休克的机制和临床处理急诊科

1、 北京协和医院急诊科朱华栋休克机制和临床处理1第1页各种原因引发有效循环血量降低，使组织微循环灌流量严重不足，以致细胞损伤、各主要器官功效代谢严重障碍全身性病理过程。2休克概念第2页3Circulatory SHOCKMAP = CO * TPRCO = SV * HRSV = EDV - ESV第3页DO2CaO2COSat %PaO2HgbHRSVPreloadContractilityAfterload第4页5血容量 心泵功效障碍血管容量 （ 血管张力 ）休克第5页6有效循环血量急剧降低全身组织器官血液灌流严重不足血容量心泵功效外周血管阻力失血性休克烧伤性休克失液性休克心源性休克过敏性休

2、克神经源性休克感染性休克微循环障碍第6页7 DemandO2 consumption SupplyO2 deliveryShock第7页 失血性休克 (Hemorrhagic shock) 创伤性休克 (Traumatic shock) 烧伤性休克 (Burn shock) 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 过敏性休克 (Anaphylactic shock) 神经源性休克 (Neurogenic shock) 8按病因分类第8页 低血容量性休克 (Hypovolemic shock) 心源性休克 (Cardiogenic sh

3、ock) 血管源性休克 (Vasogenic shock) 按休克始动步骤分类第9页低动力型休克(低排高阻型休克)高动力型休克(高排低阻型休克)类型特点心输出量，外周阻力，BP 心输出量，外周阻力，BP 按血流动力学特点分类第10页休克监测临床监测试验室监测血液动力学监测微循环监测和器官功效监测11第11页临床监测意识状态脉搏呼吸体温尿量皮肤色泽及温度颈静脉及外周静脉充盈度12第12页试验室监测血常规检验血细胞比容尿液及肾功效肝脏功效监测出血凝血监测乳酸盐监测胃肠黏膜PH监测13第13页血液动力学监测动脉血压中心静脉压肺毛细血管楔压心脏排出量监测血管阻力监测休克指数与休克度监测早期诊疗、判别心

4、源性或低容量性、指导治疗、判断预后14第14页休克有创监测CVP: 正常5-10cmH2O, 15cmH2O心功效不全或静脉血管床收缩或肺循环阻力增高PCWP: 正常6-15mmHg,反应容量与循环,进行混合静脉血气分析CO.CI和SVR: CO 4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.m2, SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/LVO2-DO2监测：DO2=COHb 13.8 SaO2 VO2=CO Hb 13.8 (SaO2-SvO2)其它: 动脉血气分析,动脉血乳酸盐,胃肠黏膜PH值15第15页温度感受器接CO测定插件1ml注射器经压力传感器接床边

5、监护仪 测PAP，WP经压力传感器接床边监护仪 测CVP30cm7F 全长110cmSWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管16第16页漂浮导管17第17页PAS-G导管LALVPV肺毛细血管AB管道通畅内有流体没有流动压力相等PAWP=PVP=LAP=LVEDPPAP打气囊WP漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWP）18第18页血温时间注冰水温度改变面积与 导管（材料、长度等）、 注射液体温度、量、导热等 血液流量（CO）相关固定导管、液体等条件，则只CO 与面积相关热稀释法测心输出量（CO）19第19页体表面积（BSA）:查表计算 BSA=0.007184 * H0.725 * W0.425 (

6、H cm, W kg)MBP=DBP+（SBP-DBP）/3SV = CO /HRTPR = 79.9*（MBP-CVP）/CO PVR = 79.9*（MPAP-PAWP）/COLVSW = 0.0136 * 1.05 * SV *(MBP-CVP) RVSW = 0.0136 * 1.05 * SV *(MBP-CVP)指数：CI=CO/BSA, SVI=SV/BSA TPRI=TPR*BSA, PVRI=PVR*BSA LVSWI=LVSW/BSA, RVSWI=RVSW/BSA血流动力学计算20第20页肺动脉导管优点在ICU床旁提供基本心脏导管试验室资料改变了ICU患者治疗本质上为诊疗

