 ；（4）补钾、补氯。呼吸衰竭专题知识讲座第39页治 疗八、心力衰竭治疗：利尿剂、强心剂、血管扩张剂、抗心律失常药。九、消化道出血防治：纠正缺氧与CO2潴留、慎用对胃刺激性药品、制酸剂、补充血容量。十、营养支持：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、各种维生素。呼吸衰竭专题知识讲座第40页病例导入基础信息25床，赵桂兰，女，82岁，因“重复咳痰喘六年，加重两天”于.01.22以“慢性支气管炎急性反作、肺气肿”收住入院。入院查体：T：36.8 P：

14、80次/分 R：20次/分 BP：125/60mmHg一级护理，低盐低脂饮食，心电监护，保留导尿，记24小时尿量，无创呼吸机辅助呼吸，美罗培南+阿奇霉素抗感染，氨溴索化痰，多索茶碱平喘，纠正电解质紊乱等治疗。呼吸衰竭专题知识讲座第41页病例导入四史现病史：患者两天前受凉后出现咳嗽、咳痰、咳中等量痰，无痰中带血，气喘加重，活动后显著伴有全身乏力。既往史：有“慢性支气管炎、肺气肿”病史6年，有“高血压”病史20年，最高血压180/100mmHg。有“冠心病、心功效不全”病史6年，有“脑出血”病史20年。过敏史：无药品、食物过敏史。家族史：无家族病史可询。呼吸衰竭专题知识讲座第42页病例导入五方面饮

15、食：以米面为主，纳差。睡眠：每日78小时。二便：两便正常。自理情况：生活自理能力评分30分。癖好：无不良癖好。呼吸衰竭专题知识讲座第43页病例导入六心理社会精神状态：精神萎。心理状态：焦虑评分60分。对疾病认识：缺乏对疾病认识。性格及交往能力：乐于与人交往。家庭关系：家庭关系和睦。经济情况：医保。呼吸衰竭专题知识讲座第44页病例导入试验室检验 日期酸碱度（7.357.45）二氧化碳分压（3545mmHg）氧分压(80105mmHg)氧饱和度(9599%)1.227.209360841.237.259762871.247.378140731.257.369351841.267.369253861

16、.277.39104731.287.449448血气分析呼吸衰竭专题知识讲座第45页病例导入试验室检验1.221.241.251.27血钾（3.55.5mmol/L）4.13.44.23.7血钠（137147mmol/L）121.5128.6131.3137.2肌钙蛋白（00.1ng/ml）0.341.380.751.31白细胞（3.59.5 109/L）4.0613.8611.967.08中性粒细胞百分比（4075%）80.590.386.568.9呼吸衰竭专题知识讲座第46页病例导入试验室检验脑利钠肽测定：1898.10 3级心电图：1.22/1.24 窦性心律 ST段改变 1.28 快速

17、型心房颤动 ST-T改变呼吸衰竭专题知识讲座第47页护理诊疗.1.22 9:40 1. 气体交换受损 2.清理呼吸道无效 3.有皮肤完整性受损危险 4.生活自理能力丧失 5.焦虑 6.体液过多 7.潜在并发症：肺性脑病 呼吸衰竭专题知识讲座第48页护理目标.01.22 09:40 1.患者氧饱和度维持在95%以上。 2.患者自行咳出痰液，未发生窒息。 3.患者皮肤完好。 4.患者能做一些简单事情。 5.患者了解疾病知识，能配合治疗。 6.患者水肿较前减轻。 7.患者未发生肺性脑病。呼吸衰竭专题知识讲座第49页护理办法1.饮食：指导患者进食易消化优质蛋白，新鲜水果蔬菜，保持口腔湿润、清洁，以增加

18、食欲。2.遵医嘱予无创呼吸机辅助呼吸，面罩6l/min，亲密观察病情改变及生命体征，呼吸、心率及血气分析结果。指导患者咳嗽、咳痰方法。3.帮助患者经常更换体位，确保充分水分摄入，保持空气湿度，保持呼吸道通畅，及时去除痰液。呼吸衰竭专题知识讲座第50页护理办法4.提供患者生活护理，保持床单元洁净平整。5.遵医嘱使用利尿剂，统计24小时尿量，观察电解质改变，防止在水肿部穿刺。6.给予患者心理支持。呼吸衰竭专题知识讲座第51页护理评价.01.29 17:001.患者氧饱和度维持在95%以上。2.患者能自行咳出痰液，未发生窒息。3.患者皮肤完好，无破损。4.患者能自行喝水、吃饭。5.患者了解疾病知识，