重症患者的营养与免疫

1、重症患者的营养与免疫重症患者的营养与免疫第1页内容重症患者营养状态重症患者免疫改变重症患者免疫治疗重症患者的营养与免疫第2页MalnutritionHospital malnutrition is the most common disease in the hospital 10%住院病人，外科病人可达2043老年病人3065危重症？重症患者的营养与免疫第3页It is related to increased:呼吸驱动力受损和呼吸肌无力，并造成呼吸机长久依赖增加感染性并发症发生率延长住院时间（LOS）增加医疗费用（Costs）增加死亡率Malnutrition in ICU重症患者的营养与

2、免疫第4页重症患者营养理论基础危重病人在应激状态下，表现为机体分解代谢显著高于合成代谢。详细表现为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖升高高代谢反应，可快速造成营养不良发生，使机体免疫功效下降，并发多器官功效障碍。重症患者的营养与免疫第5页传统营养评定伎俩不适合用于危重病白蛋白前白蛋白人体测量学？重症患者的营养与免疫第6页1，高热卡营养支持否定2，代谢支持（metabolic support）： 提供最低需要营养底物，降低机体负荷3，代谢调理（ metabolic intervention）： 应用药品或生物制剂，降低分解代谢或促进 合成代谢理念转变(1)重症患者的营养与免疫第7页在重症疾病急性期和开

3、始阶段,外源性能量补充不应超出2025 kcalkg-1d-1,不然可能会对患者转归造成不良影响。在重症疾病处于分解恢复期时,外源性能量摄入应提供2530 kcalkg-1d-1能量。(C级推荐)ESPEN指南重症患者的营养与免疫第8页年中国重症病人营养指南重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”标准（20-25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30-35 kcal/kgd）（C级）重症患者的营养与免疫第9页理念转变(2)-营养作用再认识 Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), , Vo

4、l. 33, No. 3 Crit Care Med Vol. 37, No.5 营养支持（nutrition support）营养治疗（nutrition therapy ）重症患者的营养与免疫第10页营养治疗（nutrition therapy ）胃肠功效PNEN无有热量是否适当？胃肠功效适当？否PN补充无试EN！耐受性？有继续EN是重症患者的营养与免疫第11页重症患者营养评定？重症患者的营养与免疫第12页定义重症患者的营养与免疫第13页内容重症患者营养状态重症患者免疫改变重症患者免疫治疗重症患者的营养与免疫第14页重症患者的营养与免疫第15页重症患者的营养与免疫第16页重症患者的营养与免

5、疫第17页严重感染免疫cross-talk nejm 重症患者的营养与免疫第18页免疫麻痹(immunoparalysis)免疫麻痹重症患者的营养与免疫第19页免疫（阴与阳）重症患者的营养与免疫第20页重症患者的营养与免疫第21页HLADR表示重症患者的营养与免疫第22页内容重症患者营养状态重症患者免疫改变重症患者免疫治疗重症患者的营养与免疫第23页重症患者的营养与免疫第24页重症患者的营养与免疫第25页免疫调控可能方向重症患者的营养与免疫第26页临床可选择治疗办法乌司他丁胸腺肽a1免疫营养（谷氨酰胺、精氨酸和鱼油）重症患者的营养与免疫第27页重症患者的营养与免疫第28页免疫治疗：蛋白酶抑制剂

6、Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8重症患者的营养与免疫第29页免疫治疗：蛋白酶抑制剂Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8印度7个ICU参加多中心、前瞻、双盲、随机、抚慰剂对照122例入组,114完成治疗组：乌司他丁20万单位，2次/日重症患者的营养与免疫第30页免疫治疗：蛋白酶抑制剂Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8重症患者的营养与免疫第31页免疫治疗：蛋白酶抑制剂Intensive Care MedDOI 10.10

