急性阑尾炎诊治指南

1、急性阑尾炎诊治指南急性阑尾炎诊治指南第1页前辈作品急性阑尾炎诊治指南第2页指南产生背景1.阑尾炎发病率较高，误诊率较高，高阴性探查率21 ；2.临床上已经有了很多评分系统来预测急性阑尾炎，但没有被广泛接收；3.在阑尾炎诊疗中，B超、CT、MRI使用有争议；4.急性阑尾炎患者，阑尾切除术时机和住院延迟安全性（是马上手术还是能够延迟）；5.手术治疗类型和手术后治疗包含抗生素治疗。急性阑尾炎诊治指南第3页年7月，在世界急诊外科学会（WSES）第3次世界大会期间公布了急性阑尾炎诊治指南，指南发表在World J Emerg Surg杂志上。这是全球范围内首个急性阑尾炎诊治指南。其内容主要包含：1.临床

2、评分系统；2.影像学检验作用；3.急性单纯性阑尾炎非手术治疗；4.阑尾切除术时机；5.手术治疗；6.术中分级评分及其临床作用;7.非单纯性阑尾炎非手术治疗;8.术前及术后抗生素应用。急性阑尾炎诊治指南第4页临床评分系统当前临床已经有各种用于急性阑尾炎诊疗评分系统：PAS评分（儿童），AIR评分，RIPASA评分，AAS评分Alvarado评分其中，Alvarado评分与AIR评分在临床上应用最广。AIR评分包含CRP在内8项参数，与Alvarado评分相比其区分急性阑尾炎能力更强。急性阑尾炎诊治指南第5页 Alvarado评分1.Aivarado评分最为常见AA评分标准，以临界值5分能够用于“

3、排除”阑尾炎灵敏度为99%和特异度为43%,而临界值7分灵敏度为82%和特异度为86%,表明它是不够准确划入或排除手术。2.适合于欧洲人群，但用于亚洲人群时，灵敏度 及特异度分别为59%、23%，诊疗价值较低。急性阑尾炎诊治指南第6页AIR 评分1.AIR评分8分对阑尾炎诊疗特异性高（99%），可诊疗为阑尾炎。2. AIR评分已被证实在降低住院，优化诊疗影像学检验实用性和预防阴性探查方面是有用指导决议。急性阑尾炎诊治指南第7页AIR 评分临床办法急性阑尾炎诊治指南第8页指南推荐1.申明1.1Alvarado评分（截止评分5）排除阑尾炎是足够灵敏敏感EL 1, GoR A；2.申明1.2Alva

4、rado评分在诊疗急性阑尾炎方面没有足够特异性EL 1, GoR A；3.申明1.3一个理想（高灵敏度和特异度）、临床适用诊疗评分系统/临床规则仍悬而未决。这依然是今后研究一个领域EL 1, GoR B。急性阑尾炎诊治指南第9页1.临床表现极少有经典，误诊是比较常见；2.临床检验通常是诊疗必要个别，有时候极难客观反应真实体征，试验室检验是搜集到临床信息辅助伎俩；3.炎症反应试验室检测和腹膜刺激临床描述以及转移性腹痛是最强烈判别原因，可列入疑似阑尾炎患者诊疗评定中；4.病史、临床和试验室检验每个元素含有很弱判别能力和预测能力。试验室检验作用 急性阑尾炎诊治指南第10页影像学检验作用 1.急性阑尾

5、炎中有20%-33%患者没有经典症状和化验结果；2.当出现这些表现时经常与其它疾病相同，尤其是早期阶段。对于儿童、老龄、孕妇、育龄期妇女来说诊疗还比较困难。3.超声/CT/MRI检验可降低阴性阑尾切除术发生率。急性阑尾炎诊治指南第11页在美国，急诊医生几乎不会只依据病史和查体发觉就下急性阑尾炎诊疗，他们通常要做CT检验，而儿童患者通常都要做B超检验。而在欧洲，大约只有12.9%患者在术前做CT检验，而对于可能有肿瘤、不经典或临床表现延迟或可疑阑尾肿块或脓肿老年患者则做CT检验。年轻男性有经典病史和查体发觉直接进手术室开刀而不需要深入影像学检验。对于女性而言，则需要做盆腹腔B超或者腹腔镜检验。所

