β受体阻滞剂的降压地位解读

1、受体阻滞剂的降压地位解读受体阻滞剂的降压地位解读第1页报 告 提 纲 -阻滞剂药理学特征介绍 -阻滞剂降压疗效及地位 -阻滞剂在降压中详细应用 -阻滞剂在中国人中耐受性受体阻滞剂的降压地位解读第2页-阻滞剂：心血管领域主要治疗药品 -受体阻滞剂发觉和临床应用是20世纪 药品治疗学上重大进展 诺贝尔评奖委员会在授予James Black 爵 士1988年生理医学奖时评论：“自从 2前发觉洋地黄以来，-受体阻滞剂 是药品防治心脏疾病最伟大突破”受体阻滞剂的降压地位解读第3页肾上腺髓质-肾上腺素交感神经末梢-去甲肾上腺素aa1a2bb1b3b2儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺交感神经介质及对

2、应受体受体阻滞剂的降压地位解读第4页肾上腺素能受体亚型分布与效应器官主要受体生理学效应心肌1 2刺激收缩，加紧心率支气管平滑肌2支气管扩张血管平滑肌1血管收缩2血管收缩2血管扩张1血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌1平滑肌收缩2平滑肌松弛血小板2聚集脂肪组织2抑制脂肪分解2 1刺激脂肪分解受体阻滞剂的降压地位解读第5页肾上腺素能受体亚型分布与效应器官主要受体生理学效应骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解，糖原生成胰 2抑制胰岛素释放2刺激胰岛素释放肾1肾素释放眼2增加眼内压交感神经末稍2抑制去甲肾上腺素释放1 2刺激去甲肾上腺素释放受体阻滞剂的降压地位解读第6页(Partial Agoni

3、st activity) - 受体阻滞剂作用模式图-受体接收刺激-受体被阻断内在拟交感作用儿茶酚胺b受体阻滞剂受体阻滞剂的降压地位解读第7页-受体阻滞剂可能降压机制 减慢心率 + 降低心肌收缩力降低心输出量 中枢神经系统作用降低交感输出 抑制肾素释放降低血管担心素 阻滞突触前膜上-受体降低NA释放 重建压力感受器敏感性 降低静脉回流和血浆容量 外周血管阻力适应性降低 改进血管顺应性 减弱运动或应激时儿茶酚胺增压作用 增加血管组织中前列环素等舒血管物质水平受体阻滞剂的降压地位解读第8页-受体阻滞剂分类 主要分三大类 - 高度心脏选择性1 - 受体阻滞剂 （metoprolol atenolol

4、bisoprolol） - 非心脏选择性 - 受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 兼有- 受体阻滞作用 - 受体阻滞剂 (carvedilol labetalol)受体阻滞剂的降压地位解读第9页-受体阻滞剂药理学差异 三种主要差异 - 心脏选择性（1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA） 这些差异可表示为死亡率高低 - 亲脂性 / 心脏选择性 / 无ISA 受体阻滞剂的降压地位解读第10页-阻滞剂亲脂性和长久心脏保护（一级预防试验）试验名称药品亲脂性心脏保护Coope & Warrender阿替洛尔低无HAPPHY阿替洛尔低无IPPPSH氧烯洛尔中无须定MRC普

5、萘洛尔高有MRC-Elderly阿替洛尔低无MAPHY美托洛尔中有Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J受体阻滞剂的降压地位解读第11页-阻滞剂亲脂性和长久心脏保护（二级预防试验）试验名称药品亲脂性心脏保护BHAT普萘洛尔高有Hjalmarson et al美托洛尔中有Julian et al索他洛尔低无Norwegian Study Group噻吗洛尔中有Olsson et al(五项试验汇总)美托洛尔中有Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J受体阻滞剂的降压地位解读第12页心肌梗死后-阻

6、滞剂长久治疗-阻滞剂组抚慰剂组P值无ISA活性药469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）0.0001有ISA活性药358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS注：无ISA活性药品：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。 有ISA活性药品：普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。受体阻滞剂的降压地位解读第13页个别-阻滞剂药理学特征1 选择性脂溶性ISA活性-阻滞醋丁洛尔+阿替洛尔+倍他洛尔+比索洛尔+布新洛尔+卡维地洛+美托洛尔+纳多洛尔普萘洛尔+噻吗洛尔+受体阻滞剂的降压地位解读第14页 -阻滞剂降压疗效及地位 - MAPHY 和 STOP-H 研究 - BPLTT

