质量管理办公室材料2010年质管办工作总结

1、2010 年质管办工作总结质管办按照医院整体部署和 2010 年工作计划、并根据2010 年“全年”活动指导意见行”活动方案和2010 年辽宁省“医疗安精神以及我院关于开展 2010 年“医疗年”活动实施意见开展工作，现将 2010 年质量行”、“工作完成情况汇报如下：一、补充、完善、下发 2010 年标准2007 年 3 月我院下发实施办法（试行）通知，附绩效考核标准（1000 分）。经过三年多的运行，得到全院各科室、部门的大力支持和高度认可，结合2009 年“以为中心、以提高行”医疗服务质量为”的医院管理年活动方案、“活动方案、临床路径管理指导原则和 2010 年医政工作要点精神及 200

2、9 年 10 月意见与建议及内审“行”组来院检查室、部门反馈的意见与建议，对 09 年绩效考核内容进行补充、修改与完善，经院研究决定于 2010 年 2 月下发 2010 年版标准，各科室、部门。二、继续做好内审工作质管办于 2010 年 2 月至 10 月共进行 9 次内审，对 31 个临床科室、69 个全年审核二次，对 10 个医技科室、20 个机关部室和 4个后勤部室全年审核一次，共发现正预防措施处理单 131 张，并进行（一）审核内容321 项，经下达纠验证，达到持续改进的目的。1反馈 2009 年并听取科室意见与建议。及行活动方案情况，2院、科级规范性文件是否归档管理、标识清晰、排列

3、整齐。每月召开内审存在工作会议或情况。组会议情况。5.6.7.8.9.抗菌药物临床应用是否规范；多少患者应用抗菌药物。在院医师签字情况。三级医师查房时间是否符合要求。患者知情同意及委托会诊是否按时到位。书患者或委托人签字情况。10.医师交班本、术前本、疑难病例本、病例本危急值是否规范。11.12.13.14.15.制度情况。门诊处方书写是否符合及我院“处方管理办法”要求。检验、检查申请单书写是否规范。医技、机关、后勤科室：机关、后勤部室 2010 年工作计划相关内容情况。情况。16.机关、后勤部室开展调研工作并有调研。17.机关、后勤部室年度至少撰写一篇（二）审核结果1.反馈 2009 年度各

4、科室、部门标准和内审工作的意见与建议：。情况并听取对科室（）或护士长、存在认真听取了 2009，对未完成的指标进行了了 2010 年版千分制绩效年分析与的反馈情况，并。各都积极从 OA 网上考核标准并组织学习。对标准和内审工作都表示赞同，行活动内容进行自查，未提出意见。各科室、部门对照并针对自查制定措施，达到持续改进目的。2.院、科级规范性文件是否归档管理、标识清晰、排列整齐：85%仅有 15%都能做到院科级文件归档管理、标识清晰、排列整齐，的文件排列不够整齐。3.每月召开工作会议或组会议情况：检查 52 个或和麻醉科，有 35 个组会议并有会议能够做到至少每月召开一次占 66%，有 18 个

5、未按时召开组会议或缺少占 34%。4.2010 年第一、二、三次内审存在情况：进行了对 47 个证,已全部完成在 2010 年第 1-3 次内审中发现验的病的有 37 个占 79%，部分问题未完成房有 10 个占 21%。5. 抗菌药物临床应用是否规范：69 个抗菌药物临床应用病志共 136 份，基本符合要求的病志 89 份占 65%，有缺欠病志 47 份占 35%。1-3 次内审审覆盖全院 69 个，在院患者人数 2052 人，应用抗菌药物人数 704 人，占 34%；单纯注射抗菌药物 586 人，占 29%；单纯口服抗菌药物 118 人，占 6%。（1）分级管理：136 份病志中有 119

6、 份符合要求占 87.5%，17 份不符合要求占12.5%，存在上医师或是应用限制性及特殊使用抗菌药物没有副。以同意（2）应用抗菌药物病志中有：136 份病志中有 108 份应用抗菌药物的符合要求占 79%，不完全符合要求 28 份占 21%，存在是应用、更换或停用抗菌药物无。（3）手术预防应用抗菌药物：手术科室共 58 份在院病志，术前用药时间（0.5-2 小时）基本符合要求。预防用药时间48 小时 11 例占 19%，72 小时 5 例占9%，72 小时 42 例占 72%，其中未延长使用理由的有 23 例占55%。58 份病志中不符合“常见手术预防用抗菌药物表”中选择抗菌药物要求的病志有

