三级中医医院评审细则要点解读

1、三级中医医院评审标准实施细则（）关键点解读三甲办7月19日第1页国家中医药管理局总体安排1、国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审教授库。2、三级中医医院评审由省级中医药管理部门组建评审组织负责详细实施。3、各省在组建三级医院评审教授小组时， “中医药服务功效”部分（650分）评审教授抽取本省外两个省教授负担。“综合服务能力”部分（350分）评审由省内（市外）教授负担，国家局医政司酌情派督导员进行督导。第2页4、省局评审后三甲医院名单报国家局立案，审核。由国家局审核后方能公布。5、省局评审结束后，对于中医药服务功效12项否决性指标，国家局医政司组织教授进行复核。6、三级医院评审与示范中医院评

2、审衔接。国家中医药管理局总体安排第3页检验组教授组成第一部分 中医药服务功效共10名教授（外省教授组成）：管理组2人；临床科室组2人；重点专科组2人；药事组2人；护理组2人第二部分 综合服务功效共8名教授（本省教授组成）：负责管理组、医疗组、检验、病理、输血、院感（包含感染科）、影像。第4页检验时间：2天！第5页一、评审细则总体框架和基本要求第6页评审细则总体框架评审细则总分1000分中医药服务功效650分综合服务能力350分第7页三级甲等中医医院应同时满足以下条件：1总分900分；2第一部分每章分值不低于该章总分85%；3第二部分得分300分；4关键指标全部符合要求。第8页第一部分 中医药服

3、务功效（650分）第一章 发挥中医药特色优势办法（30分）第二章 队伍建设（95分）第三章 临床科室建设（165分）第四章 重点专科建设(105分)第五章 中药药事管理（80分）第六章 中医护理（60分）第七章 文化建设（60分）第八章 “治未病”服务（55分） 第9页第二部分 综合服务能力（350分）第一章 基本要求和医院服务（40分） 包含医院设置、功效和任务（5分）、医院服务（15分）、应急管理（8分）、临床医学教育（6分）、科研及其结果推广（6分）。第二章 患者安全（30分）第三章 医疗质量（190分）包含医疗质量管理组织与制度（10分）、医疗技术管理（15分）、医技科室质量管理（检验

4、、病理、影像，共55分）、其它科室质量管理（手术、麻醉、ICU、感染性疾病、输血、院感，共95分）、病历（案）质量管理（15分）第四章 药事管理（30分）第五章 护理质量管理（30分）第六章 医院管理（30分）第10页中医药服务功效（650分）共170个检验点，关键指标12项，81分。综合服务能力（350分）共247个检验点，关键指标10项，18分。临床科室建设和重点专科建设共265分，是关键中关键。关键指标和检验点分布第11页评审细则中需要注意时间点/段关于“三级中医医院评审标准实施细则”“评审方法”中要求资料准备时间前三年：年评审，指2015、2016、 整年 本年度：指当年即年至检验当日

5、上年度：指整年近一年：指评审当日往前推一年。第12页在对重点专科和临床科室进行检验时，备选科室不包含治未病科和重症医学科。临床科室检验时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南中临床科室中抽取2个科室，包含内科系统和非内科系统各抽1个和急诊科进行检验，共3个科室。抽检科室标准要求第13页“评审方法”一栏中指明运行病历或归档病历，按指明病历类别进行检验。“评审方法”中没明确指定两种都能够。检验病历时，要由教授从运行病历或病案信息库中随机抽取，不得由医院提供。关于抽检病历标准要求第14页中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算，而是按照文件汇编中技术目录进行检验。综合治疗室检验，会随机抽取3

6、个设置病区中医综合治疗室科室进行实地考查。首先要有！关于中医医疗技术项目和综合治疗室第15页二、关键指标内容第16页关键指标评分和符合要求是否判定举例说明：如中医药服务功效部分关键指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数百分比60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否经过时，则按照关键指标判定要求“中医类别执业医师占执业医师总数百分比60%；或中医类别执业医师占执业医师总数百分比未到达60%，但比上年度增加超出了5.0个百分点。”第17页关键指标评分和符合要求是否判定综合服务功效部分关键指标判定：只有当出现评分细则中不

