病史采集与体格检查

1、病史采集与体格检查病史采集与体格检查第1页第一节 病史采集一、临床技能基础诊疗知识 临床医学诊疗知识是利用医学基础理论、基础知识和 基础技能对疾病进行诊疗一门学科.它是从医人员从基础医 学各学科过渡到学习临床医学各学科一门必修课.其主要内 容包含病史采集,从而全方面系统地掌握患者症状.经过视 诊、触诊、叩诊和听诊,仔细了解患者所存在体征,并进行 一系列必要试验室检验,如进行血液学、生物化学和病原学 检验,必要时辅以器械检验如心电图、X线和超声等检验,来 解释或发觉患者整个临床表现. 病史采集与体格检查第2页1.病史采集 即问诊，是经过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展过程。只要患者神志

2、清楚，不论在门诊或病房场所下均可进行。许多疾病经过详细病史采集，配合系统体格检验，即可提出初步诊疗。经过问诊所获取资料对了解疾病发生、发展及诊治经过，既往健康情况和曾患有疾病情况，对现患疾病诊疗含有极其主要意义。经过问诊，一个有经验医生往往就能对一些患者提出准确诊疗。 病史采集与体格检查第3页 病史采集是医生诊治患者第一步，其主要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系最主要时机，正确方法和良好问诊技巧，使病人感到亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病有十分主要意义。 病史采集与体格检查第4页2.症状和体征 症状是患者病后对机体生理功效异常本身体验和感觉。如发烧、疼痛、胸闷、呕吐和眩晕等，这

3、种异常感觉出现早期，临床上往往还未能客观查出，但在问诊时则可由患者陈说中取得。症状是病史主要组成个别，研究症状发生、发展及演变，对作出初步诊疗或印象可发挥主要作用。 体征是患者体表或内部结构发生可觉察改变，如巩膜黄染、肝脾肿大、心脏杂音等。体征对临床诊疗建立可发挥主导作用。 病史采集与体格检查第5页3.体格检验 是医生用自己感官或传统辅助器具（听诊器、血压计、体温计等）对患者进行系统观察和检验，揭示机体正常和异常征象临床诊疗方法。进行体格检验时应做到既不使患者感到不适，又能取得准确结果，以期尽早到达明确诊疗目标。 病史采集与体格检查第6页4.试验室检验 是经过物理、化学和生物学等试验室方法对患

4、者血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本进行检验，从而取得病原学、病理形态学或器官功效状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全方面分析诊疗方法。当试验室检验结果与临床表现不符时，应结合临床慎重考虑或进行必要复查。试验室检验偶然阳性或数次阴性结果，均不能作为必定或否定临床诊疗依据。 病史采集与体格检查第7页5.辅助检验 如心电图、X线、超声和各种内镜检验，以及临床上常见各种诊疗操作技术等，这些辅助检验在临床上诊疗疾病时，亦常发挥主要作用。 病史采集与体格检查第8页诊疗和判别诊疗 经过问诊确切而客观地了解病情，正确利用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅珍等物理检验方法来发觉和搜集患者症状和体征，

5、进而了解这些临床表现病理生理学基础，以说明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。经过重复推敲和分析思索，便能够得到诊疗疾病一些线索，从而对可能发生疾病作出诊疗。临床资料是诊疗疾病基础，病史、体征、化验和辅助检验结果搜集与正确判断至关主要。 病史采集与体格检查第9页 临床资料取得主要是要亲自掌握和全方面了解。一些局限与系统器官疾病可有全身性临床表现。而一些全身性疾病也可反应出某局部器官临床征象。 病史采集与体格检查第10页所以，咱们要学习掌握全方面系统体格检验，并结合病史分析才可能发觉主要线索，从而作出正确诊疗。比如问诊时患者诉腹痛，那么必须注意该症状所引发原因：有否不洁饮食史、有否受

6、过外伤、有否慢性消化性溃疡病史，女性注意有否月经异常史；儿童除要注意上述病史外，还要注意有没有精神原因引发。 病史采集与体格检查第11页 又如视诊时发觉患者皮肤黄染，最常见是病毒性肝炎所造成肝细胞性黄染；但同时也要注意到有否胆道疾病所致胆汁淤积性黄染或梗阻性黄染，亦或因为溶血性疾病发生溶血性黄染。另外最轻易忽略是患者近期是否仅是大量胡萝卜素含量较高食物引发生理性皮肤黄染。 病史采集与体格检查第12页 又如触诊时于右上腹触及一包块，那么其病理生理基础可能是肿大胆囊，也可能是来自于肝脏肿瘤。再如叩诊时发现一侧下胸部叩诊浊音，则必须考虑是否存在肺实变、肺不张、胸腔积液或胸膜增厚病理生理改变。 病史采

