当前胃癌的诊断和治疗

1、当前胃癌的诊断和治疗当前胃癌的诊断和治疗第1页LungBreastColorectalGastricProstateLiverEsophagusPancreaticWorld cancer incidence and mortality Female40302010010203040Age-adjusted rate per 100,000MortalityIncidenceGLOBOCAN, IARC Male当前胃癌的诊断和治疗第2页Incidence of gastric cancer by regionASR per 100,000 populationGLOBOCAN : Cance

2、r incidence, mortality and prevalence worldwide,IARC CancerBase No 5, IARCPress, 020406080100South AfricaWestern EuropeEastern EuropeNorth AmericaChinaJapanKoreaMaleFemale当前胃癌的诊断和治疗第3页*Standardized to world population80604020019551960196519701975198019851990JapanDenmarkUS whiteAnnual rates per 100,0

3、00YearGastric cancer: trend of age-adjusted mortality rate but GE-junction incidence is rising当前胃癌的诊断和治疗第4页胃癌TNM分期T分期Tis 原位癌T0 未发觉肿瘤T1 肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层T2 肿瘤侵及肌层或浆膜下层T2a 肿瘤侵及肌层T2b 肿瘤侵及浆膜下层T3 肿瘤穿透浆膜层（脏层腹膜），未侵及邻近结构T4 肿瘤侵及邻近结构 当前胃癌的诊断和治疗第5页胃癌TNM分期N分期N0 无淋巴结转移N1 1-6枚淋巴结转移N2 7-15枚淋巴结转移N3 16枚以上淋巴结转移 当前胃癌的诊断和治

4、疗第6页胃癌TNM分期M分期M0 无远处转移M1 有远处转移 当前胃癌的诊断和治疗第7页胃癌TNM分期Ia期 T1N0M0Ib期 T1N1M0 T2N0M0II期 T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0IIIa期 T2N2M0 T3N1M0 T4N0M0IIIb期 T3N2M0IV期 T1-3N3M0 T4N1-3M0 TxNxM1 N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT4A H1、P1、CY1、M1H1： 肝转移； P1： 腹膜转移； CY1： 癌细胞； M1： 除腹膜、肝或脱落细胞外远处转移 当前胃癌的诊断和治疗第8页胃癌大致类型 德国病理学家Borrmann于1926年提出I型，肿

5、块型：胃镜下和肉眼观察看见隆起粘膜表面肿块。II型，溃疡型：界限清楚溃疡形病灶。III型，溃疡浸润型：界限不清楚溃疡性病灶，溃疡周围粘膜也有肿瘤细胞浸润。IV型，弥漫浸润型：界限不清楚，胃镜下确诊困难，钡餐可见胃挛缩，胃壁活动极少，称为“皮革胃”。 当前胃癌的诊断和治疗第9页胃癌诊疗胃镜钡餐腹部B超腹部CT当前胃癌的诊断和治疗第10页胃癌分区为适应胃癌根治手术需要，将胃大弯及胃小弯各分为三等分，连接各对应点，三个别各称近侧(C)、中部(M)和远侧(A) 。D：十二指肠，E：食管如累及两个或三个区时，则先写主要分区，再写被浸润到分区，如如MC、AM、MCAD等。 当前胃癌的诊断和治疗第11页胃癌

6、淋巴结分组No.1组： 贲门右淋巴结No.2组： 贲门左侧淋巴结No.3组： 胃小弯淋巴结No.4组： 胃大弯淋巴结No.5组： 幽门上淋巴结No.6组： 幽门下淋巴结No.7组： 胃左动脉旁淋巴结No.8组： 肝总动脉旁淋巴结No.9组： 腹腔动脉周围淋巴结No.10组： 脾门淋巴结No.11组： 脾动脉干淋巴结No.12组： 肝十二指肠韧带内淋巴结No.13组： 胰头后淋巴结No.14组： 肠系膜根部淋巴结No.15组： 结肠中动脉周围淋巴结No.16组： 腹主动脉周围淋巴结 No.17组： 胰头前淋巴结No.18组： 胰下淋巴结No.19组： 膈下淋巴结No.20组： 食管裂孔淋巴结No

7、.105组： 胸上部食管旁淋巴结No.106组： 胸部气管周围淋巴结No.107组： 气管分叉周围淋巴结No.108组： 胸中部食管旁淋巴结No.109组： 肺门周围淋巴结No.110组： 胸下部食管旁淋巴结No.111组： 膈上淋巴结No.112组： 后纵膈淋巴结当前胃癌的诊断和治疗第12页胃癌淋巴结分站淋巴结 分站胃 癌 部 位AMC、MAC、MCA、CMAA、AM、ADMA、M、MCC、CM癌侵及食管追加去除淋巴结一站No.16No.36No.16No.13、4sNo.20二站No.7、8a、911No.1、7、8a、9No.2、7、8a、9、10、11No.4d、5*、6*、7、8a9