7、方法，并非监测经过DO2和VO2评价组织灌注功效早期使生理指标到达最正确时，有创监测方法能够显示其效果缺点：大多数单位不能实施21第21页Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrel FE Jr, Wagner D, Desbjens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn J, Knaus WA. The effectiveness of right heart catheterization i

8、n the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276(11): 889-897 血流动力学监测增加患者病死率22第22页不恰当适应症PAC副作用或并发症取得数据方法不正确仪器定标错误, 或传感器位置错误取得数据不能反应血流动力学状态错误使用数据(对数据解读错误)作出治疗决定前未考虑其它相关原因CXR, 尿量, 血清白蛋白采取治疗办法无效或有害无需血流动力学监测时未及时拔除PAC血流动力学监测为何不能改进预后23第23页Central venous catheterInjectat

9、e temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cablePC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150

10、 Connection cableto bedside monitorPMK - XXX AUX adaptercable PC81200 24第24页 PiCCO主要测量以下参数：热稀释参数（单次测量） 心输出量CO / CI 全心舒张末期容积GEDV 胸腔内血容积ITBV 血管外肺水EVLW / EVLWI 肺毛细血管通透性指数PVPI脉搏轮廓参数（连续测量） 脉搏连续心输出量PCCO / PCCI 每搏量SV / SI 动脉压MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量变异SVVPICCO测量主要参数25第25页ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0 5.

11、0l/min/m2每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（GEF）25 35%心功效指数（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（SVV） 10%血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0正常值26第26页27第27页Vigileo提供参数标签参数正常范围/单位CO心排量4.8 8 L/

12、minScvO2*中心静脉血氧饱和度60 80%SvO2*混合静脉血氧饱和度60 80%CI心指数2.54.0L/min/m2SV每搏量60100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/ m2SVV每搏量变异度13%SVR全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数19702390 dn-s/cm528第28页29Shock StatesBPCVPPCWPCOSVRHypovolemiaCardiogenic - LV- RVDistributiveObstructive第29页 休克无创监测精神情况皮肤色泽、温度血压：收缩压90mmHg, 脉压2

13、.0严重休克尿量：30ml,休克纠正30第30页意识：与原意识水平比皮肤颜色：苍白、紫绀（花斑）温度：皮温、趾温(2731。C)、趾温与中心体温差干燥、出汗、浮肿毛细血管脉搏、BP、HR体位、罗音、呼吸形式UO、肾功GI：运动、出血、pHi肺水肿：ALI/ARDS肝功：黄疸、胆汁分泌动脉pH、PaCO2、动脉乳酸心功效等级判断SpO2与PaO2对照微循环和脏器功效监测31第31页低血压状态处理步骤及治疗选择32第32页33创伤、失血可造成大量功效性细胞外液丢失或转移，功效性细胞外液急剧降低，有效血容量不足是其共同特点。必须及时补充输入成份与细胞外液相近晶体液和酌情补充胶体液。液体复苏第33页3

14、4常见失血部位chestAbdomenRetroperitonealMuscle compartments第34页35 低血容量评定 低血容量指是细胞外液容量降低,主要是指有效循环血容量降低。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液实际丢失量,后者指体液分布不均匀所造成有效循环血量降低。低血容量评定主要依靠病史、临床症状、体格检验、有创和无创血流动力学指标。 第35页36急性失血分级Class IClass IIClass IIIClass IVBlood losscc40%HRNormalPPNormalBPNormalNormalUOPNormalNormalDecreasedNegli

15、gibleMentalNormalAnxiousConfusedLethargic*ATLS; . 70kg male第36页37急诊容量复苏目标维持血流动力学基本稳定,维持水电解质平衡恢复不一样液体腔隙间液体平衡维持充分血浆胶体渗透压第37页38增加微循环血流预防凝血系统激活和血液凝集能力增强确保氧向组织细胞递送和维持正常细胞代谢急诊容量复苏目标第38页39 含有良好容量替换作用，存留时间适当。 易于排泄或代谢，不会产生持久蓄积。 安全性良好，对血液有形成份和凝血系统无 干扰，对机体主要脏器损害，对机体内环境 平衡无不良影响。 理化性能稳定，可长久保留。 无毒性、无抗原性，无过敏反应。理想扩

