外科护理外科营养支持病人的护理

1、外科护理外科营养支持病人的护理外科护理外科营养支持病人的护理第1页2学习目标外科营养支持病人护理1学会按规程正确操作外科营养支持病人护理办法。2了解营养支持概念、分类、熟悉营养支持病人经典临床表现。3掌握外科营养支持病人适应证、禁忌证，治疗与效果。4在护理过程中有没有菌观念，对病人有爱心、耐心。外科护理外科营养支持病人的护理第2页3预习案例患者张某，女性，32岁，因转移性右下腹疼痛4小时入院。4小时前感脐周疼痛，2小时后脐周疼痛消失，但右下腹开始疼痛，并有压痛伴呕吐，难以忍受遂来院治疗。患者自觉乏力，精神差，睡眠普通，二便通畅。既往体质普通，无药品和食物过敏史，否定手术、外伤、输血史。个人史：

2、生于原籍，居住条件可，否定疫区疫水接触史，无吸烟史及长久被动吸烟史。婚育史：适龄结婚，育有一子，其子及配偶皆体健。月经史：14年5月2日，经量适中，无痛经，经期规则。家族史：否定家族相关病史及其它遗传病史。体格检验：T38.0，P88次/分，R22次/分，BP100/70mmHg。发育正常，营养稍差，消瘦，身高165cm，体重55kg。神志清楚，查体合作，腹平软，无肠型及蠕动波，右下腹麦氏点有压痛、反跳痛，局部肌担心。结肠充气试验阳性，闭孔肌试验阳性。胸腹联透膈下无游离气体。试验室检验白细胞升高，中性粒细胞分类升高。思索：1依据上述病例，此病人有什么饮食与营养护理问题？ 2应该给予病人什么饮食

3、？外科护理外科营养支持病人的护理第3页4 营养不良营养不足营养过剩外科营养支持病人护理学习内容外科护理外科营养支持病人的护理第4页5这也是营养不良表现外科营养支持病人护理学习内容外科护理外科营养支持病人的护理第5页6人体所需营养物质1、碳水化合物：葡萄糖为人体主要能量起源。提供热量能力为16.7KJ/g。人体内肝糖原储存有限,仅能提供一日能量需求。2、脂肪：为人体另一主要能量起源，其水解生成脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种。提供热量能力为37.68KJ/g。3、蛋白质：在人体生命活动中起到及其主要作用。成人平均每日需要蛋白质1g/千克体重，用于身体生长，组织修复，维持血浆蛋白含量及制造酶

4、等。学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第6页74、水和电解质：正常人每日需水2500ml。电解质为钾、钠、氯、钙、磷、镁。5、维生素：分水溶性和脂溶性两种。脂溶性维生素可被人体储存，水溶性维生素不能储存，必需每日摄入。6、微量元素学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第7页8（一）禁饮食或饥饿时代谢改变 1、糖代谢：糖原分解加紧、糖生成增加 2、蛋白质代谢：肌肉蛋白分解 3、脂肪代谢：饥饿3-4日后，机体最主要能源学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第8页9（二）手术、创伤或感染时代谢改变 1、糖原：饥饿状态下仅供能12h之用，

5、贮备有限 2、蛋白质：分解增加，大量氮自尿中排出 3、脂肪：体内主要能源，并造成血内游离脂肪酸和甘油增多。手术创伤应激后，三大营养素分解代谢增强而合成代谢降低 学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第9页10 较大手术、多发性创伤、有营养不良倾向 病人难以耐受显著增强分解代谢。 大量消耗及补充不足将深入消弱防御机制， 诱发多器官功效障碍 ，增加并发症发生率和死亡率。 提供及时、合理营养支持有利于病人康复。学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第10页11 人体测量指标 体重 体质指数(BMI) 三头肌皮褶厚度 (TSF)(体脂储存) 臂肌围(AMC) (

6、肌肉储存)营养状态评价指标学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第11页12试验室指标1、血浆蛋白(内脏蛋白质情况)2、肌酐身高指数()(骨骼肌含量)3、尿三甲基组氨酸测定（蛋白质分解量）4、氮平衡(蛋白质合成与分解)5、免疫指标 学习内容营养状态评价指标外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第12页13营养不良类型： 消瘦型营养不良：能量缺乏型 低蛋白型营养不良：蛋白质缺乏型 混合型营养不良：蛋白质能量缺乏诊疗：病史+检测指标学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第13页14学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第14页

7、15营养支持基础指征 出现以下情况之一时，应提供营养支持治疗 近期体重下降大于正常体重10% 血清白蛋白30% 连续7d以上不能正常进食 已明确为营养不良 可能产生营养不良或手术并发症高危病人学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第15页16总能量需求 基础能量消耗（BEE） 实际能量消耗（AEE） 正常状态下普通为： 热量 2540kcal/kg/d 蛋白质 1.01.5g/kg/d 依据病情和治疗目标增减学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第16页17肠内营养肠内营养：经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素一个方法。优点：（较之肠外营养） 营养素吸

