前置胎盘讲课

1、前置胎盘讲课前置胎盘讲课第1页2本章节教学要求 了解前置胎盘病因及其对母儿危害性。熟悉前置胎盘分类。掌握前置胎盘临床表现、诊疗关键点及处理标准。前置胎盘讲课第2页 妊娠大于28周孕妇,午夜醒来发觉自己已睡在血泊之中假如你发觉病人出现以下情况你应该怀疑？前置胎盘讲课第3页定义分类病因临床表现对母儿影响诊疗判别诊疗治疗术中注意预防教学内容前置胎盘讲课第4页胎盘在正常情况下附着于子宫体部后壁、前壁或侧壁。前置胎盘讲课第5页【定义】 Definition妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。Placenta previa is general

2、ly defined as the implantation of the placenta over or near the internal os of the cervix after 28 Gestational weeks.前置胎盘讲课第6页【分类】Classification1.完全性（complete placenta previa）胎盘组织完全覆盖宫颈内。2.个别性 （partial placenta previa ）胎盘组织个别覆盖宫颈内口。3.边缘性 （margina Placenta previa ）胎盘边缘抵达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。前置胎盘讲课第7页【病因 】Et

3、iology当前尚不清楚,可能与以下原因相关:1.子宫内膜炎或子宫内膜损伤2.胎盘面积过大3.胎盘异常4.受精卵发育迟缓前置胎盘讲课第8页【临床表现】Clinical manifestation一、症状：1、在妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性重复阴道流血。2、首次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可停顿，偶然有第一次出血量多病例,普通出血量逐次增多。3、贫血程度与出血量相关.4、胎儿缺氧窒息发生较晚.5、产后出血、感染前置胎盘讲课第9页【临床表现】Clinical manifestation二、出血特征1、出血发生早晚、量、频率与前置胎盘类型相关2、完全性，出血早、量多、间隔时间短3、

4、边缘性，出血较晚、量少。间隔时间长前置胎盘讲课第10页三、体 征 1、大量出血出现贫血、休克征象。2、腹部检验见子宫大小=孕月3、胎先露部高浮4、胎位异常：15并发臀先露。5、耻骨联合上方可听到胎盘杂音。6、临产时检验宫缩含有节律性【临床表现】Clinical manifestation前置胎盘讲课第11页【对母儿影响】Influence of mother and fetus 1、前置胎盘是妊娠晚期出血主要原因之一，是妊娠期严重并发症。 2、产前、产后大出血处理不妥能危及母儿生命。 3、母亲：贫血、出血、感染、胎盘植入等。 4、胎儿：胎位异常、胎儿宫内窘迫、胎死宫内、早产等。前置胎盘讲课第1

5、2页【诊 断】Diagnosis 一、病史（重点问询孕产史）二、临床表现（包含症状与体症）三、辅助检验 前置胎盘讲课第13页三、辅助检验1、产科检验2、B超 诊疗前置胎盘是必须注意妊娠周数3、阴道检验（普通不主张）4、产后检验胎盘及胎膜前置胎盘讲课第14页152、超声检验 胎盘定位准确率高达95%以上，无创，并可重复检验，必要时行核磁共振检验。 妊娠中期，胎盘占宫壁二分之一面积，所以胎盘贴近宫颈内口机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积降低到1/3或1/4，子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘距离，原似在子宫下段胎盘可随宫体上移成正常位置胎盘。若妊娠中期发觉胎盘前置者，不宜诊疗为前置胎盘，

6、而应称为胎盘前置状态。孕28周后，可诊疗前置胎盘。前置胎盘讲课第15页163、阴道检验 仅适合用于终止妊娠前为明确诊疗和决定分娩方式。必须在有输血、输液及手术条件下方可进行。前置胎盘讲课第16页173、阴道检验方法消毒外阴后放置阴道窥器，观察有没有阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。用手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露之间有较厚软组织，考虑前置胎盘，扪及胎先露部排除前置胎盘。若宫口已个别扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检验有没有海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口关系。注意：操作应轻柔，防止胎盘组织深入剥离引发大出血，出血多马上停顿操作，改行剖宫产术。前置胎盘讲课第17页18

