肝硬化食管胃底静脉曲张

1、肝硬化食管胃底静脉曲张肝硬化食管胃底静脉曲张第1页镜下治疗目标何静病例介绍冯巧林护理诊疗刘洋护理方法李青青、张亚平术后观察术后护理出院指导张静李雪杨正辉肝硬化食管胃底静脉曲张第2页目标：临床上常见为肝硬化门脉高压而造成食管静脉曲张破裂出血，食管静脉曲张破裂出血来势凶猛，出血量大，若延误治疗往往造成休克、肝性脑病、顽固性腹水、肝功效衰竭等并发症，严重危及患者生命，所以快速而有效止血是改进患者预后关键，食管胃底静脉曲张破裂出血行内镜下套扎及硬化联合治疗术是内镜介入下将橡皮圈直接结扎食管曲张静脉，血管注入硬化剂，使其绞窄坏死，静脉闭塞，局部形成纤维瘢痕，从而根除静脉曲张，到达止血和预防食管静脉曲张破

2、裂出血目标，含有创伤小，对机体干扰少特点，不降低门脉向肝血流，不加重肝功效损害，几乎全部患者都能安全接收本法治疗，且术后恢复快。尤其是术前心理护理，用物，患者准备，术中配合是手术成功关键，术后病情观察，合理饮食管理，健康指导可降低并发症发生及预防复发有着非常主要意义。肝硬化食管胃底静脉曲张第3页 病 史 汇 报 （冯巧林）（基础情况姓名：钟守凤 地址：四川省安县塔水镇新征村组性别：女 现住址：四川省安县塔水镇新征村组年纪：66岁 职业：务农婚姻：已婚 入院时间：年8月27日22时40分民族：汉病例陈说者：本人及家眷入院时生命体征： T：36.5 P：78次/min R:21次/min BP：9

3、8/58mmhg 主诉：呕血2+小时诊疗：1、肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张破裂出血 2、失血性贫血 3、糖尿病 4、冠心病肝硬化食管胃底静脉曲张第4页个人史营养代谢形态：患者身高158cm，体重64kg患者生活习惯饮食味道偏重，晚睡早起，日常不运动，基础都是待在家。无吸烟、饮酒癖好。价值信念形态：无信仰健康感知、健康管理形态：对健康怎样维护认知不够，9年前检验到肝有问题也没继续检验治疗。家庭组员：丈夫今年因心肌梗塞逝世，有3个儿女，身体健康，家庭气氛融洽、友好家庭经济：普通，主动支持治疗心理社会史：心理社会状态良好肝硬化食管胃底静脉曲张第5页 现病史患者入院前2+小时，患者无显著诱因出现呕

4、血，共呕吐一次咖啡胃内容物，量约1000克，患者感头昏乏力，但无黑朦晕厥，无胸闷心悸及大汗，无返酸嗳气，无咳嗽咯痰，无便血，无腹胀腹泻等不适，现为求深入治疗，门诊以“消化道出血”收治入院。患者自患病以来，精神状态普通，食欲食量普通，睡眠情况良好，体重无显著改变，大小便正常。肝硬化食管胃底静脉曲张第6页 既往史1年前发觉“糖尿病”，间断口服药对症治疗（详细不详），未正规监测血糖情况。10+天前发觉有“肝硬化”及“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，患者口服药对症治疗（详细不详）。否定高血压病史，否定高血脂病史，否定脑卒中史，预防接种史不详，否定结核、肝炎等传染病史，否定外伤史,20+年前行“阑尾切除术”

5、，9年前行“经腹腔镜行胆囊切除术”（详细不详）肝硬化食管胃底静脉曲张第7页 阳 性 体 征血液汇报：白细胞数3.5-9.5*109/L红细胞数3.8-5.1*1012/L血红蛋白115-150g/L血小板100-300*109/LD-D二聚体0-1000ng/ml钙2.11-2.52mmol/L白蛋白40-55g/L血糖3.89-6.11mmol/l27/828/829/86.893.2 4.603.062.342.7781667783354480/1.97/34.7/10.58.4/30/84/912/918/92.901.5 2 1.6 2.602.612.752.767776757337

6、353733/1200/1.982.1/33.433.833.56.47.26.711.47.410.16.9肝硬化食管胃底静脉曲张第8页 其它试验室检验：08-16我院腹部彩超：肝实质回声改变；门静脉增粗；脾脏增大，脾静脉增粗；下腹部微量积液；肝内稍强回声：血管瘤？08-16我院心脏彩超：左室壁节段性运功异常；左室舒张功效降低。29-08胃镜示：食管静脉曲张（重度），胃底静脉曲张，慢性浅表性胃炎04-09门脉系统CT三维成像（CTPV）示：门脉高压征，伴食管下段及胃底静脉曲张，肝硬化、脾肿大、少许腹水。胆囊切除术后，肝右叶小囊肿，腹膜炎征象。肝硬化食管胃底静脉曲张第9页肝硬化食管胃底静脉曲张

