急性腹痛的诊断及鉴别诊断

1、急性腹痛的诊断及鉴别诊断急性腹痛的诊断及鉴别诊断第1页急性腹痛早识别早诊疗意义患者最常见主诉医师最头痛症状学处理不妥最易产生纠纷起病急，病因繁杂，病情多变，包括学科广，诊疗处理不妥，常可造成恶果。尽快作出诊疗，防误诊、漏诊及误治，从而改进预后。 2急性腹痛的诊断及鉴别诊断第2页急性腹痛常规诊疗流程快速、细致问询病史、详细体格检验（重视病人生命体征BP、HR）选择作一些辅助检验综合全方面材料分析动态观察病情改变，及时扑捉新信息3急性腹痛的诊断及鉴别诊断第3页起病情况有没有先驱症状内科急腹症先有发烧、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发烧4急性腹痛的诊断及鉴别诊断第4页腹痛部位腹痛起始和最显

2、著部位，病变所在部位有没有转移痛，放射痛阑尾炎-转移性右下腹痛网膜回肠-中上腹/脐周胆道病变-右肩背部放射胰腺炎-左腰部放射肾绞痛会阴放射5急性腹痛的诊断及鉴别诊断第5页腹痛性质腹膜炎呈连续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈绞痛或连续性痛血管梗阻疼痛猛烈、连续中毒与代谢障碍腹痛猛烈而无明确定位6急性腹痛的诊断及鉴别诊断第6页腹痛特点连续性腹痛多反应腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛连续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存早期呈进行性加重多为急性炎症7急性腹痛的诊断及鉴别诊断第7页诱发加剧或缓解疼痛原因急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧铅绞痛时患者喜按胆绞痛

3、时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂8急性腹痛的诊断及鉴别诊断第8页腹痛时体位辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。9急性腹痛的诊断及鉴别诊断第9页伴随情况恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致-阑尾炎，溃疡穿孔 胃肠道经过障碍呕吐-较晚较重-肠梗阻腹痛后停顿排便排气机械肠梗阻腹泻或里急后重-肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成)10急性腹痛的诊断及鉴别诊断第10页伴随情况小儿果酱样便肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石

4、伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功效不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等11急性腹痛的诊断及鉴别诊断第11页伴随情况伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎12急性腹痛的诊断及鉴别诊断第12页即往史 应重点问询既往有否引发急性腹痛病史，有没有类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。13急性腹痛的诊断及鉴别诊断第13页做好诊疗、

5、判别诊疗判断是否全身疾病腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区分是内科还是外科内科急腹症常有发烧或其它前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按14急性腹痛的诊断及鉴别诊断第14页既往病史和诱因胆绞痛、肾绞痛类似发作史机械性肠梗阻腹部手术史溃疡穿孔慢性上腹痛史油腻食物胆绞痛暴饮暴食胰腺炎、急性胃扩张15急性腹痛的诊断及鉴别诊断第15页做好诊疗、判别诊疗外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按16急性腹痛的诊断及鉴别诊断第16页内科外科急性腹

6、痛不一样特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛猛烈，表情痛苦，但检验腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发觉。17急性腹痛的诊断及鉴别诊断第17页内科外科急性腹痛不一样特点外科疾病所致急性腹痛特点 腹痛突然发作，猛烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常快速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征 (腹肌担心呈板状，压痛、反跳痛显著) 及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可

7、见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞显著增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。18急性腹痛的诊断及鉴别诊断第18页急性腹痛主要疾病分类腹腔脏器急性炎症：急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎、盆腔炎胃肠急性穿孔腹腔脏器阻塞或扭转：急性大网膜扭转、胃扭转、胆绞痛、肾绞痛腹腔脏器破裂出血：肝脾破裂、异位妊娠破裂、卵巢破裂腹腔脏器血管 病变：肠系膜动脉急性阻塞、脾肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤腹腔脏器其它病变：急性胃扩张、痛经 腹腔脏器所致急性腹痛19急性腹痛的诊断及鉴别诊断第19页急性腹痛主要疾病分类胸部疾病：肋间神经痛、急性心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎

8、中毒及代谢疾病：慢性铅中毒、糖尿病酮中毒、尿毒症变态反应及结缔组织病：腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病神经原性腹外脏器疾病20急性腹痛的诊断及鉴别诊断第20页常见疾病临床特点1、急性胃肠炎 2、胃、十二指肠溃疡 3、急性阑尾炎4、胆囊炎、胆结石5、急性胰腺炎6、肠梗阻 7、腹腔脏器破裂 8、输尿管结石 9、宫外孕 10、铅中毒 11、腹型癫痫21急性腹痛的诊断及鉴别诊断第21页1、急性胃肠炎 上腹部与脐周痛为主，连续性痛伴阵发加剧 常伴恶心、呕吐、腹泻，可有发烧 体检上腹部或及脐周压痛， 多无肌担心、反跳痛，肠鸣音稍亢进 结合发病前可有不洁饮食史不难诊疗22急性腹痛的诊断及鉴别诊断第22

