中医内科学痹症分析

1、中医内科学痹症分析中医内科学痹症分析第1页一、概述（一）定义1. “痹”字含义：闭也，闭塞不通之义。指阻闭，突 出本病主要是因经络阻闭，气血不行所致特点。痹病含义（广义）：泛指机体正气不足，卫外不固，邪 气乘虚而入，致使气血凝滞，经络闭阻，引发相关系统疾病总称。 正常生理：经脉气血运行；脏腑气机升、降、出、入。 病理：邪气闭阻气血运行，妨碍脏腑升降出入痹病。 中医内科学痹症分析第2页一、概述3. 肢节痹病概念（狭义）：因为人体正气不足，卫外不 固，风寒湿热等外邪入侵，造成经脉闭阻，气血运行不 畅，引发肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重 着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现

2、病证。 中医内科学痹症分析第3页关节肿大、变形中医内科学痹症分析第4页关节畸形中医内科学痹症分析第5页一、概述 （二）源流内经：设痹论专篇进行叙述。叙述了痹病病因病 机、证候分类及病机演变等内容，奠定了痹病基础。 如：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒之。”“风寒湿 三气杂至，合而为痹也。”病因病机 “其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为 着痹也。”分类 “五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。” 病机演变中医内科学痹症分析第6页一、概述

3、金匮中风历节病脉证并治及金匮痉湿暍病脉证并 治：为后世辨证论治打下了基础。 如：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”清张秉成：此治卫阳不足，风湿乘虚客于表也。风湿在表，本当以风药胜之，从汗出而愈，此为表虚有汗，即有风去湿不去之意，故不可更用麻黄、桂枝等药再发其汗，使表益虚。防风，防己二物，皆走表行散之药，但一主风而一主湿，用各不一样，方中不用防风之散风，而以防已之行湿。然病因表虚而来，若不振其卫阳，则虽用防己，亦不能使邪退去而病愈，故用黄芪助卫气于外，白术、甘草补土德于中，佐以姜、枣通行营卫，使防已大彰厥效。服后如虫行皮中，土部之湿欲解也。或腰以下如冰，用被绕之，令微汗出瘥，下部之

4、湿仍从下解，虽下部而邪仍在表，仍当以汗而解耳（成方便读）。 中医内科学痹症分析第7页“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。”风寒湿邪侵入机体，痹阻阳气，邪留关节，气血流行不畅，故肢节肿大疼痛。湿阻中焦，流注于下，故两脚肿重如脱。湿邪郁于内，郁积化热，湿热上蒸而耗气伤阴，故头目眩晕，温温欲吐，短气，身体瘦弱。桂枝芍药知母汤温阳行痹，祛风除湿。方中桂枝散风通络；麻黄散寒透湿；白术健脾化湿；附子温阳通络，散寒化湿；防风散风；生姜、甘草健中散湿；芍药敛阴活络；知母滋阴清热降火。 中医内科学痹症分析第8页“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”乌头汤主以乌头大辛大热，

5、祛湿散寒，助以麻黄表散风湿，黄芪益气血，芍药甘草酸甘化阴，以制乌麻之辛热，白蜜杀乌头之毒。 历节：金匮中风历节病脉证并治，但并未明确历节两大特点痛如虎啮、骨节变形。中医内科学痹症分析第9页一、概述 隋：诸病源候论：强调体虚感邪是引发痹证主要 原因。 而且开始把历节与痹证分 开，突出历节是疼痛猛烈，关节 变形一类进展性疾病。 诸病源候论风湿痹候：“由血气虚，则受风湿 而成此病。” 唐宋：出现了许多常见有效方剂 如：千金要方独活寄生汤 济生方蠲痹汤中医内科学痹症分析第10页一、概述 明：景岳全书风痹：指出了痹证寒热阴阳属性。 “若欲辨其寒热，则多热者方是阳证，无热者便是 阴证，然痹本阴邪，故惟寒者

6、多而热者少，此则 不可不察。”中医内科学痹症分析第11页一、概述明： 医宗必读痹：“治外者，散邪为急，治藏者，养 正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废, 大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭； 治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也； 治着痹者，利湿为先，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强能够胜湿，而气足自无顽麻也。”中医内科学痹症分析第12页一、概述清： 吴鞠通温病条辨中焦篇湿温对热痹辨证有 一定发挥，并新加了“宣痹汤” 等主要方剂。 医林改错强调了瘀血在痹证发病中作用， 新拟“身痛逐瘀汤”，扩充了治疗痹病方剂类型。综