7、 14 份，占 24%。6. 在院69 个医师签字情况：138 份在院病志，全部符合要求的病志有 108 份，占 78%，有缺欠的病志 30 份，占 22%，主要问题是本院或医师未及时签字、仅有、实习生、培训医师或进修医师签字。7.三级医师查房时间是否符合要求：69 个共 138 份在院病志，三级医师查房时间均符合要求的病志 121 份占 88%，存在的的病志 17 份占 12%，存在：新入院术后二级护理连续三天，缺少病程；病程应连续三天，缺少病程一次，缺少病程；至少每 3 天（4）主治医或教授查房未盖长条印；（5）医师查房未按时签字。8. 患者知情同意及委托书患者或委托人签字情况：69 个1

8、38 份在院病志，能够及时、规范地履行签字手续 122 份病志，占 88%，16 份病志有缺欠，占 12%。9. 会诊时间是否符合要求：106 份会诊病志，符合要求 75 份，占 71%，有缺欠病志 31份，占 29%，存在问题是会诊10. 医师交班本、术前时间未写到时分。本、疑难病例本、病例本是否规范：（1）医师交班本检查 138 个（次）求，占 67%，46 个（次）情况：，有 92 个（次）的交班符合要是个别存在，占 33%，存在班次未交班、未写交班日期、医师未签字，个别多日无交班。（2）疑难病例检查 137 个（次）本情况：，110 个（次）有疑难病例，占 80%，其中有 91 个（次

9、）符合要求占 83%，19 个（次）的不完全符合要求占 17%，存在的缺欠是科、管床医师未及时签字、未填写住院号、未详细填写参加及。（3）病例本，86情况：个（次）检查 137 个（次）有病例占 63%，其中有 67 个（次）符合要求占 78%，19 个（次）的或时间不完全符合要求占 17%，存在的缺欠是科不清。未及时签字（4）术前检查 58 个（次）本：，有 40 个（次）符合要求占 69%，18 个（次）的不完全符合要求占 31%，存在的缺欠是科或管床医师未及时签字、未填写日期、未填写住院号、未填写地点、未填写参加11.危急值及情况：。制度2010 年 7 月检查一、二部 50 个，有 1

10、9 个建立了危急。登记本，其中值登记本占 38%，其中 4 个2010 年 8 月检查三部 19 个有危急值，均有危急值6 个有危急值登记。12. 门诊处方书写是否符合要求：门诊处方 110 份，符合要求的处方 53 份，占 48%；不符合要求的处方 57 张, 占 52%。110 份处方中含抗菌素处方 28 份，占处方总数 25%。在 28 份含抗菌素处方中，抗菌素药物针剂处方 5 份，占抗菌素处方的 18%。110 份处方的总金额 30290.5 元，平均每张处方金额 275.37 元。含抗菌素处方总金额 6494.96 元,平均每张处方金额 231.96 元。最低金额处方 0.58 元，

11、最高金额处方 6256 元。处方存在问题：无科别；无费别；处方总量书写不规范、用连乘或写成盒；处方空白处应划斜线而未划斜线；未使用药品通用名；无患者；无日期；字迹潦草，难以辨认；药品未写单剂量、用法写“常规服”。13. 检验、检查申请单书写是否规范：2010 年 5 月门诊各临床科室检验、检查申请单共 320 份，符合要求 154 份，占 48%，不完全符合要求 166 份，占 52%，存在问题：无和体征、无临床、无、无科别、无日期、未填写、无症状、无医师签名等。14.医技、机关、后勤科室：对机关、后勤部室和医技科室相关内容了千分制情况：内容的63%，有 12情况，有 20 个部室能较好地完成

12、千分制考核工作，占个部室的部分内容未完全，占 37%。15.机关、后勤部室 2010 年工作计划情况：机关、后勤 22 个部室 2010 年工作计划了科室年初的既定目标。情况，均能较好的16.机关、后勤部室开展调研工作并有调研：检查 18 个部室，有 16 个部室能够，仅有 2 个部室未开展调研工作。17. 机关、后勤部室年度至少撰写一篇开展调研工作并形成调研：检查 18 个机关、后勤部室，有 9 个部室已有，3 个部初稿，有 1 个科室的已经投稿等待，有 3 个部室已形成室获得了研究课题，仅有 2 个部室未撰写18.科室、部门意见与建议：。（1）心内科二物如何规定？（2）：（1）心律失常等手