6、以在英国阑尾开刀阴性率到达20%。急性阑尾炎诊治指南第12页辅助检验选择1.低风险患者：CT检验结果为阴性患者有适当短期门诊随访可允许出院；2.在中等风险人群中，腹部超声是影像学检验首选，超声阴性时行CT检验；3.高危患者在一些情况下可能不需要成像（直接手术），但在西方国家，这类患者通常在手术前进行超声或CT检验；4.超声和CT总体灵敏度性和特异度相仿；5.阑尾超声非可视情况下，MRI推荐用于孕妇可疑急性阑尾炎者。急性阑尾炎诊治指南第13页指南推荐1.申明在疑似患有阑尾炎患者中，依据疾病概率、性别和患者年纪不一样，推荐一个量身定制个体化治疗方案(EL2，GoR B)。2.申明影像学检验应该与风

7、险分层相关，比如AIR或Alvarado评分(EL2，GoR B)。3.申明低风险患者收入院，既没有临床改进也未重新评定分数，可经过腹部CT检验列入或排除阑尾炎(EL2, GoR B)。4.申明中级风险分类识别患者可能受益于观察和系统诊疗性影像学检验(EL2, GoR B)。5.申明高危患者（年纪小于60岁）可能不需要术前影像学检验(EL2, GoR B)。6.申明超声标准汇报模板和超声三步次序定位能够提升总准确性(EL3, GoR B)。7.申明假如有可用资源，怀疑有阑尾炎孕妇提议MRI检验(EL2, GoR B)。急性阑尾炎诊治指南第14页规范B超汇报1.阑尾炎发觉包含厚壁、非压缩腔，直径

8、大于6毫米，管腔内无气体， 阑尾粪石，阑尾周围脂肪高回声，和脓肿一致积液，局部扩张，蠕动迟缓，游离液和淋巴结肿大。最敏感表现似乎是一个不可压缩阑尾直径超出6毫米（高达98%敏感）。2.B超主观性较大，高BMI对超声准确性潜在不良影响。急性阑尾炎诊治指南第15页急性单纯性阑尾炎非手术治疗 拒绝手术并愿意接收多达38%复发率单纯性阑尾炎患者可进行抗生素治疗。 当前证据支持先静脉用抗生素再改口服 。对于初步评定无异常且证据不太像阑尾炎患者：推荐行横断面影像学检验；外科处理可选择腹腔镜探查；当前没有证据推荐常规应该怎样做 。急性阑尾炎诊治指南第16页阑尾手术切除时机问题 Teixeira发觉：患者和医

9、院手术间隔增加与阑尾晚期病理相关，晚期病剪发展风险随时间增加而增加，与住院时间、抗生素治疗及术后并发症相关。但延迟阑尾切除术与穿孔率无关。发生穿孔独立原因：年纪 55岁，白细胞计数 16000和女性。美国32782例急性阑尾炎患者行阑尾切除术大型回顾性队列研究发觉：进行手术时间和阑尾切除术后负面结果之间并没相关系。Busch多中心前瞻性观察研究发觉：院内延误12小时以上、65岁以上、入院时间、共患病率是穿孔独立危险原因。所以，他们认为在患有合并症和疑似阑尾炎老年患者中，应防止手术延迟超出12h。急性阑尾炎诊治指南第17页指南推荐单纯性急性阑尾炎经历短院内手术延迟（12-24h）是安全，不增加并