7、上，由内经金匮隋 唐宋明清，痹证辨证论治渐趋完善。中医内科学痹症分析第13页一、概述 （三）范围 以肌肉、关节疼痛为主要临床表现疾病属本病范围。 西医风湿性关节炎，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等以肢节痹病为主要临床特征者，均可参考本节辨证论治。中医内科学痹症分析第14页中医内科学痹症分析第15页二、病因病机（一）病因（1）素体不足，正气偏虚，腠理不密，卫外不固。 禀赋不足：营卫气血不足，脏腑经络组织功效 低下。 劳逸过分：劳：劳力，劳神，房劳；逸：久卧 伤气，久坐伤肉。 病后、产后：营卫气血阴阳不足。 饮食失调：饥饱失常风寒湿热之邪：久居湿地，

8、汗出当风，冒雨涉水， 气候剧变，冷热交织等。中医内科学痹症分析第16页1.正气不足，外邪入侵： 风 风胜-行痹气候改变 乘虚 气血 寒 入内 不通 寒胜-痛痹居处潮湿 痹阻 脉络拘急 湿 留注 经脉 筋脉 而痛 湿胜-着痹酒后当风 经络 失养 （蕴积化热） 热 关节 热胜-热痹中医内科学痹症分析第17页 津血运行不畅 痰瘀阻络 重复发作 尪痹 日久不愈 耗气血，损肝肾 气血不足，肝肾亏损 (正虚邪实) 内舍脏腑 脏腑痹中医内科学痹症分析第18页二、病因病机 （2）药品所伤：治疗不妥，久服祛风燥湿，散寒清热 之品，误治或久治不愈。2失治误治，痰瘀交结 ： 祛风散寒除湿 耗伤津血 加重筋脉失养 过

9、服 阴虚化热 苦寒清热 伤脾 湿聚成痰，痰瘀互结中医内科学痹症分析第19页总结： 病因：正气不足+风寒湿热入侵。 病机：经络闭塞，气血不通。中医内科学痹症分析第20页痹病病因病机总图风寒湿邪风湿热邪乘虚侵入人体留注经络关节风邪偏胜行痹寒邪偏胜痛痹湿邪偏胜着痹风寒湿邪郁久化热热邪偏胜热痹素体阳胜或阴虚有热感受热邪，邪从热化重复发作日久不愈津血不畅伤耗气血复感于邪，邪气内合痰瘀阻络气血亏虚脏腑痹中医内科学痹症分析第21页二、病因病机注意： 1. 风寒湿热往往相互为虐，方可为病。 风为阳邪，开发腠理，又具穿透之力；寒借风力内 犯，风又借寒凝之势，使邪伏其病位，而成伤人致 病之基；湿邪借风邪疏泄之力，

10、寒邪收引之 能，风寒又借湿邪粘着、胶固之性，最终造成经 络壅塞，气血运行不畅，脉络绌急而痛。中医内科学痹症分析第22页二、病因病机2. 体质不一样又有所偏颇：内湿：脾胃虚损，水湿内停外湿：雾露之气，雨湿之邪湿外湿引动内湿，二湿相合，愈伤阳气，湿邪又为阴邪,必伤营络之血，营伤则卫气不行, 血伤则阳不行气 ，邪气流注关节，脉络失养则绌急而痛。中医内科学痹症分析第23页三、诊疗关键点1. 发病特点： 不分年纪、性别，但青壮年、体力劳动者、运动 员及体育兴趣者易患，同时发病及病情轻重与 严寒、潮湿、劳累及天气改变、节气相关。2. 临床表现： 突然或迟缓地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利 为肢节痹病症状学