8、收利用更符合生理 维护肠粘膜结构和屏障功效完整性 给药方便、费用较低学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第17页18肠内营养适应证吞咽和咀嚼困难意识障碍不能进食消化道疾病稳定时，如消化道瘘、短肠综合征（SBS）、炎性肠病（IBD）和胰腺炎等高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤病人慢性消耗性疾病 凡有营养支持指征，有胃肠道功效并可安全利用病人都能够接收肠内营养支持，包含：学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第18页19肠内营养禁忌证肠梗阻、活动性消化道出血严重肠道感染、腹泻及休克短肠综合征早期、高流量肠瘘应激状态早期及休克状态吸收不良者慎

9、用学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第19页20肠内营养制剂1、完全膳食（它是当前应用最为广泛）要素膳：工业化生产成品（商品） 优点：营养成份全方面，营养素极易消化，可被肠道完全吸收。 缺点：适口性差，应以管饲为宜非要素膳 优点：营养完全，渗透压低，适口性好，不易引发胃肠道反应，对肠黏膜屏障功效有很好保护作用。学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第20页212、不完全膳食：含有一个或以一个营养素为主制品。3、特殊需要膳食：营养支持加治疗疾病作用肝功效衰竭用膳：14种氨基酸，含有营养支持和防治肝性脑病双重作用，肾衰竭用膳：降低血液尿素氮水平创伤用膳糖

10、尿病用膳学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第21页22护理诊疗及目标1、营养失调营养不良得到改进2、有误吸危险不发生3、有粘膜受损危险黏膜、皮肤保持完好4、潜在并发症及时发觉有效处理学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第22页23护理办法1、输入路径：口服、管饲2、营养液配制：液体、粉剂3、输给方式：（1）一次投给：200ml次、68次/日。（2）间歇滴注：250500ml/次、4-6次/日（3）连续输注： 24h连续输注。（4）循环输注：12-16h内连续输注。学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第23页24（1）误吸：胃内

11、残留量100150ml时，应减慢或停顿输入。（2）胃肠并发症：调整营养液温度、控制浓度和渗透压、掌握输注量和速度、防止营养液污染、变质及其它（3）代谢性并发症：高血糖和低血压、钠钾代谢失衡4、肠内营养并发症及防治学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第24页25 5、预防感染： 吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染 6、喂养管护理： （1）妥善固定 （2）保持通畅：每次输注前后要冲洗1次、连续输注间隔4小时冲洗1次 7、肠内营养检测：代谢情况、营养情况 8、心理护理学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第25页26肠外营养 肠外营养 经静脉路径提供人体代谢所

12、需营养 全胃肠外营养 禁食时所需营养全部经静脉路径提供学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第26页27经中心静脉肠外营养支持学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第27页28经周围静脉肠外营养支持（PPN）学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第28页29肠外营养适应证营养不良胃肠道功效障碍因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、创伤或大手术学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第29页301、胃肠功效正常，适应肠内营养或5日内可恢复胃肠功效者2、不可治愈、无存活希望、临终或不

13、可逆昏迷者3、存在严重水电解质及酸碱平衡失调、凝血功效异常或休克者肠外营养禁忌证学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第30页31肠外营养制剂 葡萄糖：肠外营养时主要非蛋白质能源，供给总量不宜超出300400g，约占总能量5060。脂肪乳剂：提供能量和必须脂肪酸。 脂肪乳剂与葡萄糖共同组成非蛋白能量更符合生理，二者百分比为1:22:3学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第31页32复方氨基酸制剂：肠外营养氮源，用于合成人体蛋白质 复方氨基酸：平衡氨基酸营养支持 非平衡氨基酸营养支持与治疗 肠外营养制剂学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人

14、的护理第32页33维生素和矿物质 水溶性 VitB,VitC和生物素 维生素 脂溶性 VitA, VitD, VitE, VitK 电解质：参加调整和维持人体内环境稳定。 微量元素学习内容外科营养支持病人护理肠外营养制剂外科护理外科营养支持病人的护理第33页34护理诊疗及目标1、营养失调：低于机体需要量改进2、潜在技术性并发症3、潜在感染性并发症4、潜在代谢性并发症及时发觉有效处理学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第34页35护理办法1、建立投给路径：周围静脉和中心静脉周围静脉营养（短期即2周、个别营养支持或中心静脉置管和护理有困难者）中心静脉营养（适于较长久、全量者）

15、临床上采取经外周穿刺中心静脉置管（PICC）学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第35页36PICC，它由外周静脉（首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉）穿刺置管。其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉导管。用于为患者提供中期至长久静脉输液治疗（7天至1年）。导管材料为硅胶，与人体组织相溶性极好，柔软、弹性好。学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第36页37穿刺点选在上肢可见静脉，防止了盲穿引发误刺误伤。又因四肢较躯干温度低，感染率低，尤其有利于高危和免疫抑制人群。适合医院、小区医疗、家庭病床慢性病需长久输液者，为缺乏外周静脉通道或为了保留外周静脉患者，