13、术预防应用抗菌药进前院内应组织相关知识培训。（2）每间 2科：科在编床位 18 张，其中 2 间为抢救室，2 个 3 人间。由于不同病种不能混住，而且不同不能混住，所以实际使用床位只能达到 12 张，建议编制床位做适当调整。（3）科：科内消耗比例，其中有一部分是耗材使用问题，医师与护士使用耗材规格有时不一致，此情况科内已向院里反映过，待进一步协调解决。（4）血液科：医疗污物箱偏贵，每天需用 2-3个，约合 100 元左右，建议有关部门可否用较便宜的代替。（5）中医康复科杂音较大，需进行维修。：的铁门锈很多，而且无降温设备，室内炎热，并且无纱窗。冬天暖气不热，且经常爆裂。（6）特需二：特需患者住

14、院消费较高，但做辅助检查（超声、CT、核磁）排队时间过长，经常引起纠纷，建议对特需患者可提供较为便捷的条件。（7）耳鼻喉：医生建议：（1）针对医保问题：建议以治疗组为，能够随时上网查到组内患者的医保费用情况，这样便于控制；（2）手术、检查本身费用过高，有的未加药品已经造成医生该收的费用不敢收，影响治疗。，（8）麻醉科：护士长建议：根据、省卫生厅对品存放的要求，须给麻醉科配备专门的铁制保险柜。（9）三部特需：建议：三部特需患者病情较重并且较难以控制。复杂，但医院下达的医保、药品等指标太低，三、组织为了组对全院进行综合大检查2010 年“行”活动方案、2010 年辽宁省卫生厅“年”活动指导意见，确

15、保，根据我院院和目标的实现及千分制的指示于 2010 年 4 月 14 日、8 月 4 日组织了两次院内综合大检查。检查内容包括：管理（行风）、临床、药事、护理、院感、物价六个方面。（一）抗菌药物临床应用二次大检查临床各科室在院病志 347 份，符合要求病志 272份，占 73%，有缺欠病志 102 份，占 27%。存在：（1）执行抗菌素药物分级管理不规范：住院医师超权限应用抗菌素无医师同意，特殊抗菌素药物应用科同意。（2）手术预防应用抗菌素药物不规范：未按规定时间用药、预防用药时间72 小时病程未说明理由。（3）不合理应用抗菌素药物：应用抗菌素药物96 小时未说明理由。（4）应用抗菌素药物无

16、（二）临床方面或不详。二次大检查69 个275 份在院病志，全部符合要求 141份，占 51%，不符合要求 134 份，占 49%。存在：1.首次病程内容不符合要求：（1）病例特点有缺欠；（2）缺少初步、依据、必要的鉴别；（3）诊疗计划：缺少主要的具体处理措施。2.主治（）医师首次查房不符合要求：（1）对病史和体征未做必要的补充或更正；（2）缺少、依据；（3）缺少必要的鉴别及全面系统分析；（4）诊疗计划不具体。3.住院病志书写：（1）主诉：要素；（3）既往史：遗漏个人史、不完整；（2）现病史：缺少病史、史、史；（4）体格检查有遗漏；（5）漏、误重要资料；（6）漏、误初步、确定4.术前、修定、补

17、充。及麻醉相关书写不符合要求。5.成人徒手心肺复苏术操作：69 个及内科、外科、神经内科各 1 名医师，共74 名医师“成人徒手心肺复苏操作”，符合要求 40 名医生，占 54%。存在：缺少“三个判断一个呼救”，打开气道、人工呼吸、心外按压有缺陷，操作有缺项、按压（三）管理方面、吹气、按压频率均不规范。2 次检查 140 个（次占 88%，有缺欠的，管理均符合要求的17 个（次），占 12%。有 123 个（次），存在：1. 患者知情同意及委托字或内容填写不全；书、廉洁行医医患承诺书未及时签2. 医师交班本个别漏交班或项目填写不全；3. 意见簿科、护士长等未及时签字；手术通知单送到手术室值班医

