骨质疏松与关节置换

1、骨质疏松与关节置换骨质疏松与关节置换第1页主要内容0102骨质疏松骨折流行病学骨质疏松骨折与关节置换骨质疏松骨折围手术期处理病例分析0304骨质疏松与关节置换第2页Part1骨质疏松流行病学骨质疏松与关节置换第3页骨质疏松（Osteoporosis）是一个常见疾病，其特征为骨量降低、骨组织微结构退变以及脆性骨折发生率增加。骨质疏松与关节置换第4页骨质疏松严重骨质疏松 正常骨质疏松性骨折（脆性骨折）指患骨质疏松症后，因骨密度和骨质量下降造成骨强度减低，受到轻微暴力甚至在日常活动中即可发生骨折，属病理性骨折，是骨质疏松症最严重后果。骨质疏松与关节置换第5页Johnell O, Kanis JA.

2、An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int. ;17:17261733骨质疏松与关节置换第6页世界范围内髋部骨折发病率annual incidence red (250/100,000)orange (150250/100,000) green (双极股骨头置换使用寿命 全髋置换双极股骨头置换适用范围 全髋置换双极股骨头置换股骨头置换：年纪较大，活动量小，预期寿 命短和 普通情况较差者适合选取双极股骨头置换和全髋置换争议

3、骨质疏松与关节置换第27页人工股骨头还是全髋置换偏瘫患者健侧肢体股骨颈骨折对于骨折侧为平时负重侧，应给予全髋置换，降低髋臼摩擦，术后髋关节疼痛并发症少；对于偏瘫侧骨折，臀中肌肌力大于3级以上，骨折前能行走，行半髋关节置换对于髋臼有病变如骨性关节炎，髋臼发育不良（髋臼变浅、髋臼内陷）可给予全髋置换；骨质疏松与关节置换第28页3、骨水泥型、非骨水泥型争议骨质疏松与关节置换第29页骨水泥型、非骨水泥型争议骨水泥固定髋关节置换能够良好初始稳定性，尤其适合用于高龄并骨质量较差患者，能够在术后快速活动关节和负重行走，降低了卧床引发并发症以及假体松动和下沉发生。术后疼痛发生率低，关节活动度较大，翻修率低，对

4、存在心血管问题老年患者术中出现死亡几率增加非骨水泥固定比骨水泥固定：固定强度更大，松动率低，手术时间短，术中出血少，防止了骨水泥在注入过程中产生不良反应，术中患者安全等优点，以及术后假体翻修所带来取出麻烦、骨质破坏过多现象骨质疏松与关节置换第30页苏格兰一项基于19669个患者在调查表明，Cemented HA死亡率很低，不过其显著高于uncemented HA死亡率。年纪是死亡率是一个独立影响原因。尤其是对于有心血管疾病老年病人，并不提议使用骨水泥。Middleton RG, Uzoigwe CE, Young PS, et al. :Peri-operative mortality aft

5、er hemiarthroplasty for fracture of the hip: does cement make a difference?Bone Joint J.;96-B(9):118591. 10.1302/0301-620X.96B9.33935骨质疏松与关节置换第31页 Inan U在股骨颈骨折患者中常规采取非骨水泥固定bipolar HA，尤其是年纪小于70岁患者只在有选择病例使用骨水泥HA, unipolar HA and THA. Early clinical results of cementless, bipolar hemiarthroplasty in in

6、tracapsular femur neck fractures. Eklem Hastalik Cerrahisi. ;22(1):2-7.骨质疏松与关节置换第32页术后疼痛（水泥与非水泥）骨质疏松与关节置换第33页非骨水泥固定人工关节临床应用Choy WS, Ahn JH, Ko JH, Kam BS, Lee DH.Cementless bipolar hemiarthroplasty for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients.Clin Orthop Surg. Dec;2(4):221-6. over 70

7、-year-old with unstable intertrochanteric fractures 非骨水泥固定人工关节骨质疏松与关节置换第34页非骨水泥固定人工关节放射学评价术后放射学评价: bone ingrowth 57.5% stable fibrous fixation 42.5% no unstable prostheses. 骨质疏松与关节置换第35页1324有学者认为发觉生物型假体可取得良好股骨距重建和假体初始稳定性。Deangeliset al. 所行1年随访结果发觉骨水泥型和非骨水泥型在术后功效和急性并发症上并无显著区分。有学者对老年患者粗隆间骨折行髋关节置换24例进行

