急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训

1、急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第1页教学内容及要求急性肾炎病理急性肾炎临床表现123急性肾炎病因及发病机制4急性肾炎诊疗5急性肾炎治疗和预后急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第2页查房前注意事项环境平静 病房整齐表达良好医德医风 爱伤观念注意查房秩序重视良好仪态 仪表在进行病例讨论时注意保护性医疗办法自我保护急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第3页临床病例患者男性，16岁。出现茶色尿液伴下肢水肿3天来门诊就诊。患者3天前突发尿色加深，尿泡沫增多伴下肢水肿。无腰痛，尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发烧，无皮疹及关节痛等。追问病史，发病前2周

2、曾有咽痛发烧史，自行服用“头孢菌素”（详细不详）和“日夜百服宁”2天后热退，停用药品，当前还有咽痛。自患病以来，体重增加3kg，饮食、睡眠正常，夜间尿色无显著加深，尿量较前降低。首次门诊病历摘要急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第4页既往史：既往无高血压病，糖尿病病史，否定结核、肝炎等传染病史，无外伤及手术史。否定食物及药品过敏史。无外地居住史。父母体健。急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第5页该病例体格检验体重68kg，体温：36.9，心率90次/分，血压：150/95mmHg；全身未见皮疹，出血点，无贫血貌；咽红，扁桃体无肿大；两肺未闻及干湿啰音；腹部平软，未触及包块，双肾区无

3、叩击痛，输尿管压痛点无压痛；双下肢水肿。临床病例急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第6页该病例门诊检验结果 临床病例 尿常规： 蛋白质 150mg/d 尿红细胞数 70-80/HP 尿白细胞数 2-4/HP 二十四小时尿蛋白定量： 蛋白总量 2730mg血尿定位： 红细胞0y,其中棘形,靶形,花形红细胞占85%,提醒肾性血尿肝功效：总蛋白67g/L, 白蛋白32g/L, ALT34U/L, AST18IU/L肾功效：BUN 5.4mmol/L, UA394mol/L, Scr80mol/L急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第7页血常规：白细胞10.4109/L，中性粒细胞80% 红

4、细胞4.2102/1，血红蛋白138g/L 血小板242109/L血脂：TC 5.3mm/L，TG 1.7mmol/L泌尿系B超：双肾形态大小正常，左肾103mm48mm，右肾100mm37mm，肾实质回声正常，皮髓质分界清楚。输尿管未见扩张,膀胱(-)。急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第8页入院后试验室检验结果尿常规：蛋白150mg/dl，尿红细胞数55-60/HP，白细胞数0-2/HP二十四小时尿蛋白定量：尿量600ml，蛋白总量2495mg血常规：白细胞11.3109/L，中性粒细胞82%，红细胞4.01012L，血红蛋白134g/L，血小板227109/L肝功效：TP 67g/

5、L，ALB 31g/L，ALT 281U/L，AST 20IU/L肾功效：BUN 5.6mmoU/L，UA 402umol/L，Scr 78umol/L血脂：TC 5.7mmoL，TG 2.1mmol/L临床病例急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第9页血气分析和电解质：pH7.41，Pa0296mmHg，PaCO240mmHg， SO299%，HCO3-20.2mmol/L，Na+135mm0l/L, K+5.0mmol/L, C1-108mmo1/L血免疫球蛋白、补体：IgG16.4g/L，IgA3.7lg/L，IgM 0.96g/L，C3 0.31g/L，C4 0.24g/L本身抗体

6、：ANA(-)，抗dsDNA抗体(-)，ENA(-)，ANCA(-)，抗GBM抗体(-)抗O试验：1250IU/ml肿瘤标志物、乙肝及丙肝病毒抗体、出凝血全套：正常咽拭子培养：溶血性链球菌急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第10页入院后辅助检验结果彩超：肝、胆、胰、脾、肾、输尿管和膀胱均未见异常。未见左肾静脉压迫征。心电图：正常。胸片：两肺纹理增多，无显著渗出灶。临床病例急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第11页入院后诊治经过入院后给予保护肾脏、将尿蛋白、利尿消肿、抗感染及对症支持治疗。住院治疗2周后，该患尿量增加不显著，下肢水肿加重且出现眼睑水肿，血压升高，并出现胸闷，夜间咳嗽，