18、师资格不符合住院医师或本院医师；科（或）签字同意；，无总要求：医师值班表为病志门（1）医师签字不及时或缺项；：外科值班医师在本院工作3 年；（2）模拟演练专科急会诊：未按时到位。8. 环境卫生：（1）一部门诊大厅 2 个圆柱张贴宣传。一部后院技工室门前有一部住院楼北侧院内（四）护理方面堆。未。2 次检查 142 个（次），符合要求占 93%，不符合要求占 7%。存在：三查七对回答不全面、有漏项；执行医嘱备忘录签字不及时；治疗室工作制度回答不全面；4.值班、交制度回答不全面。（五）院感方面2 次检查 142 个（次），符合要求有 129 个（次）占 85%，有缺欠的有 23 个（次）占 15%，

19、存在1. 六部洗手法不完全符合要求；：2.3.4.5.6.院感不完整；没有院感皂盒；培训不完整；运送医疗废物漏签字。（六）物价方面2 次大检查共份，占 94%，不合理69 个共 276 份病志，符合要求 259是有的项目多收17 份，占 6%。存在费、有的项目少。（七）意见与建议：第一次大检查：二部 B 区部分科室对医院管理意见与建议：1.2.3.4.5.环境卫生：保洁应延长工作时间，冬天空调温度低；被服太破，患者饭菜凉，打水不及时，保洁属三流；门卫生间太脏，不干净；电脑和维修不及时，墨盒供应不及时；心内一 409 房间春节前行政查房就报吊顶坏了需维修，防止脱落砸伤患者，存在严重的安全隐患，目

20、前仍未维修；6. 家属陪护床位由家属自己租，经常打麻烦；还有发小影像医院管理形象；的，7.一部门的病床之间有滑道但没有帘，患者提出把帘安装上。组在检查中发现的门环境问题：门诊卫生间卫生差，且没有挂钩。二楼北区女厕所卫生员言语不文明。一部北区一、二层卫生间蹲位有的被锁上不让使用。第二次大检查：1.骨二：存规章制度，应建议：院内由 OA 网下发的各项需要长期保给各临床科室，因为临床科室配备的多适用于医疗，不能打印正常文件。2.第二组副组长部长意见与建议：药物不良反应制度：护士的医生的程序：护士护理部（有专门表格）程序：医生（无表）四、为我院向（一）、卫生厅申报医院科技创新奖提供相关材料标准构建：2

21、001 年我院在管理上引进 ISO 质量管理体系，制定医院质量管理体系文件，同时对临床、医技、机关、后勤等科室、部门制定绩效考核标准（千分制），并定期进行考核，使我院的质量管理步入制度化、规范化。依据2005 年医院管理评价指南（试行）和辽宁省卫生厅三甲医院复核评价标准，将上述考核标准细化为具体考核内容融入到我院标准中并进行量化考核。依照2006万年至 2009 年下发的相关文件精神和医院管理年及里行组先后三次来院检查指导工作意见与建议，结合医院标准进行补充、修改和完中心工作和阶段性重点工作每年对善，使医院管理进入常态化。（二）强化二级管理促进医院科室内涵建设医院管理总体思路：确定一个中心：即

22、以为中心；两条主线：即、；三个重点：即管理、服务、费用；四项要求：依法行医、行风建设、规范服务、持续改进。把“以为中心，以提高为”全面推动医院管理年活动的开展，不断规范医院管理，提高管理水平，持续改进，疗安全，促进院、科内涵建设作为（三）重要内容。实施绩效管理做到“五有”有管理体系、有管理机构、有管理制度、有管理评审、有岗位责任制和责任制。我院 2007 年成立医院管理督查指导，院长、书记为委员，成立质量管理负责具体工作，下设管理组、临床组、护理组、药事组、院感组、物价组、行风组。1.2.3.4.开展综合大检查，充分发挥作用，使大检查专业化；积极开展内审工作，使内审专职化；定期督查，全面实行数字化管理（千分制）；工作；质量管理将院内组对全院综合大检查结果内审结果进行年度汇总，形成临床科室千分制汇总排序表；医技科室绩效定期查结果、质量管理千分制汇总排序表；考核千分制汇总排序表；机关部门千分制汇总排序表；后勤部门千分制汇总排序表；汇总排序表上交院班子。作为依据，千分年度评选先进科室，科室管理先进、个人先进及考核制使我院不再为评选先进科室而刻意准备。五、认真活动实施意见在第七、2010 年“行”、“年”次内审和 10 月 12-13 日的