8、11、20No.19、110*、111三站No.8p、12、13、14V、17、18、110*、111、14a*、15*、16No.2*、8p、10*、1113、14V、17*、18*、14a*、15*、16No.8p、12、13、14V、17*、18*14a、15*、16No.8p、12、13、14V、17*、18*、19、110*、111*、14a*、15*、16No.108*、112*、105*、106*四站a1*、a2、b1、b2*、No.19*a1*、a2、b1、b2*、No.19*、20*a1*、a2、b1、b2*、No.19*、20*a1*、a2、b1、b2*No.107*、10

9、9*A： 胃远侧1/3； M： 胃中部1/3； C： 胃近侧1/3； D：十二指肠； * 不去除，不影响判定去除程度； MA、M时无须去除， MC时必须去除； 近侧胃切除时，不充分去除，不影响判定去除程度 当前胃癌的诊断和治疗第13页胃癌手术根治程度分级A级手术DN；在切除标本1cm内无癌细胞浸润。 B级手术D=N；切缘1cm内有癌细胞浸润。C级手术切除原发灶和个别转移病灶；有肿瘤残余 当前胃癌的诊断和治疗第14页当前胃癌治疗中热点胃癌淋巴结清扫范围胃癌辅助化疗胃癌新辅助治疗当前胃癌的诊断和治疗第15页照片D4手术当前胃癌的诊断和治疗第16页胃癌淋巴结清扫范围日本Sasako在年ASCO会议上

10、汇报一项多中心前瞻性研究,比较了D2和D2加16组淋巴结清扫治疗局部进展期胃癌(包含期M0)效果,结果显示两组即使在术后死亡率、并发症等手术安全性方面无显著性差异,但D2加16组淋巴结清扫组亦未显示出延长患者生存期优越性,所以认为应常规放弃此术式。 经过东、西方学者重复论证,当前大家对于进展期胃癌较为统一认识是将D2(淋巴结去除至第二站)手术作为标准术式。 当前胃癌的诊断和治疗第17页胃癌扩充根治术当前胃癌扩充根治术包含联合脏器切除和腹主动脉旁淋巴结清扫术 扩充根治标准是以所行手术是否会提升病人生存时间，是否会改进病人生存质量为标准。 当前胃癌的诊断和治疗第18页早期胃癌外科手术缩小手术缩小胃

11、切除面积缩小淋巴清扫范围定义：肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层，不论有没有淋巴结转移小胃癌：直径 1 cm微小胃癌：直径 0.5 cmD2手术仍是推荐手术当前胃癌的诊断和治疗第19页照片D2手术当前胃癌的诊断和治疗第20页胃癌围手术期处理术前纠正酸碱平衡、低蛋白血症，补充水电解质，改进营养不良，输血；如合并幽门梗阻，用高渗盐水洗胃；术中开腹前常规预防使用一次抗生素，视手术时间是否追加开腹前使用一次亚叶酸钙和5-Fu关腹前47C含10mg丝裂霉素蒸馏水浸泡10分钟术后不常规使用抗生素5-6天开始进清流饮食，拔除引流管当前胃癌的诊断和治疗第21页胃癌术后治疗方式选择当前胃癌的诊断和治疗第22页胃癌辅助化

12、疗标准化疗方案ECF方案表阿霉素 50 mg/m2, 顺铂60 mg/m2, 5-FU 200 mg/m2/dMayo Clinic方案FOLFOX 4方案新化疗药品希罗达草酸铂（乐沙定，艾恒）紫杉类（泰索蒂，泰素）当前胃癌的诊断和治疗第23页胃癌辅助化疗现实状况进展期疾病预后差，5年存活率10%；进展期疾病化疗仍是姑息性；化疗有效率较高，不过维持时间短，完全缓解率很低；没有理想标准方案顺铂为基础药品方案较常见 (CF, ECF, PELF)当前胃癌的诊断和治疗第24页SWOG 9008/INT 0116: 总存活率020406080100024487296120Months after re

13、gistrationPercentage survivalp=0.01NEventsmOS (months)Chemo-radiotherapy28116035Observation27518528 Macdonald J et al. N Engl J Med 345:725730; updated ASCO GI ;Abstract 6当前胃癌的诊断和治疗第25页SWOG 9008/INT 0116 70Adequate hematological and biochemical parametersStratification factors:Liver involvement; pri

14、or gastrectomy; measurable/evaluable disease; weight loss in prior 3 months; centreTumour assessments planned every 8 weeks in both armsPrimary endpointTime to progression in Full Analysis Population (FAP)Moiseyenko VM et al. Proc ASCO ;23:308sRANDOMIZATIONTAX325: Phase III study design当前胃癌的诊断和治疗第31页TAX325: overall survival03691215182124273033360102030405060708090100TCFCFMedian (months)9.28.6(95% CI)8.3