7、集与体格检查第13页 另外，听诊时闻及某肺野支气管呼吸音，该体征除正常情况下可与气管和主支气管区域闻及外，则应考虑到该区域有实变可能，如大叶肺炎。如与某肺野闻及湿性啰音，则可能局部肺泡或支气管内有渗出液滞留，其病理生理基础多系支气管肺炎症或有肺水肿存在等。 病史采集与体格检查第14页 总之，在问诊和体格检验过程中所 发觉每一个症状和体征，大多存在 着生理性、功效性表现或异常病理生 理改变可能性，需要咱们在综合分 析和思索这些临床表现过程中作出 正确判断；同时对于包括到正常 与异常判别，尤其是包括到异常 临床征象间初步判别诊疗，对于我 们最终作出正确诊疗有很大帮助。病史采集与体格检查第15页疾病

8、诊疗思维 诊疗是临床医生基础实践活动，要把调查资料如问诊、体格检验、试验室及其它检验取得资料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑结论。诊疗过程即是认识疾病客观规律过程，它往往经过调查研究、搜集资料，分析综合形成假设，最终经过临床实践验证或修正诊疗。 病史采集与体格检查第16页认识不可能一次完成。一个诊疗是否正确，要在临床实践中深入验证。客观、细致地观察病情改变，随时提出问题、查找资料寻找证据，或展开讨论才能不停解决疑难问题。高明医生，不是靠大撒网方式诊疗疾病，而是依据问诊体检提出初步诊疗安排必要检验，以确定、补充、修正或排除诊疗 病史采集与体格检查第17页 诊疗思维过程属于一个最基础临床 实践

9、活动，它分为三个个别： 第一，应用基础临床知识，尤其 是过去诊疗过程中经验形成临床诊疗 模板。但要注意因人而异、灵活掌握。 病史采集与体格检查第18页第二，推理过程由临床经验和经典表现 来对比患者临床表现，对各种主要 表现概率给予平衡，然后再进行联 系和整合。第三，检验诊疗过程即挑选含有诊疗意 义主要问题给予复核、核实。 病史采集与体格检查第19页 当前大规模应用高、精、尖检验技术诊疗疾病，虽能处理不少问题，但尚不能完全取代问诊、普通物理检验和常规试验室检验，更不能取代临床诊疗思维。所以，要从最基础全方面系统体检和规范思维程序去考虑和分析问题，不要盲目追求高新检验，这不但会扰乱诊疗思维，更会造

10、成医疗资源极大浪费，而且还可能是诊疗陷入误区。 病史采集与体格检查第20页所以，咱们不但要掌握最基础全方面系统体检和规范思维程序，也要正确熟练地掌握物理诊疗和常见普通化验基础功，只有这么才能养成正确诊疗思维。 病史采集与体格检查第21页二、临床思维方法 临床思维方法就是医学上逻辑思维方法和推理过程，是临床医师对疾病规律认识过程，包括到对各种资料疾病现象分析，是能经过现象看到本质；在纷繁复杂事物中分清主次，抓主要矛盾和关键问题，给予合理处理；对于还包括到普通规律与特殊规律分析和怎样由普通到特殊。最终处理患病个体诊疗问题。 病史采集与体格检查第22页诊疗思维中还必须包含全方面看问题，防止片面性、主

11、观性。 临床思维方法经过对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断思维等推理过程中一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决议一个逻辑方法。 病史采集与体格检查第23页 一个诊疗正确是否，关键还在于是否拥有正确临床思维。当前流行病学和循证医学以逐步兴起，给传统诊疗带来了新变革。在医学迅猛发展、临床实践日新月异今天，临床医生面临问题是怎样从众多资料中有效地挑选出符合实际证据，以作出合理诊疗。所以，怎样掌握正确诊疗思维，并将其利用于临床诊疗中，是咱们每位从医人员必须注意和开始锻炼问题。 病史采集与体格检查第24页 面临大量临床资料，怎样去粗取精、去伪存真地分析和思索问题，是每位临床医生所面临严峻挑

12、战。症状、体征、化验和特殊检验结果是以不可分割整体，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余，或只见现实状况不顾历史地分析和判断问题，不然十有八九会有错误。 病史采集与体格检查第25页临床医师要以临床为主。面临病人 是一个随环境、社会相互作用和动态 改变有机整体。如仅依据某种局 部征象或某一检验或特殊检验结果 贸然作出诊疗，往往就会顾此失彼， 造成抓不住主要矛盾局面。 病史采集与体格检查第26页 正确临床思维有时不是依靠独立思 索而形成，临床会诊、咨询、讨论等 均可起到相互启发、诱导和取长补短 作用。各级医师在临床实践中所掌握资 料深度、知识面广度、分析问题 角度及临床实践经历都有所差异，某 些

