中国痴呆与认知障碍诊治指南

1、 日照市人民医院 郑加平 .12中国痴呆与认知障碍诊治指南解读（下）第1页推荐：应该依据国际标准对MCI进行诊疗（教授共识）对MCI诊疗应该包含是否MCI及其病因诊疗（教授共识）第2页3.2 病史3.2.1 现病史采集起病时间、起病方式、详细表现、进展方式，诊疗经过及转归，是否对日常能力和社会功效产生影响，是否伴有精神和行为症状等。第3页3.2.2 既往史采集详细采集患者既往病史，注意问询是否有可能造成认知障碍疾病。推荐： 应该详细采集病史，包含认知功效、生活能力和可能造成认知障碍疾病或诱发原因，为认知障碍诊疗和病因诊疗提供依据（教授共识）第4页3.3 体格检验3.4 神经心理评定3.4.1

2、认知功效评定MMSE简单易行，用时短，但对MCI不敏感。蒙特利尔认知评定对早期血管原因造成认知障碍和帕金森病患者认知损害优于MMSE。单独用画钟测验或MMSE对MCI不敏感，能够联合其它检验以提升敏感性。（A级推荐）第5页3.4.2 日常和社会能力评定3.4.3 精神行为症状评定如临床症状提醒有精神行为症状，应该对患者进行精神行为症状评定，指导诊疗和治疗。（A级证据）第6页3.5 体液检测3.5.1 血液检验3.5.2 脑脊液检验对遗忘型MCI患者可进行脑脊液A42和T-tau蛋白检验，以早期发觉AD患者。（A级证据）第7页3.6 影像学检验3.6.1 CT和MRI推荐对首次就诊MCI患者进行

3、头颅CT或结构MRI检验，当怀疑变性疾病所致时，推荐首选MRI （A级证据）第8页3.6.2 PET和SPECT对经过临床和结构影像检验仍诊疗不清患者， PET和SPECT可能提供一定帮助，但不作为常规检验。（教授共识）3.7 电生理检验怀疑CJD造成认知障碍时，应该进行脑电图检验 （A级证据）第9页3.8 治疗3.8.1 识别及控制危险原因临床应该主动寻找可治疗危险原因进行早期干预。3.8.2 MCI治疗对因治疗叶酸、维生素B12缺乏造成痴呆，甲状腺功效低下造成痴呆酒精中毒造成痴呆第10页对症治疗促智药、麦角生物碱类、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂（安里申）等 依据现有循证医学证

4、据，尚无药品可推荐用于MCI患者。（A级推荐）临床应主动寻找MCI病因，对可治病因进行针对性治疗。（教授共识）第11页血管性认知障碍（Vascular cognitive impairment，VCI）第12页血管性痴呆（VD）概念不足1.概念滞后-血管性痴呆概念必须在认知功效障碍到达痴呆程度再进行诊疗治疗，治疗效果差，贻误了防治最正确时机。2.痴呆标准脱胎于AD-易把有血管原因AD患者诊疗为VD，漏诊记忆障碍不明VD患者。第13页VCI概念意义早期认识，早期干预，极大提升了VD诊疗，利于在最有利时机进行防治概念广，囊括了全部血管原因相关认知功效障碍，使各种血管原因或血管疾病引发各种水平认知障

5、碍和痴呆得到合理临床命名和分类对血管病变造成认知障碍进行全方面再认识，消除AD对VD影响，发展VCI自己诊疗和评定体系，使诊疗和评定更合理。第14页VCI分型诊疗标准一、VCI诊疗（一）VCI诊疗需具备以下3个关键要素1.认知损害：主诉或知情者汇报认知损害，而且客观检验有认知损害证据，或/和客观检验证实认知功效较以往减退。2.血管原因：包含血管危险原因、卒中病史、神经系统局灶体征，影像学显示脑血管证据，以上血管原因不一定同时具备。3.认知障碍与血管原因有因果关系：经过问询病史、体格检验，试验室和影像学检验排除其它造成认知障碍原因。第15页VCI程度诊疗1.VCI-ND（非痴呆血管性认知损害）