7、4、产后检验胎盘和胎膜前置个别胎盘有陈旧性血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm，则为前置胎盘。若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置。前置胎盘讲课第18页前置胎盘讲课第19页20【判别诊疗】Differential Diagnosis 1、胎盘早剥、脐带帆状附着前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈癌前置胎盘讲课第20页【治疗】 Therapy1、标准：抑制宫缩、止血、纠正贫血、促胎儿成熟、预防感染。 注意：依据阴道流血量、有没有休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活，是否临产、前置胎盘类型等做出决定。2、期待疗法（非手术治疗）3、终止妊娠 前置胎盘讲课第21页222、期待

8、治疗 目标：在确保孕妇安全前提下尽可能延长孕周， 以提升围生儿存活率 适用：胎龄36w，胎儿体重2300g 阴道流血量不多 孕妇生命体征平稳 胎儿存活【治疗】 Therapy前置胎盘讲课第22页2、期待治疗1）阻止病情发展 松驰子宫平滑肌，降低胎盘与宫壁深入分离。 宫缩抑制剂： 25%硫酸镁 硫酸舒喘灵 利托君 前置胎盘讲课第23页 2）促胎肺成熟 药品：地塞米松 使用方法：5mg im bid 2天（不需即刻终止妊娠时) 20mg iv st (需马上终止妊娠时）2、期待治疗前置胎盘讲课第24页3）其它： 注意休息（左侧卧位） 吸氧 镇静 供给能量及营养药品 定时复查血常规、重复出血感染高危

9、，必要时术前给予抗生素预防感染治疗2、期待治疗前置胎盘讲课第25页2、期待治疗3）纠正贫血 完全性前置胎盘重复阴道流血者，应重复输血以维持正常血容量、红细胞比积，提升患者对出血耐受性、减轻胎儿宫内缺氧。前置胎盘讲课第26页3、终止妊娠 1）时机： 妊娠36周以上（中央型） 试验室诊疗胎儿已成熟 阴道流血威胁母亲生命者 妊娠未达36周，出现胎儿窘迫症象前置胎盘讲课第27页3、终止妊娠 2）方式：（1）剖宫产术： 是处理前置胎盘最安全而有效方法，也是处理前置胎盘严重出血抢救伎俩（2）阴道分娩： 边缘性前置胎盘、阴道流血不多； 没有产科剖宫产指征； 宫口已经开大，预计在短时间内可结束分娩者 注意：术

10、前应备足够血，并向家眷充分说明术中、产后大出血危险性。 前置胎盘讲课第28页【术中注意】Intraoperative attention1.尽可能避开胎盘附着部位取子宫切口；2.胎儿挽出后马上用宫缩剂，麦角新碱 0. 4mg，子宫局 部注射；催产素 20 U静脉注射，继 20U加入水中静脉滴注；前列腺素制剂如卡孕栓直肠用药或舌下含； 3.前置胎盘宫缩乏力大出血时，行宫腔纱条填塞多可取得良好止血效果，填塞时注意均匀、紧密。前置胎盘讲课第29页4.产后出血多者还可结扎两侧子宫动脉上行支或骼内动脉；5.出血量多、短期主动处理无效时，为挽救病人生命，应行子宫切除术 （次全切），尤其是合并植入性胎盘时。

11、【术中注意】Intraoperative attention前置胎盘讲课第30页【预 防 】 Prevention 搞好计划生育，推广避孕，预防多产，防止屡次刮宫、引产或宫内感染，降低子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强孕妇管理及宣传教育。对妊娠期出血，不论量多少均须就医，做到及时诊疗，正确处理。前置胎盘讲课第31页好！休息一下！前置胎盘讲课第32页 李XX，女，37岁，初产妇，现妊娠32周，妊娠28周时出现双下肢浮肿，测血压145/95mmHg，今日早晨整理房间时不小心被桌角撞到，并渐感腹痛，连续性，伴有腰酸，阴道少许流血，感觉不到胎动，家人见其面色苍白，即送医院。 入院测血压90/60mmHg，