10、发症和/或穿孔率。单纯性急性阑尾炎手术治疗尽可能降低延迟，以减轻疼痛，实现更加快恢复将降低患者医疗开支。 急性阑尾炎诊治指南第18页手术方式选择手术治疗需要选择处理问题是开腹还是腹腔镜，是灌洗还是脓液抽吸，要不要放引流、阑尾系膜分离方式及缝合等问题 。急性阑尾炎诊治指南第19页腹腔镜手术1.大量研究表明：术后痛苦少、住院时间短（LOS），并有利于早期恢复工作和体育活动，所以其整体降低了医院和社会成本，改进了外观效果，大大降低伤口感染并发症；2.对数据库中年纪在65岁以上，超出250000名患者进行研究表明：年纪大于65岁患者、合并症患者和复杂阑尾炎患者似乎从腹腔镜手术中获益更多，尤其是在住院费

11、用和降低住院时间方面，而且降低术后死亡率和总体发病率。3.前瞻性和回顾性比较系列证据荟萃分析中表明：在肥胖（BMI30）患者中，LA较OA有优势。4.当前文件缺乏在界定妊娠期腹腔镜阑尾切除术优点和缺点之间平衡。急性阑尾炎诊治指南第20页有开展腹腔镜手术能力单位应将腹腔镜阑尾切除术作为首选，因为在减轻疼痛，降低手术部位感染发生率，降低住院时间，尽早回到工作岗位及患者医疗开支等方面含有显著优势 。因为腹腔镜含有显著优势，肥胖、老龄、存在合并症患者应首选腹腔镜手术 。腹腔镜手术不应作为孕妇首要选择。儿童腹腔镜阑尾切除术并没有显著优势，但可降低住院时间和整体并发症 。对于非单纯性阑尾炎，如经验丰富则腹

12、腔镜手术更有益且节约成本 。指南推荐急性阑尾炎诊治指南第21页腹腔灌洗VS吸引 大量研究表明：不论是在腹腔镜还是在开腹阑尾切除手术中，术中灌洗在预防术后IAA并没有任何优势。相反，灌洗通常使整个手术时间有所延长。（能够用少许盐水冲洗，但必须吸洁净）所以，在复杂性阑尾炎（非单纯性阑尾炎），腹腔灌洗相比单纯抽吸，并无任何优势。急性阑尾炎诊治指南第22页阑尾系膜分离 用于阑尾系膜分离各种技术（单极或双极电凝，金属夹，圈套，结扎，超声刀）之间在患者结局，住院时间，并发症上比较无临床差异性 。单极或双极电凝是最为节约成本技术，即使需要更多经验和技术防止潜在并发症（如出血）和热损伤 。急性阑尾炎诊治指南第

13、23页阑尾残端处理成人及儿童阑尾残端处理方（切割闭正当与结扎圈套器）之间无临床优势差异。从降低成原来说应使用结扎圈套器 。在开腹或腹腔镜手术阑尾残端处理中，与单纯结扎相比，荷包缝合并没有优势 。急性阑尾炎诊治指南第24页引流对于儿童非单纯性阑尾炎不推荐引流。对于成人穿孔性阑尾炎和脓肿/腹膜炎者行阑尾切除术后进行引流应该慎重，因为没有很好证据支持。引流对于预防腹腔脓肿无益，并可能会延迟出院。急性阑尾炎诊治指南第25页切口闭合 在开放性阑尾切除并伤口污染时，延迟皮肤一期闭合对于降低手术部位感染无益处，反而增加住院时间 。急性阑尾炎诊治指南第26页术中阑尾炎分级评分系统及其临床意义 阑尾切除术标本意料之外发觉百分比不多，但仅凭术中诊疗不能完全发觉意料之外疾病。所以需要常规组织病理检验 。手术医生大致判断急性阑尾炎早期分期不可靠 。如术中见阑尾“正常”且无其它疾病表现有症状患者，推荐切除阑尾。急性阑尾炎组织学分类当前尚缺乏有效评价系统而且存在争议 。急性阑尾炎诊治指南第27页非单纯性阑尾炎非手术治疗 除抗生素治疗外，予经皮穿刺阑尾周围脓肿引流是适当治疗方式 。阑尾蜂窝织炎或脓肿采取非手术治疗是合理一线治疗 。假如经验丰富，阑尾蜂窝织炎或脓肿采取手术治疗是非手术治疗一个安全替换方案 。不推荐成人与儿童在保守治疗后再常规行