6、：日常能力基本正常，复杂工具性日常能力能够有轻微损害，不符合痴呆诊疗标准2.VaD：认知功效损害显著影响日常生活能力，到达痴呆程度。第16页VCI诊疗成立后需进行以下分型诊疗：1.危险原因相关性VCI1）有长久血管危险原因（如高血压、糖尿病、血脂异常等）2）无明确卒中病史3）影像学无显著血管病灶第17页2.缺血性VCI1）大血管性明确脑卒中病史认知障碍急性发病，或阶梯样进展认知障碍与卒中有明确时间关系影像学显示大脑皮质或皮质下病灶2）小血管性有或无明确脑卒中病史认知障碍发病相对迟缓影像学显示有多发腔隙性梗死或广泛白质病变、或二者并存3）低灌注性有造成低灌注病因：如心脏骤停、急性心肌梗塞、降压药

7、品过量、失血性休克等认知障碍与低灌注事件之间有时间关系第18页3.出血性明确脑出血病史（包含脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等）认知障碍与脑出血之间有明确时间关系急性期影像学可见明确出血证据第19页4.其它脑血管病性除上述以外血管病变，如脑静脉血栓形成等认知障碍与血管病变之间有明确时间关系影像学显示有对应病灶第20页5.脑血管病合并AD1）脑血管病伴AD首先有脑血管病发病病史，发病后一段时间内逐步出现以情景记忆为关键认知障碍、这种记忆障碍不符合血管病变造成记忆障碍特征影像学有脑血管病证据，同时存在颞叶内侧和海马萎缩高龄发病，有AD家族史支持诊疗脑脊液总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高

8、，A 42降低支持诊疗第21页2）AD伴脑血管病临床符合AD特征：隐袭起病，迟缓进展，以情景记忆为关键认知损害，病程中发生脑血管病，可使已存在认知损害加重影像学有海马和内侧颞叶萎缩，同时有此次脑血管病证据高龄发病，有AD家族史为支持诊疗脑脊液tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高， A42降低支持诊疗第22页血管性痴呆（Vascular Dementia， VD ）第23页VD国际诊疗标准：应用和研究较多主要是以下四个标准：DSM-IV诊疗标准（美国精神障碍诊疗和统计手册）ICD-10标准（国际疾病分类第10版）ADDTC标准（美国加利福尼亚AD诊疗和治疗中心）NINDS-AIREN标准（美国、

9、瑞士国际会议）即使这些诊疗标准都包含3个要素：痴呆、脑血管病以及脑血管病和痴呆相关性，不过对于这些要素详细描述仍有较多差异 第24页血管性痴呆DSM-IV诊疗标准1.记忆障碍(学习新信息和回想习得信息障碍)。2.最少以下一项或多项认知功效障碍：（1）失语(语言紊乱)（2）失用(运动功效完整，但不能执行运动活动)（3）失认(感觉功效完整，但不能认识或识别物体)（4）执行功效紊乱(如计划、组织、程序性和抽象思维)。3.以上认知功效缺损程度足以影响和干扰社会或职业活动，认知功效缺点是相对于先前功效水平显示出下降。4.与上述病变相关病因学原因（1）神经系统局灶性神经系统体征和症状(如腱反射亢进、跖反射

10、伸性、步态异常、肢体无力)（2）CVD试验室发觉(如包括皮质及皮质下白质多发性梗死)。5.认知功效障碍不只是发生在谵妄状态期间第25页血管性痴呆ICD-10诊疗标准1.痴呆（1）记忆障碍（2）其它认知功效障碍（3）以上功效缺损影响了患者社会功效（4）出现上述功效障碍时，没有意识障碍，且不发生于谵妄时（5）可伴有情感、社会行为和主动性障碍（6）上述功效缺损连续6个月以上2.血管性（1）高级认知功效缺点非均衡分布，部分功效受损，其它功效相对保留（2）神经系统局灶体征（最少以下之一）：单侧肢体痉挛性瘫痪；单侧腱反射增高；病理反射；假性延髓麻痹（3）病史、体检或检验提醒有脑血管病证据（如卒中史，脑梗死

11、证据），而且被认为是痴呆病因。第26页血管性痴呆NINDS-AIREN诊疗标准临床很可能VaD须符合以下条件(1)痴呆诊疗：自身前后对比显著认知功能下降，表现为记忆下降及2个以上(定向、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制、应用)障碍，并经临床检验和神经心理学测试证实，其严重程度已干扰日常生活，且这种损害不是因为躯体疾病或卒中本身所致。排除标准：有、精神病、严重失语、严重感觉运动损害而无法行神经心理测试。同时排除全身性疾病或其他脑部疾病(如AD)所致记忆和认知缺损。(2)CVD诊疗：神经科检验有与卒中相符局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、巴宾斯基征、感觉障碍、构音障碍等，可有

