病历书写基本要求

1、病历书写基本要求病历书写基本要求第1页病历是最主要医疗文书 人类认识疾病、研究疾病主要原始资料研究人类历史、社会发展史及医学发展史主要资料处理医疗纠纷、判定伤残主要法律依据 病历书写基本要求第2页医疗文书主要性1对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量客观凭证，是衡量医疗水平主要资料，拥有一大批高质量病历组成病案库和对应检索系统是医院主要优势，也是医院最宝贵财富之一。病历书写基本要求第3页医疗文书主要性2对病人来说，病历是病人健康档案，一份完整病历可能记载了一个病人大半身病情发生、发展、转归过程，这不但有利于对病人病情观察和治疗连续性，而且其本身就是一份很好临床教学和科研素材 。病历

2、书写基本要求第4页医疗文书主要性3对于医生来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好方法，写好病历是做好一名医生必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另首先，病历质量高低直接反应医生水平，是考查医生基础功主要指标 。病历书写基本要求第5页医患关系日渐担心，医疗纠纷越来越多，70-80医疗事故技术判定出现病历纠纷 尤其是修订后医疗事故处理条例中要求，当病人及其家眷与医院发生医疗纠纷时能够向医院要求复印病历。医疗文书主要性4病历书写基本要求第6页医疗事故处理条例相关要求医疗机构提交相关医疗事故技术判定材料应该包含以下内容： (一)住院患者病程统计、死亡病例讨论

3、统计、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计等病历资料原件 (二)住院患者住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验汇报)、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计等病历资料原件 (三)抢救急危患者，在要求时间内补记病历资料原件 病历书写基本要求第7页病历书写基础要求病历书写基本要求第8页参考书籍病历书写基本要求第9页病历书写必须具备四性 真实性系统性完整性及时性 病历书写基本要求第10页真实性：就是要求病历记载必须反应真实病情，病历假如离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值 。病历书写基本要求第11页系统性：指疾病发生必定会引发机体一系列改变，必定会

4、出现对应临床症状、体征，这就要求描述主要症状时，按正规要求搜集并注意描述有意义阴性症状和体征。 病历书写基本要求第12页完整性：表达在病历项目标完整，以及各项资料完整等方面。 病历书写基本要求第13页及时性： 指病历必须在要求时间内完成；及时统计病情改变及处理情况。病历书写基本要求第14页病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门(急)诊病历和住院病历。 病历书写基本要求第15页病历书写病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。病历书写基本要求第16页病历书写基础

5、要求（一）病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。但疾病诊疗及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)书写，译名应以英汉医学词汇(人民卫生出版社1996年)和全国高等医药院校统一教材名称为准。药名一律用汉字、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一个药名不能中英文混写。度量衡单位一律采取中华人民共和国法定计量单位。 病历书写基本要求第17页病历书写基础要求（二）病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。病历书写要文字要工整，字迹清楚，表

6、述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用书写时笔墨双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 病历书写基本要求第18页病历书写基础要求（三）病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 病历书写基本要求第19页病历书写基础要求（四）病历上各级医师职称要以医院正式聘用为准，上级医师有审查修改下级医师书

7、写病历责任。修改时一律用红色墨水笔并注明修改日期，签署全名，保持原统计清楚、可辨。 (一)实习医师书写病历，每页修改3处以上要重抄后再署名 (二) 进修医师和住院医师书写各项统计，每页修改5处以上或字迹潦草不可识别应令其重抄后才署名。 (三)入院统计、首次病程首记、申请会诊统计、转科统计、抢救统计、死亡统计、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等主要统计应有主治医师或以上医师署名。（四）主任及副主任医师要亲自修改自己查房统计并署名。病历书写基本要求第20页病历书写基础要求（五）需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病

8、无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。病历书写基本要求第21页病历书写基础要求（六）诊疗名称应确切、分清主次、次序排列，主要疾病并发症伴随疾病。诊疗明确者，可直接写“诊疗”，不能明确可写“初步诊疗”，统计在入院统计右下方，如经过多方检验，诊疗有误可用“修正诊疗或最终诊疗”等，它们是出院时结论

9、性诊疗，内容应与出院小结和住院病历首页相同。 病历书写基本要求第22页病历书写基础要求（七）使用规范汉字，简体字、异体字按新华字典(1992年重排本)为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。住院医师应在病人入院后24小时内完成住院志。各种统计结束时应签全名并清楚易认。凡药品过敏者，应在病历过去史中注明过敏药品名称。 病历书写基本要求第23页病历书写基础要求（八）入院不足24小时出院病人(包含死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写入院统计，而应详细书写24小时入出院(死亡)统计。各种专题统计(如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检验等)均应按各专业要求书写。检验汇报