9、页2、胃、十二指肠溃疡 好发于中青年，腹痛以中上腹部为主 体检中上腹压痛，无肌担心或反跳痛 频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性 胃肠钡餐检验或内镜检验能够确诊 若原有胃、十二指肠溃疡病史，突发中上腹刀割样剧痛，并快速扩展至全腹，全腹压痛，腹肌担心，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提醒为胃、十二指肠穿孔，腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊疗能够确定溃疡穿孔23急性腹痛的诊断及鉴别诊断第23页24急性腹痛的诊断及鉴别诊断第24页3、急性阑尾炎疼痛特点：中上腹隐痛经数小时后转至右下腹痛伴随症状：发烧、恶心体检：麦氏点压痛，可有肌担心辅检：白

10、细胞总数及中性粒细胞增高若急性阑尾炎未获及时诊疗、处理，12日后右下腹部呈连续性痛，麦氏点周围压痛、肌担心及反跳痛显著，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘含糊肿块，则已形成阑尾包块 25急性腹痛的诊断及鉴别诊断第25页4、胆囊炎、胆结石急性胆囊炎：脂肪餐后发作，右上腹连续剧痛、向右肩部放射，伴发烧、恶心呕吐慢性胆囊炎：右上腹隐痛、进食脂肪餐后加剧，向右肩部放射胆石症患者：多伴慢性胆囊炎胆石进入胆囊管或在胆管中移动：右上腹阵发 绞痛，向右肩背部放射体检：右上腹压痛、肌担心，Murphy征阳性， 黄疸提醒胆道梗阻26急性腹痛的诊断及鉴别诊断第26页5、急性胰

11、腺炎饱餐后突然发作，中上腹连续剧痛，伴恶心呕吐、发烧查体：上腹部压痛血清淀粉酶显著增高：发病后68小时增高， 发病早期 AMY-S不升高不能排除AP腹痛扩展至全腹，并快速出现休克症状，检验全腹压痛、肌担心及反跳痛，出现腹水及脐周、腹侧皮肤斑，提醒为出血坏死性胰腺炎。此时血淀粉酶或显著增高或反不增高。X线平片可见胃与小肠充分扩张，CT检验可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。 27急性腹痛的诊断及鉴别诊断第27页6、肠梗阻见于各种年纪患者儿童以蛔虫症、肠套叠等引发为多成人以疝或肠粘连引发多老人则可由结肠癌等引发肠梗阻疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停顿排便排气，体检见肠型、腹部压痛显著，肠鸣音亢进，

12、“气过水”声若腹痛呈连续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛显著伴肌担心及反跳痛，快速休克者提醒绞窄性肠梗阻X线平片检验发觉肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻诊疗确立 28急性腹痛的诊断及鉴别诊断第28页小肠梗阻29急性腹痛的诊断及鉴别诊断第29页7、腹腔脏器破裂常见：外力造成脾破裂，肝癌结节因外力或自发破裂，宫外孕自发破裂发病突然，连续性剧痛包括全腹，常伴休克体检：全腹压痛，肌担心，反跳痛腹腔穿刺得积血: 证实为腹腔脏器破裂宫外孕破裂出血:穿刺后穹隆部位常有阳性结果实时超声检验、CT、妇科检验等助判别诊疗30急性腹痛的诊断及鉴别诊断第30页8、输尿管结石突然腹痛血尿左或右侧腹部呈阵发性绞痛，会阴部放射腹

13、部压痛不显著腹部X线摄片、静脉肾盂造影确诊 31急性腹痛的诊断及鉴别诊断第31页9、宫外孕是妇科最危险急腹症之一，须高度警觉育龄期妇女，有停经史，疼痛部位较固定，可有阴道流血妊娠未破裂时，包块较大者触诊可及，尿HCG（），B超可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区妊娠破裂出血者可有失血性休克表现，后穹窿穿刺可见不凝血 32急性腹痛的诊断及鉴别诊断第32页10、铅中毒见于长久接触铅粉尘或烟尘人，偶然亦见由误服大量铅化合物引发者铅中毒有急性与慢性之分不论急性、慢性，脐周阵发性腹绞痛为特征，突然发作，常伴腹胀、便秘及食欲不振查体：腹部体征不显著，无固定压痛点，肠鸣音减弱齿龈边缘可见铅线，为铅中毒特征性体征周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅增高可确诊