7、端坐后咳嗽好转等症状。体格检验：体重72kg，BP180/115mmHg，双眼睑水肿，无颈静脉怒张，双下肺呼吸音偏低，心率96次/分，心律齐，腹软，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。试验室检验临床病例急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第12页尿常规：蛋白300mg/dl，RBC60-70个/HP，WBC1-4个/HP二十四小时尿蛋白定量：尿量500ml，蛋白总量2238mg血常规：WBC 8.7109/L，N 73%，RBC 3.961012/L，Hb130g/L，PIt199109/L肝功效：白蛋白28g/L，ALT 34IU/L，AST 25IU/L肾功效：BUN 6.0mmoI/L，

8、UA 401gm/L，Scr 82no/L血气分析和电解质：pH7.39，PaO296mnHg，PaCO238mmHg，S02 99%，HCO3 -24.5mmol/L，Na+134mmol/L，K+4. 3mmol/L，CI-101 mmol/L补体：C3 0.27g/L，C4 0.29g/LB型钠尿肽：410pg/ml急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第13页尿常规：蛋白100mg/dI，RBC5-10个/HP，WBC(-)二十四小时尿蛋白定量：尿量2100ml，蛋白总量1034mg肝功效：白蛋白35.5g/L肾功效：BUN 4.8mmol/L，UA 382mol/L，Scr 56m

9、o/L补体：C3 0.46g/L，C4 0.38gLBNP：83pg/ml急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第14页入院6周时患者仍存在泡沫尿、低C3血症，排除禁忌后行肾活检检验。肾穿刺活检病理结果：符合急性链球菌感染后肾小球肾炎病理改变。临床病例入院后诊治经过急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第15页肾穿刺后继续给予对症支持治疗该患者。入院后8周患者泡沫尿消失，水肿消退。体格检验：体重66kg，血压110/75mmHg，眼睑和下肢无水肿。入院后8周试验室检验结果。准予出院。临床病例入院后诊治经过急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第16页尿常规：蛋白25mg/dI，RBC 7

10、-10个/HP，WBC(-)二十四小时尿蛋白定量：尿量ml，蛋白总量271mg肝功效：白蛋白38.3g/L肾功效：BUN4.2mmol/L，UA390mol/L，Scr52mol/L补体：C3 1.08g/L，C4 0.31g/L急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第17页【问题1】对于突然出现尿色异常，泡沫尿问诊时应注意什么起病特点，发病前感染症状，感染距发病时间；用药和饮食情况；有没有外伤史；尿色异常是否为肉眼血尿；伴随症状；女性应注意问询月经史。急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第18页血尿判别关键点是否是真性血尿；是否存在全程血尿；有没有肾绞痛和膀胱刺激症；有没有高血压，水肿

11、和泡沫尿；有没有皮疹，关节肿痛，发烧史；有没有其它全身疾病；家族史中有没有肾病史，耳聋或视力显著减退史。急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第19页【问题2】突发尿色异常体格检验应做哪些检验体温、血压；有没有肾区叩击痛阳性；有没有同时伴有水肿；有没有皮疹。急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第20页【问题3】应行哪些试验室和影像学检验尿常规，血常规；血尿部位判别；24小时尿蛋白定量；肝肾功效，血脂；肾输尿管膀胱B超。急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第21页(1)肾实质疾病：原发性和继发性肾小球疾病，遗传性肾病，肾小管间质性疾病，肾血管性病变，肾实质肿瘤，特发性高钙尿，肾实质外伤

12、，肾下垂等。(2)泌尿道疾病：结石，肿瘤，感染，前列腺增生或肿瘤，尿路损伤，膀胱输尿管反流，子宫内膜异位症等。(3)邻近脏器疾病：阑尾炎，盆腔炎。(4)全身性疾病：高热，血小板降低，白血病，先天性或取得性凝血功效异常。(5)药品原因：环磷酰胺，抗凝药品包含华法林，汞制剂等。(6)功效性血尿：健康人猛烈运动后一过性血尿。 真性血尿病因急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第22页【问题4】依据患者临床表现和试验室检验结果,该患者可能诊疗是什么，是否需要入院深入诊疗及治疗可能诊疗：急性链球菌感染后肾小球肾炎需要住院深入明确病因及病理诊疗，决定深入治疗方案急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第

13、23页深入检验深入完善各项检验：包含：出凝血功效，免疫球蛋白，补体及本身抗体，肿瘤标志物AFP、CEA、CA199、SPA等，血浆蛋白电泳，抗O试验，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒抗体，咽拭子培养，B超等。急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第24页【问题6】是否需要马上进行肾活检肾活检病理诊疗对于确诊急性感染后肾小球肾炎是非常主要。对于儿童患者，含有经典急性感染后肾小球肾炎临床表现者，也能够先给予治疗，暂不马上进行肾活检。对于成年人患者，应尤其注意判别诊疗。临床诊疗不确定，应行肾活检。急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第25页急性感染后肾小球肾炎行肾活检指征大多数急性感染后肾小球肾炎预