12、脉搏112次/分，内裤有血液，比月经少，子宫硬如板状，压痛，宫底达剑突下，听不到胎心。 化验RBC2.80G/L，HGB75g/l。 B超检验见宫内单胎妊娠，已死亡，胎盘位于宫底、子宫前壁，胎盘与子宫间有一液性低回声区。病例前置胎盘讲课第33页前置胎盘讲课第34页胎盘早剥(placental abruption)定义病因类型及病理改变临床表现辅助检验诊疗与判别诊疗并发症预防处理前置胎盘讲课第35页定义妊娠20周后或者分娩期，正常位置胎盘在胎儿娩出前，个别或全部从子宫壁剥离前置胎盘讲课第36页病因不明相关原因：血管病变机械性原因子宫体积突然缩小子宫静脉压增高前置胎盘讲课第37页病理底蜕膜出血胎盘

13、后血肿胎盘剥离子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy):又称库弗莱尔子宫(Couvelaire uterus),即胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，伴随胎盘后血肿压力增加，血液浸入子宫肌层，引发肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中子宫肌层因为血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。前置胎盘讲课第38页病理类型显性剥离隐性剥离混合性剥离前置胎盘讲课第39页（1）显性出血（2）隐性出血 （3）混合性出血 胎盘早期剥离类型 前置胎盘讲课第40页前置胎盘讲课第41页病理生理改变凝血功效障碍前置胎盘讲课第42页临床表

14、现分度：依据病情严重程度（Sher）度：多见于分娩期，轻，产后检验发觉度：剥离面约占1/3 胎儿可存活度：剥离面1/2 胎儿死亡，休克a：无凝血机制障碍b：有凝血机制障碍前置胎盘讲课第43页分型度度度出血方式外出血为主外出血为主内出血和混合性出血为主剥离面积边缘、小约1/3左右胎盘面积1/2阴道流血量比月经稍多或无量多量少或无腹痛不显著或轻微有重、连续性贫血不显著与阴道出血量不成正比重，与外出血量不成正比，可有休克子宫质地软宫缩有间歇板样硬子宫大小如孕周大于孕周比孕周大、宫底逐步上升胎心正常正常或有窘迫表现多无腹部压痛不显著胎盘局部前壁全腹压痛，后壁不显著DIC无无b有临床表现分型前置胎盘讲课

15、第44页辅助检验B超化验了解贫血程度与凝血功效了解主要脏器功效情况前置胎盘讲课第45页诊疗与判别诊疗确定胎盘早剥胎盘早剥类型有没有凝血功效障碍肾功效障碍胎儿情况前置胎盘讲课第46页前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病相关原因经产妇多见常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史腹痛无腹痛发病急，猛烈腹痛强烈子宫收缩，烦燥不安阴道出血外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，重时可有血尿少许阴道出血、可出现血尿子宫子宫软，与妊娠月份一致子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大可见病理缩复环，子宫下段有压痛胎位胎心胎位清楚，胎心音普通正常胎位不

16、清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫阴道检验于宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及胎盘检验无凝血块压迹;胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内早剥个别有凝血块压迹无特殊改变鉴 别 诊 断前置胎盘讲课第47页并发症DIC产后出血急性肾功效衰竭早产、围生儿死亡羊水栓塞前置胎盘讲课第48页预防发病相关原因：血管病变机械性原因子宫体积突然缩小子宫静脉压增高加强产前检验，主动治疗妊娠合并症孕期保护，防止外伤，转胎时动作轻柔防止长时间仰卧位双胎妊娠第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快前置胎盘讲课第49页治疗抗休克及时终止妊娠并发症处理前置胎盘讲课第50页终止妊娠阴道分娩条件： 轻型、显性出血为主、经产妇、宫口已开大、普通情况好、预计短时间能结束分娩剖宫产：手术时注意有没有子宫胎盘卒中前置胎盘讲课第51页并发症处理产后出血促进子宫收缩切除子宫纠正凝血功效障碍凝血功效障碍抗凝补充凝血因子纤溶抑制剂肾功效衰竭补充血容量、保持肾灌注利尿药应用透析前置胎盘讲课第52页前置胎盘讲课第53页关键点是产科危急重症，围生儿死亡率高产科临床中要注意预防剥离方式不一样，临床表现不一样与前置胎盘、先兆子宫破裂判别并发症重一经诊疗，终止妊娠。前置胎盘讲课第54页思索题前置胎盘、胎盘早剥定义及分类前置胎盘临床特征、诊疗以及治疗标准胎盘早剥病理类型、临床表现以及治疗标准前置胎盘