7、得分情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明以下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评定制度与工作流程。”只有是“未制订手术安全、风险评定制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”情况下，才判定为该项指标不合格，而假如是统计不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。第18页中医药服务功效部分关键指标关键指标1：科室综合考评目标中有发挥中医药特色优势和提升中医临床疗效相关指标。6分关键指标2：中医类别执业医师占执业医师总数百分比60%；或中医类别执业医师占执业医师总数百分比未到达60%，但比上年度增加超出了5个百分点。7分第19页关键指标3：医院和临

8、床科室命名符合要求，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其它命名。 10分中医药服务功效部分关键指标第20页关键指标4：在国家中医药管理局印发诊疗方案基础上，科室制订最少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并表达医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查2个临床科室6个病种中,符合要求、完善中医诊疗方案数量4个。 4分关键指标5：非药品中医技术治疗人次数占门诊总人次数百分比10%。 4分中医药服务功效部分关键指标第21页关键指标6：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方

9、数占门诊总处方数百分比超出60%。中药饮片处方数占门诊总处方数百分比超出30%；或百分比在10%以下，但较上年度增加超出了7个百分点；或百分比在10%-20%，但较上年度增加超出了5个百分点；或百分比在20%-30%，但较上年度增加了3个百分点。 7分中医药服务功效部分关键指标第22页关键指标7：在国家中医药管理局印发诊疗方案基础上，科室制订本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并表达医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法综合利用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查2个重点专科6个病种中，符合要求、完善中医诊疗方案数量4个。 6分关键指标8：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查2个重点专科6份运

10、行病历中，执行中医诊疗方案病历数4份。 6分关键指标9：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关要求，供给商资质齐全并对其定时评定。 3分中医药服务功效部分关键指标第23页关键指标10：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查3个科室，每个科室开展中医护理技术项目数2项。 3分关键指标11：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分17分。 20分中医药服务功效部分关键指标第24页关键指标12：含有提供“治未病”服务平台，健康状态辨识及其风险评定区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域

11、等区域定位明确。5分中医药服务功效部分关键指标第25页关键指标13：医院功效、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均400张，科室设置、每床建筑面积、人员配置和设备、设施符合三级中医医院基本（设置）标准。 2分关键指标14：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 1分综合服务功效部分关键指标第26页关键指标15：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，最少同时使用姓名、年纪两项等项目查对患者身份，确保对正确患者实施正确操作。3分关键指标16：建立手术安全核查、风险评定制度与工作流程。 3分关键指标17：制订多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。 1

12、分综合服务功效部分关键指标第27页关键指标18：药事管理组织下设抗菌药品管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药品合理应用培训及考评。 3分关键指标19：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务保障制度和办法及考评激励机制。 2分关键指标20：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范框架内开展诊疗活动。 2分综合服务功效部分关键指标第28页关键指标21：由具备资质卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 2分关键指标22：抢救、生命支持系统仪器设备一直保持在待用状态。 2分综合服务功效部分关键指标第29页三、教授手册解读第30页第一部分 中医药

13、服务功效（650分）第一章 发挥中医药特色优势办法（30分） ：1.1医院确定发展战略情况 确定( ) 未确定( )医院制订中长久发展规划情况 制订（ ）未制订（ ）发展规划表达以中医为主方向 表达（ ）未表达（ ）能提供原始资料（ ） 不能提供原始资料（ ）发挥中医药特色优势办法落实情况（抽查2项）办法1 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）办法2 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）注：要提供原始资料：不能在计算机中，最好有会议统计第31页1.2.1 医院制订年度工作计划情况 制订（ ）未制订（ ）年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提升中医临床疗效详细办法有（ ）项共（ ）条 无（

