耳鼻喉手术的麻醉讲诉

1、耳鼻喉手术的麻醉讲诉耳鼻喉手术的麻醉讲诉第1页常见耳鼻喉科手术包含：耳手术（中耳炎手术、外耳畸形整复、人工耳蜗植入等）、鼻手术（鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎等手术，当前多在内镜引导下操作）、咽喉手术（声带息肉、扁桃体腺样体切除、鼻咽癌、喉癌、会厌囊肿、咽成形术等）及气管异物取出术等。耳鼻喉科手术因病变及手术操作与上呼吸道亲密相关，而在麻醉管理上右一些特殊关键点。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第2页一、耳鼻喉手术麻醉特点 1.耳鼻喉科手术患者小儿较多，如腺样体扁桃体切除术、人工耳蜗植入术、气管内异物取出术、外耳成形术等，所以在麻醉方式、气管内导管型号选择等方面有一定特点。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第3页2. 咽喉

2、手术后出血水肿可能引发术后拔管困难，如咽成形术患者本身就存在上呼吸道梗阻原因，加上术后术野水肿，术后早期发生上呼吸道梗阻可能性极高，常需要带气管插管道监护病房待患者完全清醒及术野无出血、水肿减轻后再拔除气管导管。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第4页3. 有些手术时间较短，而对麻醉深度要求较高，所以宜选取起效快作用时间短药品以增加麻醉可控性。 4因病变多包括上呼吸道，所以困难气道较多，术前应充分评定气道情况。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第5页5 喉癌等手术出血可能较多，切耗时较长，麻醉中可能需要血流动力学监测。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第6页二、术前访视1. 评定气管插管苦难程度 （1）了解患者有没有声门显露困难：舌体

3、大、颈短、颈部活动受限、张口受限、上牙前突、小下颌、甲颌距离小、肥胖等均视为困难气道高危原因，对含有上述原因之一患者应加以重视，含有两条伊苏以上者用普通喉镜显露声门困难可能性较大，而含有三条以上危险原因者困难显露可能性极大，可能需要准备非常规喉镜。会厌囊肿或气道内肿物外突遮挡声门亦可引发声门显露困难。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第7页 （2）插管困难：声门显露困难者不一定需要屡次尝试才能成功插入气管导管。有些患者即使没有声门显露困难问题却存在困难插管可能，如喉乳头状瘤等脆性肿物占据或遮挡声门、喉头狭窄、声门下狭窄、颌下蜂窝织炎、喉头水肿均可造成困难插管。对需要经鼻气管插管患者要看患者有没有鼻中隔偏曲、

4、鼻甲肥厚、鼻后孔闭塞等问题存在。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第8页（3）对喉肿物患者一定要仔细阅读纤维喉镜检验结果，以了解病变大小、位置、性状，是否脆性较大易于出血，是否为带蒂肿物而蒂易于脱落等，和术者交流看其是否进行麻醉前气管切开，对及其危险肿物（如已引发严重喉狭窄、极易脱落或出血肿物等）应劝戒其麻醉前行气管切开。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第9页（4）对因为阻塞性睡眠呼吸暂停而拟行咽成形术患者应尤其评价其发生面罩通气困难可能性，以决定是否是否需要清醒插管。了解手术范围和程度以判断术后是否需要到监护病房恢复。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第10页（5）对一些罕见手术如喉上隔膜等应与术者充分沟通以了解手术步骤、对麻醉要

5、求、术后即刻患者气道情况等，以决定患者术后是否能够早期拔管。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第11页2. 了解患者普通情况，对高龄、小儿、并发症较多患者应充分了解患者当前情况，小儿尤其要注意其当前有没有上呼吸道感染，因为上呼吸道感染可能会诱发麻醉后严重支气管痉挛。对有上感症状小儿最好延期手术，标准上应该在上感后两周再行择期手术。对控制不佳冠心病、高血压、糖尿病等应恰当用药，使患者情况在术前到达可能最正确状态。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第12页三 耳鼻喉手术麻醉1.凡手术在呼吸到操作，有误吸危险，需行气道隔离或需充分抑制咽喉部反射，使声带保持静止气管内手术和喉显微手术，以及不能合作小儿必须全麻。耳鼻喉手术的麻醉讲

6、诉第13页2.对预测气管插管困难者，可在镇静表麻下用直接喉镜轻柔快速观察喉部，能轻易窥视到会厌者可用快速诱导；不能轻易显露会厌者可用慢诱导或清醒镇静下完成插管，少数困难插管需借助喉罩、纤维气管镜引导。呼吸道外伤，声门部巨大肿物，经口、鼻插管可能造成严重损伤或插管失败者应行气管造口。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第14页3. 儿童喉乳头状瘤拟行激光切除者已经有个别呼吸道梗阻，因气管狭窄不宜气管造口，气管插管和气道管理难度大，需与术者亲密合作完成气管插管。条件不佳者，仍以先做气管造口为安全。激光术中保护导管不被激光束击穿。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第15页4.气管异物取出术和气管镜检验麻醉与手术共用公共气道，喷射

7、通气可发挥很好效果。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第16页5咽鼓管与鼻窦开口阻塞时，中耳鼓式压力不能与外界平衡，吸入N2O时N2O大量进入该腔隙，使腔内压急剧升高；停用N2O时，腔隙内N2O又很快进入血液内，使中耳腔内压力下降。这种压力改变将影响中耳成形术效果，需引进注意。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第17页6.鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除手术出血多且急，有时需要控制性降压。 鼻内镜手术中，假如患者躁动将可能造成内镜进入颅内，失明和颈内动脉损伤。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第18页7.术毕吸净存血，观察无活动性出血，患者清醒，咽喉部保护性反射恢复后拔管。拔管时做好再插管准备。严重上呼吸道出血、水肿或有病变等，不应拔管。