12、或无卒中史。CT/MRl见多发大血管性梗死或单个重要部位梗死(角回、底前脑、PCA或ACA支配区)、底节区或白质多发腔隙梗死或广泛脑室旁白质病变或兼有上述表现。(3)有以下最少一项证实痴呆和CVD间关系亲密：痴呆发生在卒中后3个月内。认知功能障碍突然加重、波动或呈阶梯样逐步进展。(4)支持很可能VaD临床特征：早期步态异常(小步、磁性步态、或)。易跌倒。早期出现不能由泌尿系统疾病解释尿频、尿急及其他尿路症状。假性延髓麻痹。人格及情感障碍，意志缺失、抑郁、情感失控或其他皮质下缺损症状，包含精神运动迟滞和执行功能异常。(5)诊疗很可能VaD时不愿定或不支持特征：病程早期出现记忆缺损，而且记忆和其他

13、认知功能障碍如语言(经皮质感觉性失语)、运动技能(失用)、感知(失认)呈进行性加重，而脑部影像学检验显示无对应局灶病损。除了认知功能障碍，无局部神经系统体征。脑CT或MRl未发现CVD病灶。第27页血管性痴呆NINDS-AIREN诊疗标准可能VaD临床诊疗痴呆诊疗符合(1)所述，患者有神经系统局灶体征但缺乏影像学对CVD证实，或痴呆和卒中之间缺乏明确时间上关联，或者在有轻微发作及波动病程(平稳或改进)认知功效障碍患者中，存在有相关CVD证据。确诊VaD(1)符合很可能VaD临床诊疗标准。(2)有活体组织学检验或尸体组织学检验证实CVD组织病理学依据。(3)不超出年纪相关神经原纤维缠结和老年斑数

14、量。(4)无其它可造成痴呆临床疾病或病理学改变。第28页血管性痴呆ADDTC诊疗标准A 1.很可能缺血性血管性痴呆（probable IVD）包含以下三项（1）痴呆：由病史和床旁简单认知检验或标准、详细认知评定证实患者认知能力较以往减退，并广泛影响患者日常生活，这种认知损害不局限于某一单一认知域，而且与意识水平无关（2）两次或屡次缺血性卒中（依据病史、神经系统体征和/或神经系统影像检验证据）；或一次卒中但与痴呆有明确时间关系（3）一处或多处小脑以外梗死证据2.支持很可能缺血性血管性痴呆诊疗证据（1）有已知能够影响认知功效脑区多发性梗死（2）多处发作TIA病史（3）脑血管病危险原因病史（如高血压

15、、心脏病、糖尿病）（4）Hachinski缺血程度评分高（原始或改良）3.与缺血性血管性痴呆相关，但需深入研究临床表现包含（1）早期出现步态障碍和尿失禁（2）与年纪不符脑室周围及深部白质病变（MRI）（3）电生理（EEG或诱发电位）或者神经影像（PET、SPECT、MRI）显示脑局灶性改变4.其它既不支持很可能缺血性脑血管性痴呆诊疗也不与此诊疗相矛盾临床表现（1）症状进展迟缓（2）错觉、精神病、幻觉、妄想（3）癫痫发作5.不支持很可能缺血性血管性痴呆临床表现，包含：（1）经皮质性感觉性失语不伴神经系统影像学检验对应局灶性损害（2）认知障碍但无明确神经系统症状与体征第29页血管性痴呆ADDTC诊疗标准B. 可能缺血性血管性痴呆标准1.痴呆2.与脑血管病关系不十分确定，具备以下一条或以上（1）单词卒中病史或证据（非多发卒中），但卒中与痴呆无显著时间关系（2）Binswanger综合征，包含以下3点：早期出现不能够用泌尿系病变解释尿失禁，或不能够用外周病变解释步态异常（帕金森样步态、失用性步态、老年性步态、粘滞性步态）血管危险原因影像学显示广泛白质病变C .必定缺血性血管性痴呆标准1.临床有痴呆证据2.病理检验证实有多发梗死灶，最少部分在小脑以外部位注：假