14、）提供原始资料 能（ ） 不能（ ） 第32页1.2.2 工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才培养详细办法和明确资金投入办法1 ： 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）办法2 ： 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）资金投入：有（ ） 金额（ ） 无（ ） 注：提供资金投入财务报表，单据及落实办法。第33页1.2.4 医院对中医药特色指标（包含中医类别执业医师占执业医师总数百分比、中药人员占药学人员百分比、中药处方占处方总数百分比，中药饮片处方占处方总数百分比等）定时（最少每年一次）进行考评、分析（指标达不到原因分析）。定时进行考评分析： 有（ ） 不详细（ ） 无（ ） 年 有（

15、 ） 不详细（ ） 无（ ） 20 有（ ） 不详细（ ） 无（ ） 第34页1.3.1 发挥中医药特色优势和提升中医临床疗效勉励和考评制度。查原始资料；要系统、完整制度（包含设备、设施、人才培养等方面)；要访谈制订制度职能部门责任人。第35页2.1.1 中医类别执业医师数（含执业助理医师）（ ）人执业医师总数（ ）人中医类别执业医师数/执业医师总数（ ）% 扣分方法：每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。 不设四舍五入，如58.8%,要扣除2分。第36页2.1.4 护理人员系统接收中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；毕业于西医药院校，进院三年内接收中医药知识和技能岗

16、位培训时间100课时。第37页人员方面：除查看提供相关证实材料外，还会现场抽查部分值班人员执业医师证，以验证其材料真实性。 第38页2.1.5 中医类别执业医师/执业医师总人数百分比60% 同时符合科室建设与管理指南相关要求。中管局公布26个科室建设指南，各科室有所不一样，“就高不就低”。第39页2.1.6 中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位人员 。第40页2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门主要责任人共（ ）人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识系统培训（ ）人未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识系

17、统培训（ ）人科主任共（ ）人经过中医药政策和管理知识系统培训（ ）人第41页2.1.10 临床科室责任人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作以上中医类别执业医师或经过西学中培训临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南相关要求。 注：经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确教学计划和考评标准，有学习证实 。但省级以上西学中培训只要有证实即可。第42页2.2.3 重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制 。要访谈相关人员，如人事处或学科带头人或继承人。第43页2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基

18、本知识与技能培训并考评。现场考评 ： 5名非中医类别执业医师（非中医类别执业医师包含临床类别和非临床类别）第44页第三章 临床科室建设(165分) 关于临床科室命名问题，一定要按中管局相关文件要求来命名，按许司长讲话说：不要再提意见和提议了，这是事关举什么旗、走什么路和中医院发展方向问题。为关键指标之一，共10分，科室名称不规范，每1个科室扣4分。第45页关于临床科室诊疗方案、临床路径中医诊疗方案：在中管局标准基础上要有本专科特点。常见病和中医优势病种诊疗方案、临床路径、围手术期中医诊疗方案制订、优化、掌握和实施。注：1、中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订；2、查看病历、访谈医师；3

19、、制订中医诊疗方案和落实诊疗方案都是关键指标。第46页 中医诊疗设备：检验时参考国家中医药管理局关于印发中医医院医疗设备配置标准（试行）通知【国中医药医政发4号】，与目录中设备功效相同即可，设备生产厂商无须一致。 中医医疗技术项目：“3.9.1”中要求开展中医医疗技术项目不是按收费项目来计算，要按中管局发文所列“中医医疗技术目录”各类技术，不少于60项。第47页1、中成药和西药在一张处方中按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数2、处方情况评价方法：查看当年某月份报表，并抽查其中一天处方。如该天处方百分比远低于该月份处方百分比，则再抽查另外一天以深入核实。第48页第四章 重点专科建