7、C 结果 - JNC-7 概览 受体阻滞剂的降压地位解读第15页-受体阻滞剂：高血压治疗一线药品 1948年 Ahlquist 首次描述了-、-受体在心血管药品 治疗中作用 1958年第一个-受体阻滞剂(dichlorisoprenaline)被发觉 1962年Black JW发觉了第一个用于临床-受体阻滞剂(pronethalol) 1964年 Prichard BNC首次描述了propranolol 和 pronethalol降压效应，从而开创了高血压治疗新时代 经过多项临床试验证据，1984年JNC首次将-阻滞剂推 荐为高血压治疗一线用药且一直延续至今受体阻滞剂的降压地位解读第16页倍他

8、乐克降压一级预防试验（MAPHY） 多中心随机、开放、对照、平行组研究 11国66家医院参加（1975年设计，1987年底止） 3234例 4064 岁男性门诊高血压患者美托洛尔组（平均174mg/d）利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d or 苄氟噻嗪4.4mg/d） 治疗目标：DBP95mmHg（可加其它降压药） 随访平均4.（最少842天或随访至死亡）受体阻滞剂的降压地位解读第17页MAPHY：总死亡率曲线DiureticsMetoprololp=0.028Years of follow-up 5100Cumulative No. of deaths905002070Risk reductio

9、n 22%受体阻滞剂的降压地位解读第18页MAPHY: fatal + nonfatal events (time to first event)Coronary eventsCumulative No. of events1604002060100801201405100Stroke eventsRisk reduction 24%Diuretics (144/1625)Metoprolol (111/1609)p=0.0010DiureticsMetoprololYears of follow-up 受体阻滞剂的降压地位解读第19页瑞典老年高血压试验（STOP-H）前瞻性、随机、双盲临床试

10、验（7084岁老年高血压患者）1627例患者(SBP 180230 或 DBP 105120mmHg) - 治疗组(812例，选择四种药品之一作为起始治疗* ) - 抚慰剂组(815例)平均随访25个月主要终点：中风/心肌梗死/其它心血管病死亡结论： 抗高血压药品治疗能显著降低老年高血压患者心血管病病残率、心血管病死亡率、总死亡率* 阿替洛尔/美托洛尔/吲哚洛尔/氢氯噻嗪+阿米洛利，2/3患者用-阻滞剂+利尿剂Dahlf B, et al. Lancet 1991受体阻滞剂的降压地位解读第20页STOP-H：主要终点和死亡率抚慰剂组治疗组RR（95% CI）主要终点 心肌梗死28 (16.5)

11、*25 (14.4)0.87 (0.49 1.56) 中风53 (31.3)29 (16.8)0.53 (0.33 0.86) 其它心血管死亡13 (7.7)4 (2.3)0.30 (0.07 0.97)累计94 (55.5)58 (33.5)0.60 (0.43 0.85)总死亡率63 (35.4)36 (20.2)0.57 (0.37 0.87)* 每1000病人年事件发生率Dahlf B, et al. Lancet 1991受体阻滞剂的降压地位解读第21页Blood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationSecond cy

12、cle of overview analysesInstituteforInternationalHealth受体阻滞剂的降压地位解读第22页Contributing trialsSecond cycle (n= 162,341)AASKABCD (H)ABCD (N) ALLHATANBP2CAPPPCONVINCEELSAHOPE HOTIDNTINSIGHTJMIC-BLIFENICOLENICS-EHNORDILPART-2PREVENTPROGRESSQUIETRENAALSCATSCOPESHELLSTOP-2SYST-EURUKPDS-HDSVHAS受体阻滞剂的降压地位解读第23

13、页Newer blood pressure lowering agents versus placeboMore intensive versus less intensive blood pressure lowering regimensBlood pressure lowering regimens based on different drug classesAimsTo compare the effects on mortality and major morbidity of:受体阻滞剂的降压地位解读第24页Primary outcomesStrokeCoronary heart

14、 disease Heart failure (fatal or hospitalised)Total cardiovascular events (composite of all above)Cardiovascular mortalityTotal mortalityPre-specified outcomes受体阻滞剂的降压地位解读第25页STROKEComparisons of active treatments and control RR (95% CI)Favours activeFavours control0.51.02.0Relative RiskBP differenc

15、e(mm Hg) 0.72 (0.64,0.81) ACE vs. placebo 0.62 (0.47,0.82) CA vs. placebo 0.77 (0.63,0.95) More vs. less-5/-2-8/-4-4/-3受体阻滞剂的降压地位解读第26页STROKEComparisons of different active treatments RR (95% CI) Favours first listed Favours second listed0.51.02.0Relative RiskBP difference(mm Hg) 1.09 (1.00,1.18) AC

16、E vs. D/BB 0.93 (0.86,1.01) CA vs. D/BB 1.12 (1.01,1.25) ACE vs. CA2/01/01/1受体阻滞剂的降压地位解读第27页CORONARY HEART DISEASEComparisons of active treatments and control RR (95% CI)Favours activeFavours controlBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk 0.96 (0.82,1.12) 0.78 (0.62,0.99) 0.80 (0.73,0.88)-5/-2-8/