11、特征。因致病原因不一样，临 床表现各异，或游走疼痛、恶风寒；或痛剧，遇 寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足麻木；或 肌肤麻木；或肢节灼热而痛，筋脉拘急；或关节 剧痛，肿大变形，也有绵绵而痛，麻木甚著。中医内科学痹症分析第24页三、诊疗关键点3.舌苔脉象： 舌质红，苔多白滑，脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、 涩。4.辅助检验： 试验室和X线等检验常有利于痹病诊疗。中医内科学痹症分析第25页四、判别诊疗 当与痿病相判别，二者病位都在肢体，肢节痹病不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相同。 痹病 痿病 发病部位 四肢均可罹患 大多见于下肢 肢体疼痛 为痹证主要 普通不表现 肢体活动 活动正常或屈

12、 痿弱不用为痿 状 况 伸不利 病主要临床表现 肌肉瘦削 普通无 大多有中医内科学痹症分析第26页五、辨证论治辨证关键点1.区分寒热：风寒湿痹与热痹。古今医案按“湿热与风 寒，痹症两纲领” 热痹以关节红肿灼热疼痛、发烧、舌红、苔 黄、脉数等为特点且发病普通较急； 风寒湿痹则虽有肢体关节疼痛，但无局部红肿 灼热及全身发烧等表现，多为舌苔白，脉缓，病 势较缓，遇阴雨天气常使疼痛加重。2.辨邪胜：风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。 共同-肢体关节肌肉疼痛 行痹-疼痛游走不定，恶风寒 痛痹-疼痛猛烈，部位固定，遇寒加重，得热则缓 着痹-疼痛重着，手足沉重，肌肤麻木中医内科学痹症分析第27页 3辨虚实：早期

13、多实，后期虚实夹杂。实：风寒湿热，痰浊淤血。发病急，痛势剧，脉实有力；虚：气血不足，肝肾亏损。病程长，痛势缓，脉虚无力。4.辨痰瘀：关节漫肿，结节，强直畸形，屈伸不利，舌紫暗、瘀斑，脉弦涩。 中医内科学痹症分析第28页五、辨证论治治疗标准 总以祛邪活络、缓急止痛为其大法。依据风寒湿热偏胜，分别着重采取祛风除湿、散寒清热等治法，痹证日久不愈，重复发作，易致气血亏虚，脏腑损伤，则常需扶正祛邪，在祛邪同时，结合补养气血、滋养脾胃之法，痰瘀阻络者，则需注意化痰祛瘀通络。 另外，除上述基础治则外，对行痹还可配合养血；痛痹，配合温阳；着痹配合补脾之法（见文件介绍医宗必读 痹）。中医内科学痹症分析第29页治

14、疗标准 祛风：防风、细辛、羌活、桂枝、桑枝。 祛 散寒：细辛、桂枝、秦艽、川乌、草乌。 邪 除湿：羌活、独活、苍术、苡仁、萆薢、黄柏。基 清热：石膏、知母、黄柏、寒水石、羚羊角。本法 通 活血通络：当归、川芎、鸡血藤、络石藤、松节、地龙则 痹 化瘀：乳香、没药、红花、丹参、穿山甲。 补 养气血：黄芪、党参、白术、人参、当归、鸡血 藤、熟地 益 补肝肾：首乌、枸杞、杜仲、川断、巴戟、肉丛蓉、寄生中医内科学痹症分析第30页治疗标准 上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黄、威灵仙。 下肢：独活、牛膝、防己、萆薢、木通。 引经 腰背：狗脊、杜仲、桑寄生。 颈项：葛根、白芷。 动物虫类药：龟板、鹿角胶、虎骨（狗骨

15、）。 全蝎、蜈蚣、乌稍蛇、白花蛇、地鳖虫。 毒性药：马钱子、雷公藤、青风藤、川草乌、八 角枫、南蛇藤配伍特点中医内科学痹症分析第31页五、辨证论治 分证论治1.行痹 （一）辨证依据1主症：肢体关节酸痛，游走不定。2兼症：恶风或恶寒，喜暖，肢节屈伸不利。3舌脉：苔薄白，脉浮缓或浮紧。4.红、肿、热、舌红+游走不定 热痹?中医内科学痹症分析第32页（二）辩证分析： 风寒湿袭表，阻滞经络，不通则痛酸痛、屈伸不利； 风邪偏胜，善行数变疼痛游走不定； 外邪束表，营卫不和恶风或恶寒，或有发烧 苔薄白，脉浮风寒在表中医内科学痹症分析第33页五、辨证论治 病机概要：风寒湿邪，留注经络关节 ，风邪偏胜。治法：祛