7、第10页 治疗27/8 20:40内科护理常规一级病重护理禁食建立静脉通道, 输入保胃、抑酸，止血，保肝、补液等对症治疗吸氧prn连续心电监护急查血常规、生化指标、感染指标卧床休息、24h留陪同、防跌到、坠床营养情况评定肝硬化食管胃底静脉曲张第11页28/8患者输入O型冰冻血浆200ml，去白细胞悬红2u.01/09患者病情好转，未在呕血便血，停一级护理改二级护理，低盐低脂软质饮食。06/09在内镜室行无痛胃镜下食管静脉重度曲张内镜下套扎治疗，胃底静脉曲张内镜下组织胶注射治疗。停二级护理改一级护理病重，连续心电监护、禁食、吸氧。10/09患者病情稳定，停一级护理病重改二级护理，半流质饮食。肝硬

8、化食管胃底静脉曲张第12页肝硬化食管胃底静脉曲张第13页患者当前情况： 患者术后第一天诉胸骨后疼痛不适，给予止痛药处理，进食后诉吞咽有梗阻感，现患者病情平稳，生命体征正常，血糖稳定，自诉胸骨后有轻微不适，进食无不适，无显著胸痛、反酸、腹胀，大便颜色黄褐色。查体：呼吸平稳，心律齐，腹部平坦，全腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌担心，双下肢不肿，全身皮肤无瘀斑。 肝硬化食管胃底静脉曲张第14页有感染危险组织灌注量不足活动无耐力恐惧有皮肤完整性受损危险相关知识缺乏护理问题（刘洋）潜在并发症肝硬化食管胃底静脉曲张第15页护理办法（李青青）组织灌注量不足：与食管静脉曲张破裂大出血相关。护理目标：保持患者良

9、好组织灌注，表现为血压正常，脉搏有力，尿量正常。护理办法：（1）嘱患者绝对卧床休息，取平卧位，并将下肢略抬高，以确保脑部供血，呕吐时头偏向一侧，防止误吸，保持呼吸道通畅，给予氧气吸气，氧流量2 L/min。（2）输血马上配血，用静脉留置针快速建立静脉通道，以利快速输液、输血，补充血容量，纠正酸碱平衡失调。（3）严密观察病情改变：每30 min监测生命体征1次，并行心电监护，随时观察呕吐物和粪便性质、颜色及量，准确统计出入量。效果评价：8月28日患者BP 110/60 mmHg，P 96次/min，神志正常、皮肤颜色、温度、尿量正常。肝硬化食管胃底静脉曲张第16页护理办法恐惧：与疾病威胁相关护理

10、目标：消除患者对陌生环境、对疾病和离开家人时带来恐惧和担心心理，使患者恐惧感消失，保持心情愉快，增加战胜疾病信心。护理办法：（1）抚慰患者，嘱患者卧床休息，保持平静，说明休息和平静有利于止血，保持心情愉快，减轻恐惧感。（2）陪护患者，与患者交谈，了解患者恐惧原因，向患者说明现今药品全方面，治疗技术先进，效果良好，使患者放心接收治疗，定时与患者谈心，相互交换意见，使患者有回家之感，同时分散患者注意力。（3）食管静脉曲张套扎术时做好术前术中护理及解释工作。消除患者对套扎术恐惧和陌生感，使其术中主动配合医生。（4）在给患者进行治疗、抢救时医护人员要从容、冷静，有条不紊，防止担心情绪，因为护士一举一动

11、患者及家眷极为注意，所以护理人员应学会控制自己情绪，以主动情绪去感染患者，为患者提供一个舒适、安全、愉快涵养环境。（6）入院时多介绍，进门时多问候，操作时多解释，定时与患者谈心，相互交换意见，随时了解患者痛苦，做到有情况随时处理，使患者对医护人员产生亲切感、信任感。 效果评价：2天后，患者恐惧感消失，主动与医护人员交谈。肝硬化食管胃底静脉曲张第17页护理办法 有感染危险：与疾病造成机体抵抗力下降，以及各种侵入性操作相关护理目标：患者未发生感染，表现为无畏寒发烧、腹痛、腹泻、腹胀等相关系统感染症状，表现为体温正常，静脉留置针穿刺部位无红、肿、热、痛。护理办法：（1）尽可能安排单间，注意室内温度湿

12、度，观察体温改变及药品副作用。（2）穿刺前应详细问询四肢外伤史，防止选择患肢置静脉留置针，尽可能防止选择下肢静脉留置针，如特殊情况或病情需要，在下肢静脉穿置输液时可抬高低肢2030加紧血液回流，缩短药品和液体在下肢静脉滞留时间，减轻对下肢静脉刺激，预防血栓形成。效果评价：患者未发生全身或局部感染。肝硬化食管胃底静脉曲张第18页护理办法（张亚平）皮肤完整性受损危险：与长久卧床、低蛋白血症相关。护理目标：患者皮肤保持完整，不发生压疮。护理办法：（1）建立翻身卡，一个姿势不能超出2 h，对骶尾部及受压部位进行按摩，翻身时防止拖、拉、拽等动作，预防皮肤擦伤，每日温水擦浴1次，严格床旁交接班。（2）防止

