神经外科重症早期康复

1、神经外科重症早期康复神经外科重症早期康复第1页神经科与康复医学年神经外科重症管理教授共识提出重症管理需要呼吸治疗师、康复理疗师参加。年中国重型颅脑创伤早期康复管理教授共识提出神经外科、康复医学科、重症医学科及急诊科等多学科合作康复管理。中国脑卒中早期康复治疗指南提出设置卒中康复单元。康复医学与临床医学结合越来越得到重视。康复医学地位还有待提升。康复医学在医院及学科建设阶段早期就应干预。神经外科重症早期康复第2页神经重症包含1、急性脑卒中（包含脑出血和脑梗塞）2、重型颅脑损伤3、重症中枢神经系统感染4、急性脊椎损伤5、各种脑损伤后意识障碍促醒、植物状态促醒。6、癫痫连续状态 7、重型基兰-巴雷综

2、合征神经外科重症早期康复第3页临床医师：康复能带来1.预防和治疗并发症，降低死亡率。2.改进预后，缩短住院天数。神经外科重症早期康复第4页康复医师：麻烦全部系统均出现功效障碍康复需求迫在眉睫延期康复会给康复医师带来更大困难。神经外科重症早期康复第5页大麻烦神经外科重症早期康复第6页1.重：意识障碍程度重，需要镇静，病情改变快，并发症、合并症多，手术多，气管切开多，易交叉感染。2.乱：监测仪器设备、管道多。神经外科重症早期康复第7页3.骨窗：多处于高张力减压期，不能压迫，影响体位摆放。神经外科重症早期康复第8页4.脑保护策略：为最大程度保护神经细胞而采取一系列办法：降低颅内压，确保脑灌注，镇静镇

3、痛，降低脑细胞兴奋性，抑制脑代谢。防止刺激兴奋，不能升高颅压，不能降低脑血流神经外科重症早期康复第9页怎样合作？神经外科重症早期康复第10页康复人员角色1.参加学科建设2.康复宣传教育3.经过康复查房提出治疗提议与指导4.预防性康复治疗神经外科重症早期康复第11页神经重症康复流程三阶段1.康复初评与实施（入院后即开始，包含良肢位与体位调整，胸部叩击等等。由临床护理人员完成）。2.康复医师例行查房，开具康复处方，主管医生、家眷签字后开医嘱。3.康复治疗实施（治疗师介入）。12神经外科重症早期康复第12页临床医师嘱托：安全性:不加重病情，不违反脑保护标准。干扰:不干扰临床治疗，可随时中止。注意标准

4、预防，严格执行卫生隔离制度。神经外科重症早期康复第13页会偷懒身体神经外科重症早期康复第14页意识障碍意识程度尽快改进代表着好预后，更能有效地降低并发症和降低护理难度。神经外科重症早期康复第15页意识障碍评定格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分是最早、最广泛应用于意识障碍程度评价量表。全方面无反应性量表(FOUR) 更能反应昏迷患者神经功效改变。脑电图和诱发电位、无创经颅多普勒(TCD)技术、颅内压监测(ICP)以及神经影像技术(CT和MRI)等均可为判断意识障碍患者预后提供客观依据。神经外科重症早期康复第16页Glasgow意识评分睁眼反应 自动睁眼 （4）呼唤睁眼 （3）刺痛睁眼 （2）不能睁眼

5、 （1）语言反应 回答正确 （5）回答错误 （4）答非所问 （3）能发音 （2）不能言语 （1）运动反应 按吩咐动作 （6）刺痛能定位 （5）刺痛定向回缩 （4）刺痛肢体异样屈曲（3）刺痛肢体伸直 （2）刺痛肢体无反应 （1）神经外科重症早期康复第17页全方面无反应性量表 FOUR 神经外科重症早期康复第18页意识障碍治疗高压氧可显著增加脑组织氧分压、改进脑组织代谢及降低颅内压，能够显著降低死亡率和改进6个月功效预后开始时间越早效果越佳神经外科重症早期康复第19页意识障碍治疗正中神经电刺激(MNS) ：经过对周围神经刺激，增强脑电活动，使脑干网状上行系统及大脑皮质保持兴奋状态，同时神经电刺激信