16、容液体第39页40液体选择BloodCrystalloidColloidHypertonic saline第40页411L液体不一样液体输注后体内分布第41页42LR v NS: no mortality differenceCrystalloid v Colloid: Colloids shown promise in sepsis. Possible increased mortality and cost limit routine useHypertonic Saline: Safe, currently used by military. Benefits for head trau

17、ma选择哪种液体好？第42页43到底该怎样选择复苏液体？应遵照标准是：时刻考虑使用液体目标“缺什么补什么”，按需补充同时兼顾晶体及胶体需求及百分比羟乙基淀粉是临床惯用胶体白蛋白在复苏中作用，并没有伴随研究深入而发生根本改变血浆绝不能作为容量复苏胶体选择，其适应症应为补充凝血因子第43页44容量治疗时，应注意保持Hb 8-10 gm% HCT 25-30 %CVP 25gm/L血浆 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+ 正常预防负荷过分第44页复苏终点与预后评定指标心指数4.5L/(minm2)氧输送600 ml/(minm2)氧消耗170 ml/(minm2)混合静脉氧饱和度(SvO2)血乳酸

18、(BL) 2mmol/L碱缺失-6mmol/L，ARDS、MOF显著增加胃粘膜内pH (pHi ) 7.30 45第45页限制性液体复苏未控制出血失血性休克是低血容量休克一个特殊类型 研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤创伤低血压患者(收缩压65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h； ScvO2或SvO270%。 52第52页 血清乳酸水平测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； 假如有低血压或血乳酸4mmol/L，马上给予液体复苏（20ml/kg），假如低血压不能纠正，加用血管活性药品，维持平均动脉压65mmHg； 连续低血压或血乳酸4m

19、mol/L，液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。 时间紧迫，尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内到达以上目标，“黄金6小时”在6小时内必须完成治疗办法：53第53页主动血糖控制，150mg/dl； 小剂量糖皮质激素应用；机械通气患者平台压30cmH2O；重组活化蛋白C使用。 “白银二十四小时”二十四小时集束化治疗内容：54第54页55总体%75岁 %75岁 %199560.355.869.9199650.851.476.1199760.753.375.9199858.049.273.7199955.050.366.356.647.972

20、.162.142.166.449.849.868.651.351.363.847.947.964.1P值0.0010.0010.001 心源性休克，让人欢喜让人忧第55页56心源性休克治疗提议 推荐级别 证据水平早期血管重建BIABPC多巴胺bB多巴酚丁胺aC肺A导管bC第56页/10/10主动脉内球囊反搏 经过股动脉在左锁骨下动脉以远12cm降主动脉处放置一个体积约40ml长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，造成主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉灌注增加。在收缩期前球囊被抽瘪，使左室后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。57第57页IABP球囊位置位置: 气囊位于左锁骨下动脉开

21、口以下1-2cm和肾动脉开口之间降主动脉内确定: 可经过胸部X光片观察导管尖端是否位于第2-3肋间.接IABP机器58第58页IABP临床应用指征 (1). 顽固性不稳定心绞痛(2). 靠近心肌梗死(3). 急性心肌梗死(4). 顽固性心室衰竭(5). 急性心肌梗死 (MI) 并发症（如急性 MR、VSD 或乳头肌断裂）(6). 心源性休克(7). 心内科重症病人介入治疗心脏支持(8). 缺血性顽固性室性心律(9). 感染性休克(10). 手术中搏动性血流形成(11). 体外循环后低心排，脱机困难(12). 用于重症心脏病人做非心脏手术心脏支持(13). 重症心脏手术前预防性办法(14). 术后心功效异常/低心排综合症(15). 过渡至其它左室辅助装置(16). 纠正心脏解剖缺点手术后心脏支持59第59页IABP 禁忌征主动脉夹层动脉瘤主动脉瓣返流出血或不可逆性脑损害心脏病或其它疾病终末期严重凝血机制障碍60第60页61千万别忘了，还有致命过敏性休克美国每年有 1500例过敏性死亡病