8、2年随访，骨水泥型7例，非骨水泥17例，均取得很好效果。有学者在全髋关节置换术中使用了全羟基磷灰石涂层长柄KAR 假体，认为生物型加长柄人工髋关节置换术是治疗高龄患者骨质疏松性股骨转子间骨折很好方法。骨质疏松与关节置换第36页应结合患者活动能力及患肢骨质情况优先考虑生物性假体. 合并极严重骨质疏松症及股骨稳定性差者，均应选择骨水泥型假体。骨质疏松髋关节置换假体选择骨质疏松与关节置换第37页2髋臼假体股骨假体4、骨折疏松髋关节骨折行置换时假体选择1骨质疏松与关节置换第38页股骨假体在骨折疏松应用股骨双锥度假体应用股骨三锥度假体应用假体喷涂骨质疏松与关节置换第39页双锥度设计假体在横截面为四边形，

9、这种设计有利于增加抗旋转应力能力。骨质疏松与关节置换第40页三锥度假体近端个别形态比双锥度大，近端假体形态设计给假体带来更大旋转稳定性。骨质疏松与关节置换第41页高度生物相容性陶瓷材料. 良好生物相容性以及低弹性模量较强骨诱导能力以及较高界面结合强度假体喷涂羟基磷石灰钛合金微孔表面设计骨质疏松与关节置换第42页股骨侧技术关键点1234修复股骨距重建或重塑股骨距扩髓方向与力度术中要保留大转子、小转子等大骨折块依据健侧设计假体型号骨质疏松与关节置换第43页高孔隙率喷涂髋臼假体在骨质疏松患者中应用髋臼假体选择骨质疏松与关节置换第44页01020304压配固定生物臼，一次成型髋臼侧技术关键点防止过分磨

10、锉骨质双极头较原头小2mm 防止使用暴力 骨质疏松与关节置换第45页钢丝或捆绑带固定异体骨板固定勿心存侥幸术中假体周围骨折处理骨质疏松与关节置换第46页Part3骨质疏松骨折围手术期处理骨质疏松与关节置换第47页1.手术时机不论实施何种手术方式，当前趋势是手术应该在入院后48小时内进行。许多研究均表明手术时机与老年患者术后死亡率相关联。骨质疏松与关节置换第48页32%41%1年内死亡率升高30天内死亡率升高 一个病人总量超出250000meta分析表明，手术时机延误超出48小时，患者30天内死亡率升高41%，1年内死亡率升高32%。Shiga T, Wajima Z, Ohe Y.:Is op

11、erative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression.Can J Anaesth.;55(3):14654. 10.1007/BF03016088骨质疏松与关节置换第49页一项基于5683名年纪超出65岁髋部骨折退伍老兵研究表明，手术时机延误超出4天会显著增高死亡率，而且术前风险分层较高组死亡率增高尤其显著。Radcliff TA, Henderson WG, Stoner TJ, et a

12、l. :Patient risk factors, operative care, and outcomes among older community-dwelling male veterans with hip fracture.J Bone Joint Surg Am.;90(1):3442. 10.2106/JBJS.G.00065骨质疏松与关节置换第50页抗骨吸收促骨形成RANK/RANKL信号通路其它双磷酸盐甲状旁腺素地诺单抗锶盐降钙素氟化物活性维生素D雌激素中药SERMS2.治疗骨质疏松药品骨质疏松与关节置换第51页在骨质疏松性骨折外科治疗的同时，特别强调积极治疗骨质疏松症1骨

13、质疏松性骨折的早期，由于骨吸收增强，卧床和制动又导致骨量进一步丢失，因此宜选用抑制骨吸收药物。降钙素高转换型骨质疏松症患者腰背痛（特别是椎体急性骨折时）的治疗药物并有很好的止痛效果止痛。 2钙剂+活性维生素D3。 3双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低骨折风险及骨折后患者死亡率。近年来将二膦酸盐类药物用于假体置换术后患者, 证实它能减少假体周围早期骨量丢失 4SERMs选择性雌激素受体调节剂，静脉栓塞病史及骨折后卧床病人慎用。 围手术期用药提议骨质疏松与关节置换第52页010203骨折早期：降钙素活性D3钙骨折愈合期：活性D3钙康复期及预防再骨折(下地活动后)：VitD3，双膦酸盐类，降钙素，

