盲人医疗按摩从业备案申请表(样表)_第1页
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文档简介

1、 附件1盲人医疗按摩人员执业备案申请审核表姓名:张三盲人医疗按摩人员从事 医疗按摩资格证书编号:填表时间： XX年XX月XX日表说明本表供取得盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证 书后的盲人医疗按摩人员申请执业备案使用。律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹 要端正清楚。封面、表1-2由申请人或委托他人填写，表3-4由有 关部门填写。表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。学历应填写与申请类别相应的最高学历。“相片” 一律用近期小二寸免冠正面半身照。如填写内容较多，可另加附页。“最近一次年审通过时间”取得“资格证书”未满2 年者，填“无”。本表一式3份，执业机构、执业机构所在卫生计

2、生行 政主管部门或中医药管理部门、同级残疾人联合会各1份。姓名张三性别男照片出生年月XX年XX月民族汉毕业学校X X学历X X所学系、专业XX专业残疾等级X X残疾人证号码X 家庭地址及 邮政编码X X专业技术职务 任职资格 X身份证号码110 申请执业机构 名称及登记号X X申请执业 机构地址XX路XX号邮政 编码 X获得盲人医疗按摩 人员从事医疗按摩 资格证书时间XX年XX月XX日最近一次 年审通过时间XX年XX月XX日何时何地因何 种原因受过何 种奖励.何种 处罚或处分X 个人工作经历时间单位技术职务证明人XX年XX月XX日X X X X身体和健康 状况 X其他要说明的问题X X申请人签字：年月日执业机构意见拟聘用科目：负责人：印章年月日卫生计生行政主 管部门或 中医药管理部门审批 意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：聘用的科目：印章负责人：年月日备注附件2医疗机构盲人医疗按摩人员聘用证明姓名X X性别 X出生年月 X身片 期寸冠半照 近二免面色正彩毕业学校 X毕业年月X年X月医学学历 所学系、专业XX专业住所地址XX路XX号邮政编码 X残疾人证号码 X残疾等级X X联系电话 X移动电话X X盲人医疗按摩人员 从事医疗按摩资格证书编号 X专业技术职务 X拟聘用单

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