16、风通络，散寒除湿（宣痹通络为主，佐以疏风）方药：防风汤加减宣明论方方解：防风、麻黄：祛风散寒除湿，兼以养血通络； 当归、秦艽、肉桂、葛根：活血通络，解肌止 痛 “治风先治血，血行风自灭”；茯苓：健 脾祛湿；姜、枣、草：和中调营。中医内科学痹症分析第34页五、辨证论治 加减： 本证亦可用宣痹达经汤 ，以蜂房、乌梢蛇、土鳖 虫、螳螂通经活络以宣痹；威灵仙、羌活、防风、 秦艽、豨签草、清风藤疏风祛邪；当归养血活血； 穿山甲化瘀导滞。 中医内科学痹症分析第35页五、辨证论治 以肩臂肘腕等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、 威灵仙、姜黄、川芎、桑枝等以祛风通络，活血止 痛；若以膝踝等下肢关节为主者，可选

17、加独活、牛 膝、防己、萆薢、松节等以通经活络，祛湿止痛； 以腰背关节为主者，酌加杜仲、续断、寄生、淫羊 藿、巴戟天、五加皮、金毛狗脊等以温补肾气。(3) 若关节肿大，苔薄黄，为邪郁化热之象，宜桂枝芍药知母汤寒热并用。 (4) 若疼痛久不止，日轻夜重，为久病入络，加姜黄、海桐皮、红花以通络定痛。中医内科学痹症分析第36页五、辨证论治 2.痛痹 证候： （一）辨证依据： 1主症：肢体关节疼痛猛烈，固定不移；遇寒痛甚，得热痛缓 2. 兼症：关节僵硬，屈伸不利，皮色不红，触之不热。 3舌脉：舌淡红，苔白，脉弦紧，或沉弦。中医内科学痹症分析第37页（二）辩证分析：风寒湿邪，闭阻经脉疼痛；寒主收引，主痛，

18、其性凝滞疼痛猛烈，固着不移；遇寒痛增；寒主收引，经脉拘急紧痛，屈伸不利；寒为阴邪不红不热，苔白，脉弦紧。中医内科学痹症分析第38页五、辨证论治 病机概要：风寒湿邪，留注经络关节，寒邪偏胜。治法：温经散寒，祛风除湿（温经散寒为主，佐 以和营之品）。方药：乌头汤金匮要略方解：乌头、麻黄，温经散寒，除湿止痛；芍药、甘 草，缓急止痛；黄芪，益气固表，升阳通痹。中医内科学痹症分析第39页五、辨证论治 加减： （1）本证亦可用温经通痹汤，该方主以附子、干姜、炒川椒温阳助脾以祛寒，乌蛇、蜂房、土鳖虫、羌活、螳螂活络通经，当归、丹参入血和营以活血化瘀，豨莶草疏风祛邪，共奏宣痹通络散寒之功。 （2） 若关节疼痛

19、猛烈，甚则卧床者，可改用乌附麻辛桂姜汤，方中以制川乌、附子、干姜温经散寒止痛，麻黄、细辛、桂枝疏风散寒，甘草调和诸药。若痛痹不愈再感风寒，皮肤麻木顽厚者，为皮痹，应加益气活血祛痰之品，如黄芪、当归、红花、茯苓、半夏等中医内科学痹症分析第40页五、辨证论治 3.着痹 （一）辨证依据：1、主症：肢体关节重着，酸胀，疼痛。2、兼症：肢体和/或关节肿胀，皮色正常，痛有定处，活动不便，肌肤麻木。3、舌脉：舌淡红，苔白厚而腻，脉濡滑（二）辩证分析：湿性重浊粘滞, 流注关节重着，酸胀，疼痛，肿胀，痛有定处；湿注经络，络脉阻滞，肌肤失荣肌肤麻木，活动不便；苔白腻，脉濡滑湿盛之象。 中医内科学痹症分析第41页病