10、分常规、生化(包含免疫、细菌学等化验检验)、技诊检验等三大类粘贴，要求按日期次序呈叠瓦状粘贴整齐。病历书写基本要求第24页病历书写基础要求（九）各项统计必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示如：-3-4-17:30。各种表格内容应逐项认真填写，每张统计纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。各医院病历应有统一规格，实习医生以及临床工作不满三年医生不能使用表格病历。病历纸规格大小，以国家档案管理要求和要求为准。不能单独用电脑打印住院志、手术统计、病程统计(含抢救统计)等。 病历书写基本要求第25页住院病历书写病历书写基本要求第26页住院病

11、历内容住院病历内容包含住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验汇报)、医学影像检验资料、特殊检验(治疗)同意书、手术同意书、麻醉统计单、手术及手术护理统计单、病理资料、护理统计、出院统计(或死亡统计)、病程统计(含抢救统计)、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计等。 病历书写基本要求第27页住院志住院志是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。住院志书写形式分为入院统计、再次或屡次入院统计、24小时内入出院统计、24小时内入院死亡统计。入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后24小时内完成；24小时

12、内入出院统计应该于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡统计应该于患者死亡后24小时内完成。 病历书写基本要求第28页入院统计要求及内容病历书写基本要求第29页1病历书写基本要求第30页2病历书写基本要求第31页3病历书写基本要求第32页普通情况姓名： 出生地：性别： 民族：年纪： 入院日期：婚姻情况： 统计日期：职业： 病史陈说者： 发病节气： 常住地址 ：病历书写基本要求第33页主诉促使患者就诊主要症状(或体征)及连续时间。病历书写基本要求第34页写主诉时应该注意：要表达症状或体征、部位、时间三要素；尽可能不用诊疗或检验结果作为主诉；主诉多于一项时，应按发生时间先后次序连续书写；主诉

13、普通不超出20个字。 病历书写基本要求第35页现病史患者此次疾病发生、演变、诊疗等全过程详细情况，应按时间次序书写，其主要内容包含：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等普通情况改变以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料。其它疾病情况与此次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗，可在现病史另起一段给予统计。 病历书写基本要求第36页中医望、闻、切诊应该统计神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等 病历书写基本要求第37页既往史患者过去健康和疾病情况。包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药品过敏史等。病历书写基本要求第38页

14、个人史出生地及居留地，生活情况与习惯，如有烟酒癖好者应注明程度，特殊癖好如食鱼生史，劳动职业必要时说明工作环境与条件。婚否，配偶健康情况，死亡原因。病历书写基本要求第39页月经及婚育史月经史： 经期日数 初潮年纪-末次月经时间(或闭经年纪) 经期间隔日数 经量、颜色，有没有血块、痛经、白带等情况。婚育史：生育情况按以下次序书写：足月分娩数早产数流产或人工流产数存活数。例：G3P2A1病历书写基本要求第40页家族史父母兄妹及儿女健康情况，死亡原因，两系三代有没有遗传性、免疫性和精神性疾病。病历书写基本要求第41页体格检验基础生命体征普通情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部及其器官颈部、胸部 、腹部 生

15、殖器直肠肛门脊柱四肢神经系统专科情况。病历书写基本要求第42页体格检验 第一，项目不能缺乏，次序不要颠倒。也就是说，体格检验检验内容，不论是大项目还是详细内容，都不能缺乏，而且要按要求次序进行描写；第二，要注意充分表达判别诊疗，也就是说，相关疾病判别阴性体征不要忘记，应该将其写入对应位置；第三，阳性体征应详细、准确描写，而且是越详细越好，这是因为，这些阳性体征对于观察病情演变、治疗效果、以及对预后判断，都有十分主要意义；第四，专科情况要表达专科特点 。病历书写基本要求第43页辅助检验入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果，应写明检验时间和医疗机构名称。到病历记载时为止相关各项辅助检验结果 ；

16、血、尿、粪三大常规应在入院24小时内完成 ；确实没有试验室检验结果，则应写明“暂缺”。 病历书写基本要求第44页诊疗诊疗或初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗，应主次分明。诊疗排列次序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后标准排列。病历书写基本要求第45页署名主治医师/住院医师。病历书写基本要求第46页医嘱和医嘱单 病历书写基本要求第47页病历书写基本要求第48页病历书写基本要求第49页医嘱医师在医疗活动中下达医学指令。医嘱内容及起始、停顿时间应该由医师书写。医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。医嘱不得涂改