14、后良好，临床症状可在8周内自行缓解，患者能够不进行肾活检。当考虑存在其它肾小球疾病，或患者无显著前驱感染病史，存在下述情况时应考虑肾活检： 连续低C3血症超出6周，提醒可能存在膜增生性肾小球肾炎。 重复阵发性肉眼血尿，提醒可能存在IgA肾病。 尿量连续降低，血清肌酐进行性增加,提醒可能存在新月体肾小球肾炎。急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第26页【问题7】急性感染后肾小球肾炎判别诊疗 继发性肾小球疾病：紫癜性肾炎，乙肝相关性肾炎，狼疮性肾炎；其它原发性肾小球疾病：急进性肾炎，lgA肾病，膜增生性肾小球肾炎；急性间质性肾炎：药品或感染。急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第27页【问

15、题8】依据当前诊疗,怎样治疗(1)普通治疗卧床休息饮食治疗：低盐饮食，适量优质蛋白饮食，确保热量(2)对症治疗利尿消肿 维持酸碱和电解质平衡降压治疗(3)抗感染治疗0.9%NaC1250ml+青霉素钠480万U，2次/天，静滴急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第28页抗菌药品和免疫抑制治疗在急性肾炎中地位抗菌药品：通常不需要使用抗菌药品治疗，除非感染病灶连续存在，使用抗生素主动治疗。免疫抑制剂治疗：当前没有证据提醒免疫抑制治疗能够改进急性链球菌感染后肾小球肾炎短期以及长久预后，所以不主张临床应用。但有研究显示其它病原体，比如葡萄球菌感染造成感染后肾小球肾炎，应用免疫抑制治疗可能对预后有改

16、进作用。急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第29页毛细血管内增生性肾小球肾炎病理光镜检验：基础病变主要是弥漫性内皮及系膜细胞增生伴炎细胞浸润。病变轻重不一。肾小管病变不显著，能够存在间质水肿，炎细胞灶性浸润。免疫荧光检验：肾小球内IgG和C3为主颗粒状沉积，偶见IgM、IgA以及C1q少许沉积。电镜检验：上皮下“驼峰”状电子致密物在基底膜上沉积。急性感染后肾小球肾炎肾脏病理急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第30页【问题9】急性感染后肾小球肾炎出现显著水钠潴留和心功效不全时应怎样调整改疗方案严格限制水、盐摄入；加强利尿消肿；联合降压治疗；必要时行肾脏替换治疗。急性肾小球肾炎教学查房

17、住院医师规范化培训第31页肾穿刺后继续给予对症支持治疗该患者。入院后8周患者泡沫尿消失，水肿消退。体格检验：体重66kg，血压110/75mmHg，眼睑和下肢无水肿。入院后8周试验室检验结果。临床病例入院后诊治经过急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第32页尿常规：蛋白25mg/dI，RBC 7-10个/HP，WBC(-)二十四小时尿蛋白定量：尿量ml，蛋白总量271mg肝功效：白蛋白38.3g/L肾功效：BUN4.2mmol/L，UA390mol/L，Scr52mol/L补体：C3 1.08g/L，C4 0.31g/L急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第33页【问题10】本例患者预

18、后怎样预后良好急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第34页急性感染后肾小球肾炎预后相对良好，文件报道92%儿童和60%成人均可出现临床完全康复。(1)短期预后：死亡率约1%，主要发生于存在基础疾病老年人，死亡原因多为并发心力衰竭，脑病和感染。有报道连续少尿、高血压、大量蛋白尿，氮质血症以及病理有新月体改变者，肾功效恢复迟缓。(2)长久预后：既往报道认为长久预后良好，但近期大多数文件报道5年后仍存在蛋白尿患者7.2%-13%，0.9%-8%患者肾功效减退。急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第35页随访出院1个月后，患者偶有头晕，尿色清，无下肢水肿；体格检验：体重66kg，血压90/60mmHg，下肢无水肿；试验室检验：尿常规：尿蛋白(-),RBC7-10个/HP,WBC(-)；肾功效：正常。治疗6个月后随访，患者无不适主诉，尿常规及肾功效均正常。治疗2年后随访，血压105/70mmHg，尿检(-)。临床病例急性肾小球肾炎教学查房住院医师规范化培训第36页【急性肾小球