6、号可作用于脑血管舒张中枢，引发脑血管扩张，提升脑病灶局部血流量，从而起到改进昏迷患者意识水平作用。神经外科重症早期康复第20页意识障碍治疗重复经颅磁刺激(rTMS)经过编程磁脉冲作用于大脑特定区域，到达兴奋或抑制局部大脑皮质功效目标。神经外科重症早期康复第21页意识障碍治疗综合感觉刺激治疗：给予患者听觉、视觉、味觉、触觉刺激及关节挤压刺激等各种感觉传入促进意识水平改进，如选择播放患者曾经熟悉喜欢音乐，并观察其面部表情、脉搏、呼吸等改变，从而了解患者对音乐反应等方法。神经外科重症早期康复第22页意识障碍治疗中医药针灸治疗：经过辨证施治，施以醒脑开窍单药或组方，并配合针灸治疗，对意识障碍患者促醒有

7、帮助作用。神经外科重症早期康复第23页肺部感染1.体位转换，手法与引流2.降低反流及误吸3.上呼吸道卫生4.预计昏迷时间较长，尽早胃造瘘5.理疗：微波、超短波、震动神经外科重症早期康复第24页肺部感染体位引流知易行难神经外科重症早期康复第25页气管切开与吞咽50%重型TBI患者接收气管切开 呼吸道压力改变，咳嗽反射减弱喉抬升减弱声门关闭降低甚至丧失咽运输速度降低总而言之，气管切开破坏了正常吞咽机制，造成误吸。这些影响严重性也因人而异，这种机制改变是多原因，但声门下气压丧失是主要原因。神经外科重症早期康复第26页简易吞咽激发试验将0.4 毫升蒸馏水滴注到患者咽部上部，观察患者吞咽反射和从注射后到

8、发生反射时间差。假如在滴注蒸馏水后3 秒钟内能够诱发吞咽反射，则判定为吞咽正常。假如超出3 秒，则为不正常。神经外科重症早期康复第27页气切病人呼吸训练在半堵管下进行呼吸训练，以期建立正常呼吸模式，增强呼吸肌力量，延长呼气时间，改进呼吸道阻力，促进吞咽时呼吸与吞咽协调。神经外科重症早期康复第28页气切病人吞咽训练1.刺激咽反射和呕吐反射，引发吞咽动作。2.使用吞咽治疗仪电刺激舌骨上肌群，帮助喉提升，增加咽肌力量与速度。3.口腔器官运动训练（增强舌头灵活性，加强颊肌和软腭上抬以及舌头各个方向力量），降低咽运输时间。4.口腔器官感知觉训练。5.及时清洁口腔，保持口腔卫生和呼吸道通畅。神经外科重症早

9、期康复第29页拔除气切套管必须具备三个条件1.良好吞咽2.有力咳嗽3.极少吸痰不提议试验性堵管气管直径1cm1.5cm套管直径0.7cm 0.9cm左右极易引发有效气道不足神经外科重症早期康复第30页循环系统康复体位、手法、运动与气压气压治疗不能代替手法与运动（其效果延续性缺乏研究支持）。陪员参加运动与手法可提升治疗依从性。手法与体位转换同时。头高位时注意监测血压。神经外科重症早期康复第31页运动系统康复 重型颅脑创伤常合并有不一样程度运动障碍，主要表现为与脑损伤部位相关神经源性瘫痪。88%脑损伤患者表现为上运动神经源性偏瘫。当前广泛沿用Brunnstrom瘫痪分期。脑损伤患者依据病情轻重多数