17、。需要取消时，应该使用红笔在医嘱第二个字上重合书写“取消”字样并署名。普通情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该即刻据实补记医嘱。 病历书写基本要求第50页医嘱单及其内容分为长久医嘱单和暂时医嘱单。长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、执行时间、执行护士署名。暂时医嘱单内容包含医嘱时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时间、护士署名等。长久医嘱内容次序为：护理常规，护理等级，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检验和治疗，药品名称、剂量和使用方法。病历书写基本

18、要求第51页医嘱单书写要求医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，H时间相同，只需第一行及最终一行写明时间，余项用直线连接。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，署名者只需第一行及最终一行采取封头、封尾署名，余项用直线连接；暂时医嘱执行后，执行者必须署名并注明执行时间。长久医嘱有效时间24小时以上，医师注明停顿时间后即失效。病历书写基本要求第52页医嘱单书写要求暂时医嘱有效时间24小时以内。暂时医嘱是一次性治疗或抢救医嘱，包含出院带药。暂时医嘱只限执行一次，包含内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、

19、检验和皮试等。手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最终一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑(碳素)墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”，在日期时间栏内写明当日日期时间。长久医嘱单超出三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效长久医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师署名栏均由重整医嘱医师署名。病历书写基本要求第53页住院病案首页 病历书写基本要求第54页病历书写基本要求第55页病历书写基本要求第56页总体要求详细、清楚、准确，不得涂改。由住院医师在病人出院后24小时内填写并署名。除了自然空项外要做到有项必填凡栏目中有“”应填适当数字，栏目中没有可填内容，填写“”或“

20、无”。病历书写基本要求第57页病程统计及其它统计 病历书写基本要求第58页病程统计内容对患者病情和诊疗过程所进行连续性统计。患者病情改变及情况、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲通知主要事项等。包含首次病程统计、日常病程统计、上级医师查房统计、疑难病例讨论统计、交(接)班统计、转科统计、阶段小结、抢救统计、会诊统计、术前小结、术前讨论统计、麻醉统计、手术统计、手术护理统计、术后首次病情统计、出院统计(小结)、死亡统计、死亡病例讨论统计等；其它统计包含手术同意书、特殊检验(治疗)同意书等。 病历书写基本要

21、求第59页首次病程统计患者人院后，由经治医师或值班医师在患者人院8小时内完成第一次病情统计，首次病程统计内容必须包含病例特点、诊疗依据及判别诊疗（诊疗依据包含中医辨病辨证依据与西医诊疗依据，判别诊疗包含中医判别诊疗与西医判别诊疗） 、诊疗计划（提出详细检验、中西医治疗办法及中医调护）等，住院医师书写首次病程统计需主治医师审核署名。 病历书写基本要求第60页日常病程统计患者住院期间诊治过程经常性、连续性统计。由实习、进修或住院医师书写，实习医师书写日常病程统计应经上级医师审阅修改，签全名。要求：1、首先标明统计日期，另起一行统计详细内容。 2、对医嘱告病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，最

22、少天天一次，时间应该详细到小时、分钟。天天应有一次主治医生署名。 3、对医嘱告病重患者，最少2天统计一次病情。4、对病情稳定患者，最少3天统计一次。5、对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次。6、对连续住院六个月至1年病情稳定精神病患者，应该最少7天统计一次；对连续住院1-2年病情稳定精神病人，应该最少10天统计一次；对连续住院2年以上病情稳定精神病康复者，应该最少30天统计一次。 病历书写基本要求第61页上级医师查房统计 上级医师在查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法、疗效分析及下一步诊疗意见统计。主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成，内容包含查房医师姓名、专业技术职务

23、、补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等；以后主治医师查房统计时间视病情而定，但最少每5天一次。对住院六个月以上病情稳定精神病患者，主治医师常规查房统计每个月最少一次或视病情和诊治情况确定。对疑难、危重病例最少每七天有一次副主任医师以上技术职称医师查房统计，内容包含查房时间、查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见。上级医生查房统计需有查房医生(或陪同查房同等级医生)审核署名。 病历书写基本要求第62页疑难病例讨论统计 由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不佳病例讨论统计，内容包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务

24、、讨论意见。 病历书写基本要求第63页交(接)班统计 患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊治情况进行简明总结统计。交班统计应在交班前由交班医师书写完成；接班统计应该由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班统计内容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊治经过、当前诊疗及治疗情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名。 病历书写基本要求第64页转科统计 患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写统计，包含转出统计和转入统计。 转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入统计由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科统计内容包含入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊治经过、当前诊疗、当前情况、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名。 转科统计需有主治医师或以上医师审阅署名。 病历书写基本要求第65页阶段小结 患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包含入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年纪