13、情况下他人意见正是自己疏忽所 在。 病史采集与体格检查第27页医学领域范围很广，个人一生精力毕竟有限，精通只能是相对而言。尤其是科技发展突飞猛进、信息数量成倍增长和专业学科越分越细今天，专科医师知识更新，更有赖于其它各科之间和各级医师之间相互渗透和相辅相成。病史采集与体格检查第28页 一个完整诊疗除需要了解解剖学、功效学和影像学诊疗外，在条件许可情况下要尽可能作出病理学、细胞学和病原学诊疗，不然将造成治疗上盲目性或延误病情。 病史采集与体格检查第29页临床医师不能满足于或仅停留于临床诊疗，亦不能将功效诊疗和影像诊疗取代病理学和病原学诊疗。只有紧紧把握住病理学和病原学诊疗，才能是临床诊疗更完善、

14、更可靠，才能使病人得到及时而有效治疗。 病史采集与体格检查第30页 广博医学知识、灵活而灵敏思维、符合逻辑分析是正确诊疗疾病必备条件。临床医生要在医疗实践中不停总结经验和吸收教训，不停纠正错误临床思维，并促进正确临床思维发展和形成。 病史采集与体格检查第31页 只有把临床实践中感性认识上升为理性认识，然后再指导于临床实践；这么周而复始、重复循环，才能使正确临床思维不停地建立和完善起来，才能把诊疗失误降到最低点。 病史采集与体格检查第32页三、诊疗统计病历资料 病历是指医务人员在诊疗工作中形成文字、符 号、图表、影像、切片等资料总和。它是医务人 员经过问诊、查体、试验室及器械检验、诊疗与鉴 别诊

15、疗，治疗、护理等全部医疗活动搜集资料，进 行逻辑思维整理形成全部医疗工作真实统计。 它反应了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况 全过程，是临床医生进行正确诊疗、抉择治疗和制 定预防办法科学依据。 病史采集与体格检查第33页 病历既是医院管理、医疗质量和业务水平反应，也是临床教学、科研和信息管理基础资料；同时也是医务人员医德考评、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿主要依据。它包含住院病历和门诊病历两大个别。 病史采集与体格检查第34页规范书写病历 1.病历书写内容应客观、真实、准确、及时、 完整、重点突出、层次分明；表述准确、 语句简练、通顺；书写工整、清楚，标点 符号正确，书写不超越

16、格线；在书写过程 中若出现错字、错句，应在错字、错句上 用双横线标示，不得采取刀刮、胶粘、涂 黑、剪贴等方法抹去原来字迹。病史采集与体格检查第35页 2.病历应按照要求内容书写，并由 对应医务人员署名。 病史采集与体格检查第36页3.病历应用蓝黑墨水、碳素墨水书写， 需复写资料可用蓝或黑色有水 圆珠笔书写。 病史采集与体格检查第37页4.实习医师、毕业一年内住院医师书写 住院病志，经上级医师补充修改、 确认并字后以示负责后，可不再写入 院统计，但上级医生必须认真书写首 次病程统计。病史采集与体格检查第38页 5.住院病历，入院统计应于次日上级 医师查房前完成，最迟应在患者入 院24小时内完成。

17、 病史采集与体格检查第39页6.门诊病志即时书写，急诊病历在接诊同 时或处置完成后及时书写。危急患者 病历应及时完成，因抢救危急患者未能 及时书写病历，应在抢救结束后6小 时内据实补充，并注明抢救完成时间 和补记时间，详细统计患者初始生命状 态和抢救过程及向家眷及患者通知重 要事项等相关资料。病史采集与体格检查第40页 7.各项统计应注明年、月、日，急诊、 抢救等统计应注明至时、分，采取24 小时制和国际统计方式。 病史采集与体格检查第41页8.病历书写应该使用汉字和医学术语。 通用外文缩写和无正式汉字译名 症状、体征、疾病名称、药品名 称可使用外文。患者述及既往病 名和手术名称应加引号。 病史采集与体格检查第42页9.疾病诊疗、手术、各种治疗操作名称 书写和编码应符合国际疾病分类。10.各表格内必须按项认真填写，每张记 录用纸均需完整填写楣栏及页码。病史采集与体格检查第43页11.各项统计书写结束时应在右下角签 全名，字迹应清楚易认。 12.凡药品过敏者，应在病历中用红笔 注明过敏药品名称。病史采集与体格检查第44页13.对按照相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性