高血压与脑卒中

1、高血压与脑卒中高血压与脑卒中第1页主要内容高血压与脑卒中流行病学高血压对脑循环影响脑卒中后血压改变脑卒中后血压管理高血压与脑卒中第2页高血压后果高血压大脑心脏肾脏终末期肾病心肌梗死,猝死心力衰竭脑卒中, 痴呆高血压与脑卒中第3页高血压严重危害人群健康全球30% 人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62卒中事件由高血压直接造成49心肌梗死由高血压直接造成 造成造成30%62%49%年 第21届国际高血压学会( ISH ) 福冈宣言卒中心梗高血压高血压与脑卒中第4页中国人群：更应重视脑卒中问题中国人群脑卒中和冠心病死亡在总心血管死亡中所占百分比高血压与脑卒中第5页多原因回归分析高血压和脑卒中关系 冠

2、心病 脑卒中 总 缺血型危险原因 RR PAR % RR PAR % RR PAR % 高血压 4.02 33.5 5.28 41.7 5.36 42.1糖尿病 3.01 3.5 2.23 2.2 2.75 3.1吸烟 2.86 45.3 1.34 37.4 1.95 29.7高胆固醇 1.15 1.2 1.47 3.7 1.63 4.9相对危险(RR)，人群归因危险度百分比(PAR)高血压发生脑卒中相对危险高于冠心病高血压是脑卒中最主要危险原因PRC-USA 合作前瞻性研究高血压与脑卒中第6页高血压血脂异常冠心病卒中血管病高血压与脑卒中第7页高血压是脑卒中主要危险原因高血压是脑卒中公认危险原

3、因高血压主要转归是脑卒中高血压未经治疗，脑卒中危险增加7倍脑出血80%由高血压引发高血压与脑卒中第8页 血压对卒中危险影响Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology ;16:81高血压与脑卒中第9页高血压与脑出血脑出血主要危险原因年纪： RR 1.97 (95% CI, 1.79 to 2.16)男性： RR 3.73 (95% CI, 3.28 to 4.25)高血压： OR 3.68 (95% CI, 2.52 to 5.38)大量饮酒：OR 3.36 (95% CI, 2.21 to 5.12)高血压与脑卒中第10页年纪组发生率人群危险度

4、相对危险度治疗降低5020%40%4.0 38%6030%35%3.07040%30%2.08055%20%1.49060%01.0高血压与缺血性卒中高血压与脑卒中第11页高血压对脑卒中发病影响各种类型卒中发病规律与卒中发生时血压状态紧密相关Kamei等观察了3700例卒中发生时血压情况，发觉高血压脑出血和蛛网膜下腔出血最常发生于6:00-9:00、15:00-18:00和18:00-21:00三段时间内夜间0:00-3:00发病率最低与脑力或体力活动亲密相关血压短暂升高是出血性脑卒中直接诱因高血压与脑卒中第12页 什么样高血压类型易发生卒中？单纯收缩期高血压波动性血压（短时血压波动）凌晨高血

5、压高血压与脑卒中第13页凌晨高血压脑卒中风险大大增加高血压与脑卒中第14页主要内容高血压与脑卒中流行病学高血压对脑循环影响脑卒中后血压改变脑卒中后血压管理高血压与脑卒中第15页20ml/100g/min半暗带阈8ml/100g/min梗死阈04060缺血血流降低血流正常脑组织对血流依赖性820高血压与脑卒中第16页高血压对脑循环影响脑血流量自动调整功效（Bayliss效应）：人体在正常状态下血压经常变动，但经过本身调整使脑血流量保持不变脑血流量自动调整对血压允许变动范围：平均动脉压(MAP) =60140mmHgMAP=舒张压+1/3(收缩压-舒张压)脑灌注压（CPP）：CPP=MAP-ICP

6、（颅内压）高血压与脑卒中第17页Bayliss效应020406080100120060140250CBFMBPCBFml/100g/min高血压与脑卒中第18页高血压对脑循环影响当血压220/120mmHg或220/120180/105200/110维持180/105欧洲220/120180/110180/105美国220/120180/110180/105日本220/MAP130180/105180/105 (MAP130)新西兰220/120180/110MAP130高血压与脑卒中第47页EUSI急性缺血性卒中指南降压治疗血压水平（mmHg）处理收缩压180-220/舒张压105-120不

7、需治疗收缩压220/舒张压120-140重复测量卡托普利6.25-12.5mg,po/im拉贝洛尔5-20mg,iv乌拉地尔10-50mg,iv,然后4-8mg/h, iv可乐定0.15-0.3mg,iv/sc双肼苯达嗪5mg,iv，加倍他乐克10mg舒张压140硝酸甘油5 mg,iv，然后1-4mg/h,iv硝普钠1-2mg高血压与脑卒中第48页AHA急性缺血性卒中指南降压治疗A.不适合溶栓者收缩压220或舒张压220或舒张压121-140舒张压140拉贝洛尔10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg；或尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min

8、增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，直到抵达预期效果；目标是使血压降低10%-15%硝普纳0.5 g/（kgmin）静滴，连续监测血压,降低10%-15%高血压与脑卒中第49页B.溶栓治疗者溶栓前 收缩压185或舒张压110拉贝洛尔10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，或硝酸甘油贴膜1-2英寸如血压未降低或不能维持在预期水平（收缩压185和舒张压110），则不能进行rt-PA溶栓溶栓中和溶栓后1.监测血压2.舒张压1403.收缩压230 或舒张压121-1404.收缩压180-230或舒张压121-140每15 min测血压1次，共2 h，然后每3

