脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理

1、脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第1页内容概要1.定义2.解剖3.硬脊膜破裂原因、分类及处理4.术后脑脊液漏诊疗及处理5.脑脊液漏并发症诊疗及处理6.脑脊液漏护理2脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第2页3定义： 脑脊液(Cerebro-Spinal Fluid，CSF) 脑脊液由脑室中脉络丛产生充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内无色透明液体。（与血浆和淋巴液性质相同）比重为1.005 _ 无色透明细胞外液成人总量为110200ml(平均130ml) _ 平均日产量约520ml主要由血循环经脑脉络丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成血浆超滤液(95在侧脑室形成)与血浆相比，

2、其蛋白、脂质与钙含量较低，而氯化物、叶酸与镁含量较高脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第3页4脑脊液循环 (人体第三循环)生成： 两半球侧脑室室间孔(Monro氏孔)间脑三脑室经中脑导水管(Sylvius氏管) 桥延脑背方四脑室四脑室外侧孔(Luschka氏孔)、正中孔(Magendie氏孔) 各脑池和脊髓蛛网膜下腔。回吸收： 主要由突入脑上矢状窦蛛网膜颗粒( Parchioni颗粒,约占80%)和脊髓静脉蛛网膜绒毛吸收 也存在经室管膜、脑和脊髓软膜及沿脑和脊神经鞘入淋巴管和血管周围间隙少许吸收路径脑脊液正常压力维持在80-180mmH2O。80mmH2O时，分泌增加；大于180mmH2O时，分泌降

3、低。脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第4页5脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第5页6脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第6页7脊柱手术损伤硬脊膜硬脊膜硬脊膜脑脊液脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第7页脑脊液漏是脊柱手术常见并发症之一脑脊液漏发生率约为2.31%-9.37%脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第8页硬脊膜破裂原因、分类及处理脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第9页原发性硬脊膜损伤：脊柱爆裂性骨折碎骨块刺破硬脊膜脱位时撕破硬脊膜（脊髓腹侧或侧方, 这类裂口多不规则）硬脊膜破裂原因脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第10页硬脊膜破裂原因 医源性损伤：松解粘连时撕裂（黄韧带显著肥厚与硬膜囊粘连，硬膜囊骨化）术中视野不清、操

4、作不妥误伤 肿瘤手术时肿瘤组织与硬脊膜粘连 脊髓疾病术中需要切开硬脊膜经验不足操作不熟练、粗暴有文件表明，腰椎滑脱程度与手术方式是退行性腰椎滑脱术后脑脊液漏发生独立影响原因。脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第11页12脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第12页13脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第13页腹压骤然升高, 硬膜囊内压力瞬间增大咳嗽 喷嚏排便困难过早坐起或站立硬脊膜破裂原因脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第14页硬脊膜损伤分度1度: 硬膜撕裂无缺损2度: 硬膜缺损小于1/4周径3度: 硬膜缺损大于1/4周径、小于1/2周径4度: 硬膜缺损超出1/2周径, 但未完全缺如 5度: 硬脊膜完全缺损脊柱手术脑

5、脊液漏的诊疗及护理第15页术中硬脊膜处理1度损伤：直接无创线(用6，7-0)缝合，直到见不到脑脊液漏为。2、3 度损伤：以游离自体组织修复（包含脂肪、肌肉和筋膜，用6 ，7- 0无创线缝合）4、5度损伤：将筋膜覆盖于缺损区, 两侧与椎管两旁软组织缝合, 上下与硬膜缝合, 尽可能严密缝合, 封闭椎管, 以未见脑脊液漏出为宜脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第16页术中特殊处理 皮下脂肪组织修补硬脊膜是一个快速而高效方法（皮下脂肪组织覆盖撕裂硬脊膜和全部暴露硬脊膜并塞进外侧隐窝, 然后缝合贴紧硬脊膜, 再在脂肪组织表面喷洒生物蛋白胶，可防止异物反应，临床取得了良好效果，但难以到达严密防水性且术后易形成瘢

6、痕组织）常见人工修补材料有明胶海绵、胶原海绵、纤维蛋白胶、聚乙醇酸等（明胶海绵是多孔海绵状结构，故不能用作水密封闭硬脊膜破裂硬脊膜替换物，常与直接缝合修补配合使用有利于提升硬脊膜破裂修复处水密性。胶原海绵含有很好组织相容性，能促进组织修复；同时还含有空间屏障作用，早期能预防硬脊膜外瘢痕组织向椎管内侵入所造成硬脊膜周围纤维性粘连。胶原海绵与明胶海绵都含有多孔海绵状结构，都能吸收血液而到达止血效果，可降低硬膜外血肿，预防硬脊膜外瘢痕形成）同种异体材料主要为同种异体阔筋膜，异种生物材料包含牛心包、羊心包、牛腹膜、猪腹膜、肠系膜等（排异反应，慢性炎症，造成与周围组织粘连较重，少用）脊柱手术脑脊液漏的诊