7、07/s00134-014-3278-8重症患者的营养与免疫第32页免疫治疗：蛋白酶抑制剂Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8重症患者的营养与免疫第33页免疫治疗：蛋白酶抑制剂Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8重症患者的营养与免疫第34页免疫治疗：胸腺肽1重症患者的营养与免疫第35页免疫治疗：胸腺肽1前瞻、多中心、随机对照研究6个ICU中心366例入组，361完成重症患者的营养与免疫第36页免疫治疗：胸腺肽1重症患者的营养与免疫第37页胸腺肽1使用方法：1.6mg，皮下注射，Q

8、12H，五天1.6mg，皮下注射， QD，两天其它治疗： Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: .Intensive Care Med , 34:17-60.免疫治疗：胸腺肽1重症患者的营养与免疫第38页免疫治疗：胸腺肽1重症患者的营养与免疫第39页死亡率治疗组 26%对照组 35%免疫治疗：胸腺肽1重症患者的营养与免疫第40页免疫治疗：胸腺肽1重症患者的营养与免疫第41页次要研究终点Sofa scoremHLA-DR value

9、sCD4+/CD8+免疫治疗：胸腺肽1重症患者的营养与免疫第42页T1快速恢复mHLA-DR改进脓毒症患者免疫功效重症患者的营养与免疫第43页全部亚组中都观察到死亡相对风险降低趋势Analysis of the rates and risks of death from any cause within 28 days in prespecified subgroups 重症患者的营养与免疫第44页mHLA-DR：mHLA-DR恢复与很好预后相关CD4+/CD8+：本研究没有证实CD4+/CD8+与脓毒症预后相关免疫指标评价重症患者的营养与免疫第45页ConclusionsT1与传统治疗办法联

10、合可有效改进严重脓毒症患者临床转归免疫治疗：胸腺肽1重症患者的营养与免疫第46页述评：免疫治疗-脓毒症治疗新希望重症患者的营养与免疫第47页述评：免疫治疗脓毒症治疗新希望重症患者的营养与免疫第48页免疫治疗：胸腺肽1重症患者的营养与免疫第49页前瞻、随机、双盲、对照研究研究目标评价早期使用胸腺肽T1对重症急性胰腺炎（SAP）患者免疫功效和临床结果影响 研究方法24例重症急性胰腺炎患者随机分为两组，治疗组：胸腺肽Ta1 (日达仙) 3.2毫克，天天两次，连续7天；对照组给予抚慰剂 观察指标CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、mHLA-DR动态改变、28天感染发生率等50wang, Infla

11、mmation, Vol. 34, No. 3, June 免疫治疗：胸腺肽1胸腺肽T1早期应用于重症急性胰腺炎重症患者的营养与免疫第50页免疫治疗：胸腺肽1胸腺肽T1早期应用于重症急性胰腺炎wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 重症患者的营养与免疫第51页wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 免疫治疗：胸腺肽1胸腺肽T1早期应用于重症急性胰腺炎重症患者的营养与免疫第52页免疫治疗：胸腺肽1胸腺肽T1早期应用于重症急性胰腺炎wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 重

12、症患者的营养与免疫第53页胸腺肽1快速且显著提升HLA-DR表示Wang X et al. Inflammation Jun 12重症患者的营养与免疫第54页研究结果：降低28天感染发生率 (p = 0.012)降低脓毒症发生率 (p = 0.036)缩短ICU住院时间 (p = 0.014)降低需要手术患者比率(p = 0.036)快速且显著提升mHLA-DR表示(P0.01)55免疫治疗：胸腺肽1wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 重症患者的营养与免疫第55页Pro-inflammatory effectT1 免疫调整机制Anti-inflam

13、matory effect重症患者的营养与免疫第56页胸腺肽1诱导机体巨噬细胞形态改变Serafino et al., Ann. New York Acad. Sci., Zadaxin treatment also led to increased phagocytosis and macrophage-related proteolytic and killing activity 重症患者的营养与免疫第57页重症患者的营养与免疫第58页重症患者的营养与免疫第59页中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 重症患者的营养与免疫第60页免疫营养谷氨酰胺精氨酸鱼油重症患者的营养与免疫第61页谷氨酰胺外源性补充谷氨酰胺能够改进肠道粘膜萎缩和渗透率，降低细菌移位有增强免疫细胞功效、降低促炎性细胞因子产生提