9、0 min测血压1次共6 h，然后1 h测血压1次共16 h硝普纳0.5 g/（kgmin）静滴直至理想血压拉贝洛尔10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg；或者尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，如血压还未控制，考虑用硝普纳 拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min，每10-20min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或初始团注后2-8mg/min静滴高血压与脑卒中第50页可用于卒中急性期个别抗高血压药品特点药品剂量起效时间维持时间副作用卡托普利6-12.5mg,po15-30min4

10、-6h低血压可乐定起始0.2mg,0.1mg/h,iv5-15min6-8h低血压硝酸盐0.25-10ug/kg/min,iv1-5min氰中毒、出汗、肉跳硝酸甘油5-100ug/kg/min,iv2-5min心悸、头痛双肼苯达嗪6.5-20mg,1.5-7.5mg/h,iv1-2min1-2h心悸、头痛普萘洛尔1-10mg,iv1-2min3-6h支气管痉挛、心输出量降低、心动过缓拉贝洛尔20-80mg,2mg/min,iv5-10min3-5h低血压、心动过缓、支气管痉挛乌拉地尔10-50mg,9-30mg/h,iv2-5min3h心悸、低血压可乐定0.075mg,po5-10min3-5

11、h早期血压、镇静高血压与脑卒中第51页脑卒中急性期降压药选择北美常推荐应用短效血管扩张剂，如静脉给予硝普钠或拉贝洛尔等欧洲则逐步更多应用乌拉地尔英国学者推荐使用口服短效血管扩张剂，如卡托普利，如患者有吞咽困难时可经舌下或鼻饲管给药依那普利为另一首选药品，它对颅内压和自动调整也无影响，尤其是伴有心力衰竭者高血压与脑卒中第52页脑卒中急性期降压药选择因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用快速，易至血压急速跌落，故当前在急性脑出血列为禁用推荐药为乌拉地尔、尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂拉贝洛尔（柳安苄心定）禁用于脑出血、哮喘、心衰、严重心脏传导异常和心动过缓者高血压与脑卒中第53页脑卒中急性期

12、降压药选择防止在脑卒中急性期使用肌注利血平和舌下含服钙拮抗剂（硝苯地平），因为它能够快速吸收引发继发性低血压，造成脑缺血防止用血浆半衰期长降压药，如肼苯哒嗪，其可致脑血管扩张，深入损害脑循环自动调整功效高血压与脑卒中第54页脑卒中急性期降压药选择可乐定和甲基多巴也不宜使用，因其对全脑功效有抑制作用应用利尿剂应注意监测水电解质平衡，以免深入加重脑组织损害ACEI可用于急性脑卒中患者降压治疗，无影响脑血流副作用高血压与脑卒中第55页脑梗死急性期血压管理收缩压在180220mmHg或舒张压在105120mmHg之间可不急于降血压治疗但应严密观察血压改变假如220/120mmHg以上应迟缓降血压治疗并

13、严密观察血压改变，尤其预防血压降得过低出血性脑梗死多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后应使收缩压180mmHg或舒张压105mmHg溶栓治疗前后 收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，应及时降血压治疗，以预防发生继发性出血最好使用微输液泵静滴硝普钠，也可酌情选取-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、乌拉地尔等高血压与脑卒中第56页脑梗死急性期血压管理选择降压药品尚无统一规范标准有效、缓解、持久、稳定降压不至影响主要器官灌流量常见药品-受体阻滞剂钙离子拮抗剂（CCB）肾素血管担心素转换酶抑制剂（ ACEI ）其它：ARB高血压与脑卒中第57页脑出血急性期血压管理对出血性卒中，普通提议比缺血性卒中更主

14、动控制血压理论上降低血压能降低小动脉再出血危险性；相反，过分降压可使脑灌注压下降，理论上使脑损伤加重，尤其是颅内压升高时为了平衡以上2个理论原理，有高血压病史患者，血压水平应控制平均动脉压在130mmHg以下高血压与脑卒中第58页脑出血指南血压处理推荐意见 收缩压150-220mmHg住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全（a，B )（新推荐）依据当前脑出血血压干预研究结论，临床医生必须基于当前尚不完全证据来控制血压，当前推荐不一样情况下降压目标见表，仅供参考（b，C）高血压与脑卒中第59页高血压ICH患者降压推荐意见SBP200mmHg或MAP150mmHg，提议连续静脉用降压药快速降

15、压，5min测血压1次SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在颅高压，可考虑监测颅内压，并间断或连续静脉用降压药降压，保持脑灌注压不低于60mmHgSBP180mmHg或MAP130mmHg，且没有颅高压证据，可考虑间断或连续用降压药温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），15min监测血压1次II b，C高血压与脑卒中第60页蛛网膜下腔出血急性期血压管理多伴有不一样程度血压升高，可逐步将血压降至正常水平普通常规静滴尼莫地平，其既可有效降压，又可预防脑动脉痉挛加强脱水降颅压治疗也可到达抑制反射性血压升高效果高血压与脑卒中第61页怎样预防卒中控制血压是关键收缩压每降低10mmHg，舒张压每降低5mmHg，卒中发病相对危险降低40%降压治疗可使卒中复发危险降低28%理想血压120mmHg高血压与脑卒中第62页脑卒中非急性期降压基础观点控制血压确实有益PATs trial（有TIA或非严重残疾缺血性卒中病史者入组，降低29%复发）PROGRESS（有TIA或轻症卒中病史者入组，降低28复发率，包含有HBP和无HBP病史者）理想程度：不缺血（确保灌注压）不继续损害血管和靶器官防止指南教条化高血压与脑卒中第63页脑卒中非急性期降压目标和目标目标是最大程度地降低高血压造成心