16、提供了远期治疗血管通路。尤其是化疗病人治疗时间长，PICC利用不但防止了重复穿刺带来痛苦和不适，还防止了药品对血管刺激引发静脉炎，甚至化疗药品渗漏引发皮肤及皮下组织坏死，整个化疗过程只需“一针治疗”。亦为早产儿和需要胃肠外营养患者提供了更有利生命通道。学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第37页382、营养液配制 电解质 水溶性维生素 微量元素 脂溶性维生素 营养液现配现用，暂时不用可置于4冰箱内保留，并在24小时内输完。葡萄糖溶液氨基酸溶液脂肪乳剂3L输液袋学习内容外科营养支持病人护理外科护理外科营养支持病人的护理第38页39学习内容3、输注营养液（1）全营养混合液（T

17、NA）或全合一（AIO）输注：即将天天所需营养物质，在无菌条件下按次序混合入输液袋或玻璃容器后再输注。（2）单瓶输注：将氨基酸、糖类、脂类分别单瓶输入。外科护理外科营养支持病人的护理第39页40学习内容4、并发症观察与护理（1）技术性并发症 气胸：病人出现胸痛、呼吸困难，伤侧呼吸音减弱，X线气胸征，需尽快帮助医生处理。 空气栓塞：病人呼吸困难，可致死，处理：马上左侧卧位，气管插管、给氧或人工呼吸机辅助呼吸。 血栓性静脉炎：置管处有红肿痛热，静脉呈条索状变硬。处理：湿热敷，更换输液部位，外搽抗凝、消炎膏。外科护理外科营养支持病人的护理第40页41学习内容 血管损伤：局部出血或血肿形成。处理：退出

18、穿刺针，压迫止血。 胸导管损伤：见于左锁骨下V穿刺，见有清亮淋巴液渗出。处理：退出针头、拔除导管，少数需手术处理（2）代谢性并发症 糖代谢紊乱：病人出现高血糖，甚至出现非酮性高渗性高血糖性昏迷或低血糖休克。 处理：马上前者停输葡萄糖液，输入等渗盐水加胰岛素，以降低血糖，后者马上推注葡萄糖液。外科护理外科营养支持病人的护理第41页42学习内容 脂肪代谢紊乱：因过多输入脂肪所致。 病人出现高脂血症或脂肪超载综合症（发烧、急性消化性溃疡、血小板降低、溶血、脾肿大骨骼或肌肉痛）。 处理：马上停顿或减慢输脂肪乳剂。 肝胆系统损害：与长久TPN、配方不适当或胆碱缺乏相关。病人表现为肝酶谱异常、肝脂肪变性和

19、淤胆等。 处理：降低总能量供给、调整葡萄糖与脂肪百分比等可逆转。外科护理外科营养支持病人的护理第42页43学习内容（3）感染性并发症：主要为穿刺部位感染、导管性脓血症和肠源性感染 与病人免疫力降低、静脉穿刺置管技术缺点、局部护理不妥和营养液配制不合规范等多方面原因相关。 处理：拔管、重新建立周围静脉通道、更换输液系统和营养液，使用抗菌药品等。外科护理外科营养支持病人的护理第43页445、发烧反应观察与护理（1）普通不特殊处理可自行消退（2）物理降温或服用退热药（3）若普通处理无效考虑感染引发6、输液导管护理 固定、保持通畅、使用频率、经常观察及时处理7、心理护理学习内容外科营养支持病人护理外科

20、护理外科营养支持病人的护理第44页45案例解析 患者张某，女性，32岁，因转移性右下腹疼痛4小时入院。4小时前感脐周疼痛，2小时后脐周疼痛消失，但右下腹开始疼痛，并有压痛伴呕吐，难以忍受遂来院治疗。患者自觉乏力，精神差，睡眠普通，二便通畅。既往体质普通，无药品和食物过敏史，否定手术、外伤、输血史。个人史：生于原籍，居住条件可，否定疫区疫水接触史，无吸烟史及长久被动吸烟史。婚育史：适龄结婚，育有一子，其子及配偶皆体健。月经史：14年5月2日，经量适中，无痛经，经期规则。家族史：否定家族相关病史及其它遗传病史。体格检验：T38.0，P88次/分，R22次/分，BP100/70mmHg。发育正常，营养稍差，消瘦，身高165cm，体重55kg。神志清楚，查体合作，腹平软，无肠型及蠕动波，右下腹麦氏点有压痛、反跳痛，局部肌担心。结肠充气试验阳性，闭孔肌试验阳性。胸腹联透膈下无游离气体。试验室检验白细胞升高，中性粒细胞分类升高。思索：1依据上述病例，此病人有什么饮食与营养护理问题？ 2应该给予病人什么饮食？外科护理外科营养支持病人的护理第45页46案例解析 患者张某，女性，32岁，因转移性右下腹疼痛4小时入院。4小时前感脐周疼痛，2小时后脐周疼痛消失，但右下腹开始疼痛，并有压痛伴呕吐，难以忍受遂来院治疗。