8、全麻清醒期患者应加强上呼吸道监测，尤其对鼾症和鼻咽部手术、肥胖患者、儿童，应在麻醉恢复室至彻底清醒。8.完全清醒后侧位拔管也是有益。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第19页应尤其注意鼻部手术术中和术后软腭后方所积聚血液。拔管后该部位血凝块可能会脱落进入声门造成完全性气道阻塞。即使是使用直接喉镜检验，仍可能遗漏哪些血凝块，这些血凝块可能只有在尸检时才被首次发觉，所以他们被命名为“验尸官血凝块”。吸引鼻腔和口腔能够降低该意外发生率。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第20页四、 耳鼻喉常见手术麻醉（一）耳手术麻醉1.中耳及内耳手术时间长者应在全麻下进行。对一些原因造成咽鼓管阻塞者应注意吸入N2O浓度不超出50%，最少在关闭

9、中耳前30分钟应停顿吸入N2O。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第21页2.耳科手术普通出血不多，但出血使显微手术野不清，可取头高位，以利静脉回流。3.耳手术后呕吐很常见，应给与抗呕吐药。4.中耳炎鼓膜置换者手术时间较短，应注意控制麻醉药品用量以利于患者快速清醒。5.人工耳蜗植入患者小儿较多。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第22页6.外耳成形术因其步骤复杂而耗时较长，而且患者亦多为小儿，这就给手术时液体管理增加了难度。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第23页（二）鼻腔及鼻旁窦手术麻醉1.全麻下控制性降压可降低术中出血，保持术野清楚。2.为降低术野渗血，可取头高位10度20度。3下咽部填塞纱布，可预防血液流入胃内，有利于降低术后

10、恶心呕吐。4术中常见肾上腺素棉片止血，应注意对心血管系统影响。5.术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血清醒后拔管，确保经口呼吸通畅。6.鼻内镜手术有时可能出现较为严重出血，适当输血输液是麻醉管理关键点之一。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第24页（三）喉显微激光手术和声带手术麻醉1.为便于手术操作，气管插管不宜过粗（成人选择ID5.06.0气管导管）。2.氧浓度不宜过高（0.250.3为宜），以防使用激光时发生燃烧和导管破坏。为预防导管燃烧，可使用金属导管，也可在导管外包裹铝箔或湿纱布，使用密闭通气时套囊内注入含亚甲蓝生理盐水。3.因可发生气道水肿，手术后患者应吸入湿化氧并送入麻醉恢复室亲密观察，常规静注地

11、塞米松510mg。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第25页4.声带息肉手术时间有时较短，而放入直接喉镜操作对患者刺激很强，需要麻醉深度较大，而手术结束又很快，所以麻醉时间掌握有时比较难，尽可能选择短效麻醉药和肌松药。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第26页（四）气管异物取出术麻醉1患者多为儿童，手术占用呼吸道，气道控制难度大，可应用喷射通气。2.诱导不宜应用肌松药，以防面罩加压通气改变异物位置及气管镜放入困难带来同期障碍。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第27页3.气管镜放入后可适当加深麻醉，并以喷射通气控制呼吸，采取常频通气不易发生二氧化碳蓄积。4.术前表麻或术中经气管镜表麻有利于麻醉平稳，降低喉痉挛发生几率。耳鼻喉手术的麻醉

12、讲诉第28页（五）咽成形术麻醉1.患者多肥胖，血粘滞度增高，合并高血压和心肌缺血。术前访视应全方面了解和正确预计其代偿能力，对气管插管难度作出评定。2.术前镇静药应减量。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第29页3.为便于手术操作，以经鼻插管为宜。对预计插管难度大者，应在镇静镇痛、患者主动配合下，进行慢诱导插管。4.因为麻醉残余作用及手术创伤、压迫造成水肿，少数病例可发生拔管后气道障碍和再插管困难，应有对应技术和设备要求。5.术后早期应到监护病房恢复。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第30页（六）扁桃体腺样体切除麻醉1.患者多为学龄前儿童。麻醉风险较高。2.手术出血易于流入气管，所以要选择带套囊气管导管。3.在挤切扁桃

13、体时，讲挤切下来扁桃体组织拿出口腔过程很轻易讲气管导管带出声门，所以手术过程中应经常提醒术者注意有没有碰到气管导管，并亲密观察术者操作，一旦发觉导管带出声门上，应立刻进行再次气管插管。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第31页4.在一侧扁桃体切除完成而开始另一侧，术者需要将气管导管口内个别移到对侧，此时应观察有没有漏气，假如出现漏气则可能是导管被拔浅了，造成套囊骑跨声门或脱出到声门之上，造成通气不足及血液流入气管，引发严重后果。这类患者在气管插管时应尽可能讲导管插深。5.气管导管拔除应在患者充分清醒且术野没有活动性出血后进行，拔出导管前应充分吸引口腔咽部积血，如发觉献血较多，则应提议术者再判断术野有没有活动性出血，在确认无活动性出血后方可拔出气管导管。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第32页插管前在声门和声门上部局部使用2%利多卡因可将扁桃体切除术术后喘息和喉痉挛发生降至最低。拔管前静注利多卡因（1mg/KG）也可产生一样效果，但不会产生镇静加深。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第33页扁桃体切除术儿童在麻醉恢复期间应保持“扁桃体体位”（侧卧头略低位），方便于血液和分泌物排出口腔而不是反流进入声门内。病儿应在恢复室内观察最少60分钟无异常情况后才可送出，在送出前需再一次直视检验咽喉有没有出血。耳鼻喉手术的麻醉讲诉第34页 谢谢