7、疗及护理第17页术后脑脊液漏诊疗及处理脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第18页术后脑脊液漏诊疗：术后头痛、头晕、呕吐且与姿势相关伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出术中有硬脊膜损伤伴脑脊液漏引流出大量淡红色血性液体或清亮液体 皮下积液穿刺抽出淡红色或清亮液体 脊髓造影可明确诊疗脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第19页术后脑脊液漏处理1.体位调整、伤口加压包扎法颈椎手术患者采取端坐位, 术后拔除引流后伤口用沙袋或盐袋压迫包扎 胸腰椎手术患者采取头低脚高位（床尾垫高20-30cm）或俯卧位,。拔除引流管后引流管口用针线缝合或蝶形胶布牵拉, 厚棉垫覆盖, 胸腹带加压包扎, 再用盐袋局部压迫，或严密缝合。（假如不

8、做以上处理，拔管后需用力揉搓引流管窦道，促进其粘连封闭） 脑脊液漏停顿后继续保持治疗体位48 h后恢复正常体位脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第20页2.连续引流法（用于血浆引流管引流量大于400ml一周以上且无显著降低病例）： 导针腰椎棘突间穿刺, 将导管置入蛛网膜下腔5-10 mm, 体位改为头高脚低位, 降低CSF回流控制引流量在每小时10ml 每日240 ml左右, 并维持CSF压力在100mm H2O左右, 连续3-5 d可考虑拔管拔管前可先行闭管观察24 h, 如手术切口无CSF漏出, 可拔管另：有文件研究表明，延长引流时间 间断夹闭引流管可加紧脑脊液漏恢复，提升切口愈合速度。术后脑脊

9、液漏处理脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第21页3.硬膜外血斑修补法从前臂静脉穿刺抽出25ml血液, 将血液注入硬膜外间隙( 大约60 s内)4.再次手术修补硬膜囊5.注意补液（每日3000ml左右），预防感染（使用轻易透过血脑屏障抗生素，如头孢曲松），口服醋氮酰胺等降低脑脊液分泌药品。术后脑脊液漏处理脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第22页脑脊液漏并发症诊疗及处理脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第23页1.感染硬脊膜损伤后使脑脊液与外界相通,主要表现为椎管内感染和颅内感染处理:治疗上加强抗感染, 勤换敷料, 置管引流鞘内给药能提升治愈率抗生素应用轻易透过血脑屏障药品如第三代头孢(头孢曲松)补充白蛋白或少

10、许血浆、电解质, 预防电解质紊乱脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第24页2.低颅压综合症体位性头痛、头晕、呕吐处理：脑脊液容量降低所致表现为头痛治疗上给予补充液体, 调整水电平衡（心脏功效良好者，每日补液量3000ml左右）卧床休息是常规治疗方法, 采取头低脚高位脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第25页脑脊液压迫对应神经根，引发肢体麻木 疼痛等不适。处理:消肿 止痛 营养神经，必要时引流3.神经症状脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第26页4.硬脊膜假性囊肿硬脊膜损伤后局部微弱受脑脊液压力压迫形成硬脊膜假性囊肿且很轻易发生破裂处理:必要时手术脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第27页5.颅内出血脊柱手术后脑脊液漏

11、可造成颅内出血处理：专科治疗脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第28页脑脊液漏护理脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第29页病人护理做好病人解释工作，以求得了解和配合，让病人心情平静。在愈合前禁止患者下床活动。防止咳嗽及用力屏气等加大腹压活动；注意软化大便，预防大便秘结，降低排便时用力腹压增加，进而增加颅压，不利漏口闭合。要注意观察患者体温改变情况,关注血常规 血沉 C反应蛋白改变情况。脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第30页体位要求1.俯卧位；2.去枕位平卧；3.仰卧位，头低脚高对于可能有脑脊液漏患者，能够适当对患者采取俯卧位,应用腹带加压或腰部术口沙袋加压方法。脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第31页切口管理

12、渗出脑脊液常规、定时细菌培养。注意伤口渗液观察，敷料要注意及时更换,一旦湿润,就必须换药,换药时注意严格执行无菌操作，降低直接细菌进入感染机会。切口愈合后数周内需观察局部是否“鼓包”，切口周围是否能够扪及波动感脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第32页引流若原先用负压吸引，应改为常压引流。准确统计引流量。及时更换引流袋。拔管后马上将引流口严密缝合或揉搓引流窦道促使其尽快封闭。假如存在从创口直接渗漏,宜堵不宜疏,能够对创口加密缝合。脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理第33页易透过血脑屏障抗菌素应用（头孢曲松）。按医嘱合理使用抗生素，大量补液，合理调整补液次序。适当补充白蛋白或少许血浆、电解 质，防治电解质紊乱；预防颅内压过低。可调整脑脊液引流量，预防过分引流。引流量过大，病人可出现 头痛、头晕等低颅内压症状；引流过久可能发生引流管逆行性感染