13、局部刺激，保持床单位平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。（3）放取便盆时，防止推、拉动作，以防损伤皮肤。（4）注意饮食富有营养、多样化，促进患者食欲，以确保营养物质供给，纠正低蛋白血症。效果评价：患者未发生压疮。肝硬化食管胃底静脉曲张第19页护理办法活动无耐力：与大量出血、体力虚弱相关。护理目标：患者日常活动不再发生出血，体力逐步恢复，进行正常活动后无头晕、心慌气促症状出现。护理办法：（1）休息：精神上平静和降低身体活动有利于出血停顿，绝对卧床休息，帮助患者取舒适卧位，并定时变换体位1次，治疗和护理有计划集中进行，以确保患者平静和睡眠，病情稳定后，逐步增加活动量。普通限制在室内活动。（2）生活护

14、理：限制活动期间，帮助患者完成个人日常生活活动，如口腔清洁、皮肤清洁、排泄，预防压疮、呕吐后及时漱口，排便次数多时注意肛周皮肤清洁和保护。效果评价：患者进行正常活动后未再发生出血。肝硬化食管胃底静脉曲张第20页护理办法知识缺乏：与患者对疾病认识能力受限及信息起源不足相关护理目标：患者能够描述所患疾病症状，能够说明医生所开药品名称、使用方法、作用。护理办法：（1）加强与患者沟通，提供适合患者所需学习材料，给患者提供医生所开药品书面材料。（2）与患者交谈时采取通俗易懂语言，讲解食管曲张破裂出血治疗伎俩和预后，解释进行各种化验检验目标，使患者主动配合治疗，经过交谈了解患者对疾病顾虑，针对患者顾虑给予

15、解释和指导。效果评价：患者及家眷能够了解所患疾病症状，能够说明医生所开药品名称、使用方法、作用。肝硬化食管胃底静脉曲张第21页术后并发症护理肝硬化食管胃底静脉曲张第22页肝硬化食管胃底静脉曲张第23页肝硬化食管胃底静脉曲张第24页肝硬化食管胃底静脉曲张第25页肝硬化食管胃底静脉曲张第26页术后观察（张静）1病情观察：术后应亲密观察有没有出血情况，如观察患者面色、意识及生命体征改变，大便性状及有没有恶心、呕血、便血发生，连续心电、血压及血氧饱和度监测。观察有没有胸痛、胸闷、腹痛等不适，有没有颈外皮下气肿及呼吸困难，如有异常汇报医生及时处理。2并发症观察：套扎术后主要并发症有局部溃疡、出血、穿孔、

16、瘢痕狭窄等，患者表现有胸骨后疼痛、发烧、咽喉痛等，向患者解释术后12内可能有短暂咽痛及咽后壁异物感，数天后症状可自行消失，给予患者连续低流量吸氧能够有效提升血氧饱和度，降低心肺意外发生，如有异常及时汇报医生及时对症处理。肝硬化食管胃底静脉曲张第27页术后护理（李雪）1心理护理：食管胃底静脉曲张患者大多有重复出血或近期有大出血等情况，所以会产生担心、恐惧、焦虑心理。向患者讲解食管静脉曲张实施套扎术过程、优点，术中注意事项，消除患者恐惧心理，取得患者主动配合。2休息与活动：术后护理是手术成功关键，绝对卧床休息12d，抬高床头1530度，2-7d内肢体限制活动，2周内防止猛烈活动，普通坏死组织一周后

17、脱落。活动能引发心率加紧，心排出量增加，静脉回流血量增加门静脉压力升高，从而使已曲张变薄静脉更轻易破裂，劳累后可消耗体内大量能量，可使食管粘膜细胞内ATP水平下降，细胞内能量贮备不足，而使粘膜易于受损引发再次血。所以，术后休息对患者来说是非常主要。肝硬化食管胃底静脉曲张第28页术后护理3饮食护理3.1.术后先禁食，让病人平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误入气管，引发窒息，保持环境平静，嘱其卧床休息，防止劳累。3.2.呕血停顿或禁食24小时后，不再出血即给易消化高蛋白、低盐低脂肪温凉流质饮食，如牛奶、稀粥、鱼汤、米糊等食物，要待凉后再吃，防止因热血管扩张引发出血。此时患者因为食欲较差，尽可能做到少食多餐，确保天天供给热量预防水电解质紊乱。 肝硬化食管胃底静脉曲张第29页 3.3停顿出血后23天，选择营养价值高，细软，易消化食物。如鸡蛋花、豆浆、肉末等，经过加工烹调使其变细软，对胃肠无刺激，待凉后用餐，确保摄入足够热能、蛋白质和维生素。少数患者是因为暴食引发胃内压力升高，胃酸返流，致食管粘膜损伤而出血，故应尽可能说服病人改变不良饮食习惯，交待病人不要吃生硬、油炸、辛辣刺激性食物，如烧饼、油条、辣椒等。3.4停顿