17、-4-4/-3 CA vs. placebo More vs. less ACE vs. placebo受体阻滞剂的降压地位解读第28页CORONARY HEART DISEASEComparisons of different active treatments RR (95% CI) Favours first listed Favours second listedBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk 0.96 (0.88,1.05) 1.01 (0.94,1.08) 0.98 (0.91,1.05) ACE vs. CA CA vs. D

18、/BB ACE vs. D/BB2/01/01/1受体阻滞剂的降压地位解读第29页HEART FAILUREComparisons of active treatments and control RR (95% CI)Favours activeFavours controlBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk 0.84 (0.59,1.18) More vs. less 1.21 (0.93,1.58) CA vs. placebo 0.82 (0.69,0.98) ACE vs. placebo-5/-2-8/-4-4/-3受体阻滞剂的降压

19、地位解读第30页HEART FAILUREComparisons of different active treatments RR (95% CI) Favours first listed Favours second listedBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk 1.07 (0.96,1.19) ACE vs. CA CA vs. D/BB ACE vs. D/BB 1.33 (1.21,1.47) 0.82 (0.73,0.92)2/01/01/1受体阻滞剂的降压地位解读第31页MAJOR CARDIOVASCULAR EVENTSC

20、omparisons of active treatments and control RR (95% CI)Favours activeFavours controlBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk More vs. less CA vs. placebo ACE vs. placebo 0.78 (0.73,0.83) 0.82 (0.71,0.95) 0.86 (0.77,0.96)-5/-2-8/-4-4/-3受体阻滞剂的降压地位解读第32页MAJOR CARDIOVASCULAR EVENTS Comparisons of diff

21、erent active treatments RR (95% CI) Favours first listed Favours second listedBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk ACE vs. CA CA vs. D/BB ACE vs. D/BB 0.97 (0.92,1.03) 1.04 (0.99,1.08) 1.02 (0.98,1.07)2/01/01/1受体阻滞剂的降压地位解读第33页CARDIOVASCULAR DEATHComparisons of active treatments and control RR

22、(95% CI)Favours activeFavours controlBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk More vs. less CA vs. placebo ACE vs. placebo 0.93 (0.77,1.11) 0.78 (0.61,1.00) 0.80 (0.71,0.89)-5/-2-8/-4-4/-3受体阻滞剂的降压地位解读第34页CARDIOVASCULAR DEATHComparisons of different active treatments RR (95% CI) Favours first liste

23、d Favours second listedBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk ACE vs. CA CA vs. D/BB ACE vs. D/BB 1.03 (0.94,1.13) 1.05 (0.97,1.13) 1.03 (0.95,1.11)2/01/01/1受体阻滞剂的降压地位解读第35页TOTAL MORTALITYComparisons of active treatments and control RR (95% CI)Favours activeFavours control0.51.02.0Relative RiskB

24、P difference(mm Hg) More vs. less CA vs. placebo ACE vs. placebo 0.96 (0.84,1.09) 0.89 (0.75,1.05) 0.88 (0.81,0.96)-5/-2-8/-4-4/-3受体阻滞剂的降压地位解读第36页TOTAL MORTALITYComparisons of different active treatments RR (95% CI) Favours first listed Favours second listed0.51.02.0Relative RiskBP difference(mm Hg)

25、 ACE vs. CA CA vs. D/BB ACE vs. D/BB 1.04 (0.98,1.10) 0.99 (0.95,1.04) 1.00 (0.95,1.05)2/01/01/1受体阻滞剂的降压地位解读第37页 Similar net effects on total cardio- vascular events of:Diuretics/beta-blockers ACE inhibitorsCalcium antagonists ARBs also effective in reducing total cardiovascular eventsConclusions I受

26、体阻滞剂的降压地位解读第38页 ACE-inhibitor and diuretic/beta-blocker based regimens more effective than calcium antagonists for preventing heart failure Calcium antagonists may be more effective for stroke prevention More intensive blood pressure lowering produces larger reductions in stroke and total cardiovasc

27、ular eventsConclusions II受体阻滞剂的降压地位解读第39页 Size of blood pressure difference between randomised groups closely associated with reduction in risk (except for heart failure) Number of blood pressure lowering drugs prescribed is probably a more important clinical decision than which drug to start withCo

28、nclusions III受体阻滞剂的降压地位解读第40页The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNC 7 概览 受体阻滞剂的降压地位解读第41页JNC 7: 重新再版原因 1997年JNC 6公布至今，更多大规模临 床研究结果公布； 临床医生需要愈加清楚和准确指南； 需要简化血压分类； JNC汇报没有发挥应用最大益处受体阻滞剂的降压地位解读第42页 JNC7：18岁以上成人血压分类