10、难以恢复到正常运动期，往往最终停留在某一时期。神经外科重症早期康复第32页运动系统肌肉管理：早期多数表现为软瘫，肌无力，主动运动不能，长久会引发肌肉萎缩，必须进行被动肌肉牵伸运动疗法。可利用本体感觉性刺激和局部皮肤刺激，促进较弱肌肉收缩；神经肌肉电刺激刺激无力肌运动；深部肌肉震动可放松肌肉或降低肌肉张力；针灸、推拿等中医疗法能够用来辅助改进肌肉功效。神经外科重症早期康复第33页运动系统骨管理：抗阻、负重训练和肌肉牵伸对骨骼形成压力和张力，有利于降低瘫痪或长久卧床引发骨质疏松，防止骨折发生。良肢位摆放：维持肢体良肢位，预防肢体不良运动模式。神经外科重症早期康复第34页运动系统关节管理：被动关节活

11、动度训练有利于改进关节活动受限引发软骨退化、关节挛缩或关节炎症等，维持关节周围结缔组织延展性和韧带强度。预防肩关节半脱位及跟腱挛缩。神经外科重症早期康复第35页运动系统辅具治疗：软瘫期用于正常体位固定，预防关节过分屈伸；痉挛期用于异常体位纠正。如肩托、足踝矫形器、膝托、腰托、分指板等。谁来管理？治疗师、护士还是家眷？康复医师指导，护理人员管理神经外科重症早期康复第36页运动系统运动皮质神经重塑：经颅磁刺激(TMS)或经颅直流电刺激(tDCS)能够用来激活运动皮质，从而诱导外周运动神经激发运动模式。神经外科重症早期康复第37页运动系统脑外伤后痉挛状态发病率，估算在13 % 20%。痉挛状态可产生

12、疼痛、肌腱挛缩和关节畸形，并可加重运动障碍，降低脑损伤患者日常活动能力，严重影响生活质量。神经外科重症早期康复第38页运动系统痉挛评定： 改良Ashworth量表，使用简便，但效度存疑，广泛用于上下肢痉挛状态定性评定，推荐作为判断肌张力初筛检测方法。神经外科重症早期康复第39页运动系统痉挛状态预防：1.防止不良刺激。2.抑制交感亢进状态。神经外科重症早期康复第40页运动系统痉挛状态治疗：药品：替扎尼定、乙哌立松、氯硝西泮、巴氯芬。物理治疗：牵伸训练、冲击波、振动疗法。神经电刺激：相关试验参数差距很大，极难得出一致性结论。但因其操作简便、花费少、不良反应小，可推荐尝试使用。神经外科重症早期康复第

13、41页运动系统推拿：连续4周推拿可有效降低脑卒中后屈肘、屈腕、屈膝、伸膝4组肌群肌张力，效果维持长达3个月，而其它肌群痉挛状态则未见改进。神经外科重症早期康复第42页希望大家重视几个问题神经外科重症早期康复第43页排尿时尽可能抬高床头1.排出沉淀物2.仪式感，为后期排尿训练打好基础1.排尿管理神经外科重症早期康复第44页2.体位及转换设施神经外科重症早期康复第45页3.注意骨窗保护去骨瓣减压为神经外科常见手术方法，颅骨缺失会带来一系列问题。早期：脑膨出，骨缘卡压。后期：塌陷，低颅压，张力性积液，安全。神经外科重症早期康复第46页辅具神经外科重症早期康复第47页4.低颅压综合症低颅压综合症是由各

14、种原因引发脑脊液压力在60mmH2O以下，以体位性头痛为特征临床综合症。因为骨窗存在，患者行腰椎穿刺术取侧卧位时颅压恢复正常，经常被忽略。这类病人在颅骨修补术前极难耐受坐、站体位。神经外科重症早期康复第48页5.皮瓣塌陷综合征临床表现为颅骨缺损部位皮瓣塌陷，神经症状加重。尽早手术。颅骨缺损手术时间普通为术后36月，在文件报道中有提早趋势。神经外科重症早期康复第49页6.褥疮气垫床必不可少。外科换药不可或缺。理疗：改进循环（微波、红外线），抗感染（紫外线）。神经外科重症早期康复第50页7.预防交叉感染标准预防：是指认为病人血液，体液，分泌物，排泄物均含有传染性，需进行隔离，不论是否有显著血迹，污染，是否接触非完整皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防办法。依据传输路径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防