20、设（105分） 年度重点专科工作计划要内容完整：包含医教研、人才梯队等。诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况；“4.1.5” 辨证论治准确性按照首次病程统计及最少2次以上病程统计中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。 第49页重点专科中医类别执业医师访谈请简明介绍一下*病种诊疗方案主要内容？疗效怎样？临床治疗难点问题是什么？处理难点问题思绪与办法是什么？（选择一个病种进行提问） 第50页第五章 中药药事管理（80分） 1.医院未设中药饮片库房，应有具备资质供给商提供饮片储存服务，并签署质量确保协议。2.要问询调剂人员天天调剂处方量来判断调配是否及时，病人

21、取药等候时间是否过长。3.煎药人员经培训取得对应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得对应资格。第51页第五章 中药药事管理（80分） 4.要有专职复核人员，不能应付检验，等检验人员一离开，马上就没人复核了。5.“5.3.1”中要有每季度对中药饮片质量进行评定完整统计。6 .“5.5.3”中煎药室要有消毒统计，要统计何时消毒，用何种消毒剂都全部要详细统计。7 .“5.5.5”中煎药操作要有操作统计。第52页第七章 文化建设（60分） 7.3.1 ：医师诊疗行为规范，表达中医理念和思维。检验方法：前往门诊、病房现场查看3名医生诊疗过程；或随机抽3名医生，模拟访谈或现场模拟。第

22、53页表达中医药文化特定礼仪： 自行制订，唱院歌，拜师仪式，新员工宣誓，等。编写表达中国传统文化关键价值观念读本 ：可摘取中医经典古籍中关于仁心仁术方面内容。第54页第八章 “治未病”服务8.3.5开展 “治未病”服务效果评定工作（如健康改进情况、服务满意度评价等资料搜集）检验方法：结合实际开展。病人疗效评定；服务人群资料整理或评价指标体系建立；病人满意度改变分析 。第55页第二部分 综合服务功效（350分） 第一章基本要求和医院服务1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病暴发综合演练。 强调检验：原始统计包含时间、地点、参加人员、项目、演练结果及分析等。第56页第

23、二部分 综合服务功效（350分） 第三章 医疗质量（190分）3.1.4 建立多部门质量管理协调机制 ：有医疗质量管理部门。看多部门参加协调会工作统计。3.3.1.2.2试验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以防止交叉污染：试验室生物安全等级标志 要粘贴。 检验科重视院内检验结果比对。第57页3.3.2.2.1（病理科）人员配置和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并推行本岗位工作职责。要访谈2名病理科医生是否知晓并推行本岗位工作职责。第58页放射科3.3.3.1.1医学影像科经过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理要求，取得放射诊疗许可证，服务满足临床需要，提供二十

24、四小时急诊影像服务。3.3.3.1.3科室有必要紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援机制与流程。 强调预案、设备及机制检验。现场检验受检病人及工作人员防护。应急预案及演练！第59页手术室3.4.1.1.2制订手术医师定时能力评价和再授权制度,并落实。 3.4.1.7.2有“非计划再次手术”监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 重视非计划再次手术管理制度：作为对手术医师资格评价、再授权主要依据。3.4.2.2.2由有资质和授权麻醉医师进行麻醉风险评定，制订麻醉计划 第60页3.4.2.5.1设置麻醉后复苏室，床位及人员配置（最少有一位能独立实施麻醉麻醉医师

25、）合理，配置吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。重点查：有没有复苏室、设备设施、人员、工作统计及管理标准等。 第61页ICU强调：1、转入转出患者与标准符合率90%。2、对入住患者实施疾病严重程度评定，疾病严重程度评定率100%。 3、护理员、保洁员经过相关知识培训考评后上岗。 要有医院培训统计 第62页输血管理与连续改进（15分） 3.4.5.1.2制订本医疗机构临床用血计划及临床用血申请分级管理制度；建立临床科室和医师临床用血评价和公告制度。 3.4.5.6.1制订输血相容性检测管理制度。 第63页医院感染管理(20分) 3.4.6.2开展医院感染防控知识培训与教育。检验方法：去病区考评2名医生或护士。3.4.6.4执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。检验方法：去病区考评2名医生或护士。3.4.6.6.2