29、 血压分类 收缩压(mmHg 舒张压(mmHg)正常血压 120 和 80 高血压前期 120-139 或 80-891期高血压 140-159 或 90-992期高血压 160 或 100 受体阻滞剂的降压地位解读第43页JNC 7: 关键信息 50岁以上人SBP水平大于140与DBP相比， 是愈加主要CVD危险原因； 血压以115/75mmHg为起点，每增加20/10 mmHg，CVD发生危险即加倍；55岁时 血压正常者，今后仍有90%可能发生高血压； SBP在120-139或DBP在80-89水平应被视为 高血压前期，为预防CVD，需要敦促进行生活 方式改进；受体阻滞剂的降压地位解读第4

30、4页JNC7：降压益处 临床试验结果显示：有效降压可使卒中发生率平均降低35%-40%，心肌梗死降低20%-25%，心衰降低50%以上； 假如连续10年使1期高血压病人SBP下降12 mmHg，每治疗11个病人即可防止1个死亡， 若病人已合并CVD或靶器官损害，则每治疗 9个病人即可防止1个死亡。受体阻滞剂的降压地位解读第45页JNC7：降压治疗目标 降压治疗最终目标是降低CVD和肾脏疾病病死率和病残率； 对于大多数高血压病人，尤其是50岁以上者，一旦SBP达标，DBP即可达标，所以应将降压主要集中在控制SBP水平。血压控制在140/90或130/80目标水平，可降低CVD发生。受体阻滞剂的降

31、压地位解读第46页JNC7：降压药品选择 经大规模临床研究证实能降低高血压并发症降 压药品包含： A ACEI，ARBs B -blockers：-受体阻滞剂 C CCBs：钙拮抗剂 D Diuretics：噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂是大多数高血压临床试验基础药 能增加其它药品降压效应，应作为大多数高血 压病人初始基础药品，单独或联合其它药品。受体阻滞剂的降压地位解读第47页JNC7：降压药品选择 大多数高血压病人需要2种或以上降压药品才可使血压达标；足够剂量单一药品不能使血压达标时应该加用另一类不一样降压药品；假如血压水平超出目标值20/10mmHg，初始治疗就应该给予2种药品联合使用，或采

32、取固定剂量复方制剂；初始即联适用药注意观察糖尿病和一些老年人体位性低血压发生；只有当血压控制时才采取小剂量阿司匹林治疗，不然增加出血性卒中发生。 受体阻滞剂的降压地位解读第48页 JNC7：强制性适应症降压治疗 缺血性心脏病 最常见高血压靶器官损害形式高血压并稳定型心绞痛： 一线用药：-受体阻滞剂，不能耐受时：CCBs高血压并急性冠脉综合征（不稳定心绞痛或AMI） 一线用药：-受体阻滞剂和ACEI，可再加用其它高血压并心梗后二级预防： 一线用药：ACEI，-受体阻滞剂和安体舒通； 同时应加用 强化调脂和阿司匹林治疗 受体阻滞剂的降压地位解读第49页JNC7：强制性适应症降压治疗 心力衰竭无症状

33、性心衰：ACEI和-受体阻滞剂有症状性心衰或终末期心脏病： ACEI，-受体阻滞剂，ARBs和醛固酮拮抗剂，普通需与攀利尿剂适用。 受体阻滞剂的降压地位解读第50页JNC7：强制性适应症降压治疗 糖尿病为取得靶目标血压低于130/80mmHg，通常需要2种或以上降压药品联合使用。噻嗪类利尿剂， -受体阻滞剂， ACEI，ARBs和CCBs可降低糖尿病CVD和卒中发生。ACEI或ARBs可延缓糖尿病性肾病，减轻白蛋白尿；ARBs可减轻微量白蛋白尿。 受体阻滞剂的降压地位解读第51页JNC7：强制性适应症降压治疗 左心室肥厚左心室肥厚是CVD发生独立危险原因主动血压控制可延缓左心室肥厚发生， 办法

34、： 控制体重； 限盐； 使用除直接血管扩张剂、肼苯哒嗪和长压啶外 其它全部类降压药品。 受体阻滞剂的降压地位解读第52页JNC7：强制性适应症降压治疗 老年高血压超出三分之二65岁以上老年人患有高血压；包含单纯收缩期高血压老年高血压治疗标准与普通高血压相同；多数老年人降压药品起始剂量可能较低，不过对大多数人来说为使血压控制在适当靶目标水平需要使用标准剂量和联适用药。 受体阻滞剂的降压地位解读第53页JNC7：强制性适应症降压治疗 痴呆高血压病人更易出现痴呆和认知功效障碍；有效降压治疗可能减轻和延缓认知功效损害；治疗标准等同于普通高血压病人。其它情况 妊娠妇女、儿童和青少年高血压病人应防止使 用ACEI 和