14、雌激素， SERM髋关节置换围手术期药品治疗骨质疏松与关节置换第53页双磷酸盐类药品治疗骨质疏松主要作用新形成骨量超出被吸收骨量选择性地结合在骨吸收活跃部位，抑制破骨细胞活性，从而降低骨量被吸收骨量取得连续净增加，使骨量趋于恢复正常.机理骨质疏松与关节置换第54页双磷酸盐在置换术后主要作用1342双磷酸盐增加疏松骨对固定物握持力.J降低假体松动.有效抑制骨折早期快速骨丢失有效增加骨强度，降低再次骨折发生率骨质疏松与关节置换第55页骨质疏松骨折全髋置换术后假体松动56假体松动发病率0212108641416LeviN=98TaineN=163SimN=112GreenoughN=37Coates

15、N=85CartidgeN=4814.68810.712.314Cartidge、Coates、Greenough、Sim、Taine和Levi等人分别进行六项随访17-56个月研究中发觉：骨质疏松骨折患者全髋置换术后易发生假体松动。 （%）N.Levi et al.International Journal of Risk and Safety in Medicine 1996;8:211-216骨质疏松与关节置换第56页二膦酸盐应用髋膝关节置换术研究THA2326940岁TKA1872640岁总数4199540岁57治疗组*1912对照组*4008357BMJ ;343:d7222 doi

16、: 10.1136/bmj.d7222 (Published 6 December )结果显示：二膦酸盐或可使髋膝关节置换失败率减半。英国牛津大学 Daniel Prieto-Alhambra等检索英国综合实践研究数据库GPRD，查阅1986年至年登记髋膝关节置换（首次及翻修）病例；该研究主要疗效判断标准为假体生存率，平均随访期限为3.5年*治疗组：患者最少使用6个月曾接收二膦酸盐治疗，而且依从性良好者被确定为使用二膦酸盐病例*对照组：其余病例为非二膦酸盐使用者（对照组）与对照组相比，治疗组患者年纪更大，体型更瘦，女性百分比更高，合并症更多。骨质疏松与关节置换第57页二膦酸盐或可使髋膝关节置换

17、失败率减半58 00.20.4 0.60.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0置换术总数n= 41995THAn=23269TKA n=187261.3%(296/22422)0.6%(11/1912)1.3%(522/40083)1.2%(215/17661)0.3%(3/950)发生率 (%) 二磷酸盐干预无抗骨松干预BMJ ;343:d7222 doi: 10.1136/bmj.d7222 (Published 6 December )0.8%(8/962)骨质疏松与关节置换第58页关于应用二磷酸盐与全髋关节置换术后翻修相关性研究骨质疏松与关节置换第59页全髋关节置换术后口

18、服二磷酸盐患者术后翻修风险降低，但对于骨质正常且年纪相对较小患者而言，其假体周围骨折风险增高。所以，在骨关节炎患者行首次全髋关节置换时，应提倡行骨密度检测并对有骨质疏松患者应用二磷酸盐。骨质疏松与关节置换第60页活性维生素D(Vitamin D )Vitamin D 缺乏是骨质疏松主要发病原因之一，一项调查结果显示，骨质疏松患者中有53%存在有Vitamin D 缺乏。Mendoza, E.P.N., et al., Prevalence of vitamin D deficiency in patients with osteoporosis . Revista Colombiana De

19、Reumatologa, . 23(1): p. 17-23.骨质疏松与关节置换第61页一项非骨水泥型髋关节置换术后骨质疏松和骨量降低发病率调查发觉，100人中有32人存在骨质疏松，21人存在骨量降低，72人（54名女性和18名男性）vitamin D水平低于正常。Lacko, M., The incidence of Osteopenia and Osteoporosis in Patients with Cementless Total hip Arthroplasty. Acta Chirurgiae Orthopaedicae Et Traumatologiae Cechoslovac

20、a, . 82(1): p. 61-6.骨质疏松与关节置换第62页活性维生素D适当剂量能促进骨形成和矿化，抑制骨吸收，增加BMD增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒危险，进而降低骨折风险。老年人更适宜选取活性维生素D，包含a骨化醇和骨化三醇两种，前者在肝功效正常时才有效，后者不受肝、肾功效影响。在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药品联合应用。需定时监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25-0.5g/d,骨化醇为0.25-0.75g/d。骨质疏松与关节置换第63页64 多年来降钙素和雌激素较少应用于临床：雌激素对绝经后妇女尤其是老年女性健康威胁，而降钙素对骨折预防作用不确切，尤其是非脊椎骨折。Teriparatide （特立帕肽）和锶骨质疏松性骨折动物模型有促进骨愈合作用58. North American Menopause Society () Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: positio