20、机概要：风寒湿邪，留注经络关节，湿邪偏胜。 治法：除湿通络，祛风散寒（渗湿通经活络为主， 佐以健脾之品）。 方药：薏苡仁汤类证治裁。方解：苡仁、苍术，健脾除湿；羌活、独活、防风，祛风 胜湿；川乌、麻黄、桂枝，温经散寒除湿；当归、 川芎，养血活血；生姜、甘草，健脾和中。 中医内科学痹症分析第42页五、辨证论治 加减： （1） 若恶寒发烧，身烦疼，为风湿在表，可去川乌、当归，加白芷、藿香解表化湿。关节肿胀者，为水湿内留，加萆薢、木通、姜黄以利水通络。湿痹日久不解，肌肤麻木不仁者，为湿阻经络，加海桐皮、豨莶草、路路通祛风湿、通经络。（2）另外，对于痹证中之风寒湿邪偏胜不显著者，可选取医学心悟蠲痹汤，

21、作为通治风寒湿痹基础方，方中以羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝，祛风除湿散寒；当归、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草，活血通络止痛。并可依据邪气之偏胜进行加减。中医内科学痹症分析第43页五、辨证论治 4.热痹 （一）辨证依据：1、主症：肢体关节（焮）红肿灼热，疼痛猛烈； 2、兼症：筋脉拘急，甚至痛不可触，得冷稍舒。多伴发烧、口渴、烦躁、喜冷恶热、尿黄等全身不适；3、舌脉：舌红、苔黄燥或黄腻、脉滑数（二）辩证分析：风湿热邪入侵，或风寒湿邪郁而化热，流注关节红肿灼热；热壅经络，气血不通疼痛猛烈，筋脉拘急，得冷暂缓；湿热壅盛，正邪交争，邪欲外出发烧，烦躁，口渴，尿黄；湿热壅盛舌红、苔黄燥或黄腻、脉滑数。中

22、医内科学痹症分析第44页五、辨证论治 病机概要：风湿热邪，痹阻经络，热邪偏胜治法：清热通络，祛风除湿（清热解毒通络， 佐以疏风之品）方药：白虎加桂枝汤金匮要略 方解：石膏、知母、粳米、甘草，清热除烦，养胃生津；桂枝，疏风通络。 中医内科学痹症分析第45页五、辨证论治 加减：（1） 本方适合用于热邪偏胜者，若湿热较胜可选取温病条辨宣痹汤，方中以防已、蚕砂、苡仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络；连翘、山栀、滑石清热利湿。发烧口渴苔黄脉数甚者（热势亢盛），加银花藤、连翘、黄柏清热解毒。（2）皮肤出现红斑者（血热），加丹皮、生地、地肤子、赤芍凉血熄风。关节红肿，疼痛猛烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数

23、者，为热痹化火伤津，治宜清热解毒、凉血止痛，可用千金犀角散（犀角、黄连、山栀、升麻、茵陈）加减。中医内科学痹症分析第46页五、辨证论治 五尪痹（一）辨证依据 1主症：病程长，关节肿大，僵硬变形，刺痛显著 2兼症：疼痛时轻时重，筋脉拘紧，曲伸不利；肌肉痿缩，形瘦肢冷，面色无华；或脊柱僵硬，脊以代头，尻以代踵； 3舌脉：舌暗红，有瘀点，脉细涩（二）辩证分析：痰瘀交结，寒湿凝聚关节肿大，僵硬变形，刺痛； 正虚邪恋疼痛时轻时重；筋损骨腐，关节变形筋脉拘紧，屈伸不利；肝肾不足，气血亏虚肌肉痿缩，形瘦肢冷，面色无华；肾督亏虚，脊骨失充脊柱僵硬，脊以代头，尻以代踵；瘀阻于内舌有瘀点，脉细涩中医内科学痹症分析第47页尪痹中医内科学痹症分析第48页尪痹中医内科学痹症分析第49页（三）治法： 补肾散寒，涤痰化瘀，搜风通络 （四）方药： 独活寄生汤桑寄生、杜仲、牛膝、熟地补益肝肾川芎、当归、茯苓、白芍、党参补益气血独活、防风、秦艽、细辛、肉桂祛风除湿，散寒止痛中医内科学痹症分析第50页（五）临床应用1、常合桃红饮（类证治裁）：桃仁、红花、威灵仙（当归、川芎）活血化瘀通络；2、常结合应用虫蛇类药：地鳖虫、没药、全蝎、蜈蚣、白花蛇 祛瘀通络，搜风