胆囊结石的教学查房

1、胆囊结石的教学查房胆囊结石的教学查房第1页1 查房目标 2 胆囊结石相关知识3 病史介绍4病例分析讨论5归纳总结主要内容胆囊结石的教学查房第2页查房目标熟悉胆囊结石病因及发病机制掌握胆囊结石临床特点掌握胆囊结石诊疗及判别诊疗掌握胆囊结石症状及体征熟悉胆囊结石治疗方案及进展亲、这些知识很主要哦胆囊结石的教学查房第3页查房目标重点：胆囊结石诊疗及治疗。胆绞痛经典表现。Mirrizzi综合征。难点：胆囊结石手术指征及手术方式。亲、这些知识很主要哦胆囊结石的教学查房第4页病人介绍姓名：陈红梅住院号：300166床号：11年纪：62性别：女婚姻：已婚职业：农民民族：汉诊疗：胆囊结石 伴 慢性胆囊炎胆囊结

2、石的教学查房第5页病史介绍规培医生汇报病史及查体。患者，女，62岁， 3+年前患者因腹痛到当地医院时发觉胆囊结石，经药品治疗后好转。今后重复出现腹痛腹胀不适，能自然缓解，无呕吐畏寒发烧，无巩膜黄染等。现在患者为求深入治疗于今日来我院就诊，彩超示：胆囊结石，轻度脂肪肝。门诊拟诊“胆囊结石”入院。查体：T:36.2 P:72次/分 R:21次/分 BP:120/70mmHg 精神可，皮肤巩膜无黄染，腹平，全腹柔软,无压痛，反跳痛，肌担心，Murphy征(-),腹部未扪及显著包块，肝脾未扪及肿大，肠鸣音正常，未闻及气过水声。胆囊结石的教学查房第6页什么是胆囊结石？胆囊结石为发生在胆囊内结石，主要为胆

3、固醇结石和以胆固醇为主混合性结石，常与急性胆囊炎并存。主要见于成年人，以女性多见。但伴随年纪增加其性别差异逐步减小。 胆囊结石是综合原因作用结果，主要与脂代谢异常，胆囊细菌感染和收缩排空功效减退相关胆囊结石的教学查房第7页胆道系统生理功效1、胆汁生成路径 路径：肝细胞 肝内胆管 肝总管 胆囊管 胆总管 十二指肠乳头2、胆汁成份：胆汁酸、胆红素、卵磷脂、胆固醇、钠、钾、钙、磷酸盐和碳酸盐等 。胆汁主要功效为促进脂肪，脂溶性维生素吸收，刺激肠蠕动，抑制肠内致病菌生长胆囊结石的教学查房第8页胆囊结石的教学查房第9页病理过程急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆汁性腹膜炎胆囊结石的教学查房

4、第10页胆石类型胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石: 60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。胆囊结石的教学查房第11页病因分析胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢原因:主要与脂代谢相关胆囊功效异常：胆囊收缩功效减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成胆囊结石的教学查房第12页临床表现症状夏柯氏三联征（Charoct） 腹痛 寒战、高热 黄疸消化道症状：恶心、

5、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等体征Murphy征阳性腹膜刺激征胆囊结石的教学查房第13页Murphy征阳性检验者将左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人迟缓深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大胆囊引发疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性胆囊结石的教学查房第14页辅助检验B超:空腹，普查和诊疗胆道疾病首选方法CT腹部平片MRIERCP胆囊结石的教学查房第15页治疗标准手术治疗适应症：有症状和（或）并发症胆囊结石，应及时行胆囊切除术。无症状但有以下情况时应手术治疗： 胆囊造影时胆囊不显影；结石直径超出2-3cm； 胆囊萎缩或瓷样胆囊；B超提醒胆囊不足增厚；合并糖尿病在

6、糖尿病已控制时；有心肺功效障碍者。手术方式：胆囊切除术或LC是首选方法，另外有保胆取石术。 胆囊结石的教学查房第16页腹腔镜胆囊切除术 （LC）一个特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，到达一定压力后在腹部开3-4个0.5-1.5cm小洞，来取出胆囊内结石和切除胆囊一个手术方法。胆囊结石的教学查房第17页腹腔镜胆囊切除术并发症皮下气肿胆瘘高碳酸血症感染出血胆囊结石的教学查房第18页治疗标准非手术治疗适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术老年病人口服溶石疗法 现在临床上使用口服溶石药品主要有两种：鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸 。 排石疗法胆囊结石的教学查房第19页大家一起来思索？

7、咱们汇报病史及查体应该注意哪些呢？胆囊结石的教学查房第20页大家一起来思索？性别，年纪，职业，饮食习惯是否可能为 发病 原因 有没有症状，有没有诱因（进食油腻食物？）病程，是否重复发作，发作时候症状特 点每次发作时治疗经过：自然缓解？急性胆囊炎抗炎治疗？发烧、黄疸、腹部压痛等阳性体征血象及影像学检验是否支持诊疗胆囊结石的教学查房第21页大家一起来思索？体格检验关键点：有没有发烧皮肤黏膜有没有黄染腹部有没有压痛及压痛部位，有没有反跳痛及肌担心，有没有肝区及肾区叩击痛Murphy征胆囊结石的教学查房第22页大家一起来思索？ 关键点：腹部体征，腹部有没有压痛及反跳痛注意点：注意查房人员站位及人文关心

8、（对患者言语温和，动作轻柔，告离病员，整理衣被并致谢）胆囊结石的教学查房第23页小结胆囊结石临床特点、诊疗及判别诊疗、经典症状及体征胆囊结石病因及发病机制、治疗方案及进展难点是胆囊结石手术指征及手术方式胆囊结石的教学查房第24页复习思索题、作业题我来问，亲们答。胆囊结石的教学查房第25页 我来问，亲们答。 思索题一男性，33岁。重复有上腹胀痛不适2年。无低热盗汗史。体格检验：腹软，无压痛。B超提醒胆囊结石（2cm）。当前最正确治疗方案是 A. 择期手术治疗 B. 应用抗感染药品 C. 继续观察随访D. 不用处理E. 以上均不对 胆囊结石的教学查房第26页 我来问，亲们答。 思索题二女性，70岁

9、，发烧伴腹痛2天，查体：皮肤轻度黄染，腹软，右上腹压痛，无反跳痛。B超提醒胆囊结石（多发），胆总管下端结石（1.2cm），胆总管增粗,血常规白细胞1.6*109/L。肝功效示TB90mmol/L,CB62mmol/L。ALT及AST正常。最适合治疗方案为： A.急诊手术治疗（胆囊切除+胆总管切开取石） B.抗感染等保守治疗，如无好转行手术治疗 C.ERCP胆总管取石+腹腔镜胆囊切除术 D.胆囊穿刺引流 E.抗感染治疗，3个月后再次入院手术治疗。胆囊结石的教学查房第27页 我来问，亲们答。 思索题三无症状胆囊结石在哪几个情况下需考虑手术治疗？胆囊结石的教学查房第28页 我来问，亲们答。 思索题四 行胆囊切除时碰到哪些情况需同时行胆总管探查术？胆囊结石的教学查房第29页术后观察病人应注意哪些？胆道疾病及胆道手术常见并发症：1、胆囊穿孔2、