支气管肺泡灌洗技术及其临床应用

1、支气管肺泡灌洗技术及其临床应用支气管肺泡灌洗（bron ChOalVeOlar lavage, BAL ）是经纤维支气管镜获取下呼吸道主要是 肺泡来源的 细胞与生化成分，分析探讨肺脏疾病病理学过程的一种比较安全而实用的技术。BAL不同于以获取大气道来源的样本进行病原学和肿瘤细胞学检查而采用少量液体（1030ml）进行的支气管冲洗， 也不同于治疗性灌洗，如采用少量液体进行的支气管冲洗，以移出 支气管哮喘、支气管扩张等患者气道内的黏稠分泌物采用大量液体（10-3OL）进行的全肺灌洗技术，以治疗肺泡蛋白沉积症。自从 20世纪70年代开始应用BAL研究肺脏疾病局部的免 疫反应和炎症机制以来，无论是BA

2、L的操作技术，还是支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolarIaVage fluid, BALF的检测手段、检测项目及其应用范围都有了长足的进步。许多国家的医学团体包括 我国还先后制定并发表了指南性意见，规范了BAL的技术操作及BALF实验室处理过程，使其结果更加标准可靠，从而进一步促进了 BAL的发展和应用，使其作为研究肺脏疾病的一种检查手段得到了广泛的认可。最新发布的关于结节病和特发性肺纤维化（idiopathic PUlmO nary fibrosis, IPF）的诊断和治疗的国际性联合声明也将BAL推荐为常规诊断手段。第一节支气管肺泡灌洗的应用指征因为相对无创，没有明显的并发症，

3、病人容易耐受，所以BALg前已经成为肺活检的替代或补充手 段，用于各种原因引起的弥漫性实质性肺疾病的临床诊断、疗效判断、预后的评价以及病理和发病机制的研究。临床上，BAL检查主要用于感染性原因、非感染性原因、免疫性原因和肿瘤性原因引起的弥漫性实质性肺疾病（CliffUSe Pare nchyma IUng disease, DPLD或间质性肺疾病（SterstitiaIIungdiseasejLD）的诊断和鉴别诊断（表151 ）。表15-1支气管肺泡灌洗（BAL）对不同弥漫性实质性肺疾病（DPLD的诊断价值BAL （不需要活检）足以建立诊断的疾病（高敏感性，高特异性）肺泡蛋白沉积症卡氏肺抱子虫

4、肺炎支气管肺癌嗜酸粒细胞肺炎BAL结合临床与HRCT特征足以建立诊断的疾病（高敏感性，高特异性）IPF （中性粒细胞士嗜酸粒细胞）EAA （淋巴细胞、浆细胞和泡沬样巨噬细胞）RB-ILD （烟粒沉着的巨噬细胞）BOOP （混合性细胞改变，CD/CDs J ）淋巴管平滑肌瘤病（肺泡岀血）BAL 肺活检（BALF典型者50%,活检通常需要）（中度敏感，高度特异）结节病（淋巴细胞增加和CDCD比值增加）朗汉组织细胞增多症（CD增加）BAL多数时候不具有诊断价值，需要活检（低敏感性士低特异性）HOdgk i n 病侵入性曲霉菌病在DPLD的诊断过程中，BAL结果对于提示或除外某些疾病，缩小鉴别诊断范围

5、确实具有非常重要的意义。这些疾病主要包括结节病，外源性过敏性肺泡炎（ extri nsic allergic alveolitis, EAA ）,闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（bron ChiOlitiS Oblitera nsOrganiZing pneumonia, BOOP,慢性嗜酸粒纟田胞肺炎（ChrOniC eosinophilicPneUmOnialCEP,特发性肺纤维化，药物性肺损伤，结缔组织疾病（ConneCtiVe tissue disease , CTD）等。如果 临床和肺功能异常提示ILD,而胸片正常，这时有必要进行BAL;相反，如果BAL吉 果正常，则可除 外某些活动性

6、ILD o有时候，通过BAL也可发现疾病的特征性异常，做出特异性的疾病诊断。这些疾病包括卡氏肺孑包子 虫肺炎（Pneumocystis Carinii pneumonia, PCP,巨纟田胞病毒（CytOmegalOVirUSJ CMV 肺炎,肺结核， 石棉沉着病，肺出血，肺部肿瘤或癌性淋巴管炎，肺泡蛋白沉积症（PUlmOnary alveolar PrOteinOSiSI PAP ,肺朗汉组织细胞增多症（PlJIrnonary LangerhanS Cell histocytosis, PLCH ）等。第二节支气管肺泡灌洗技术虽然各国关于BAL操作及BALF实验室处理过程和检测方法的指南存在

7、一定的差异，但是 原则 基本上一致。1 操作前准备与注意事项操作前准备与麻醉同常规的纤维支气管镜检查。BAL通常是通过纤维支气管镜，在观察气管支气管后，但在其他操作（如活检或支气管毛刷）之前进行，以免因为出血造 成灌洗回收液被污染。当BAL是为了评价非感染性ILD时，如果支气管镜检查发现支气管炎症并伴脓性分泌物时，则需要进行抗生素治疗控制感染后，再进行BAL检查，以免影响BALF的实际结果。还需要强调的是，进行BAL时，对所选灌洗肺段的支气管应该常规使用2% 利多卡因进行局部麻醉，以防止咳嗽，但是在进行BAL前又必须吸引清除局部的利多卡因，以防止利多卡因影响纟胞回收、活性及功能。此外，适当使用

8、镇静剂也有利于病人合 作，适当使用胆碱能受体抑制剂可以降低迷走反射和支气管分泌，这些都有利于增加BA啲回吸收。灌洗部位纤维支气管镜嵌顿于段或亚段是保证灌洗液回吸收的重要条件。在病人仰卧位时，右中叶 或左舌叶易于操作及嵌顿，有利于回吸收，与灌洗下叶比较，回吸收增加至少20%o关于DPLD 的BALM究还显示，一个部位的灌洗通常能够代表全肺并能提供足够的临床资料。因此，对于DPLD&者，常规采用右中叶或左舌叶作为灌洗部位。然而，对于局灶性病变如肿瘤、肺部感染等，则需要在影像学证实的局部病变部位进行灌洗。灌洗液通常使用预热至37C或室温的无菌生理盐水进行灌洗。预热至37C可以减轻咳嗽，增加纟胞的回吸

9、收。每次2060 ml,重复4灌注和回收在纤维支气管镜嵌顿于所选择的段或亚段支气管后，通常使用塑料注射器经活 检孔（或经活检孔插入的细硅胶管）快速注射等份的无菌生理盐水, 5次，灌洗总量100-300 mlo临床上较实用而安全的灌洗量是5X 20 mo少于100 ml的灌洗 量可能 增加灌洗回收液体中的支气管腔分泌物混杂。每次灌注后立刻通过手动回抽轻轻吸引至塑料注射器内或采用25-100 mm Hg （1 mm Hg二0.133 kPa）的负压轻轻吸引至无菌塑料或硅化的 玻璃回收容器内。通常第一次回吸收的量相对较小，总的回吸收率为40%70%o回收液体过程中需要注意的是吸引负压过大可能导致远端

10、气道塌陷或气道黏膜损伤，降低回吸收率或改变BALF的组分。咳嗽、气管镜嵌顿不良可能导致灌洗液体从气管镜周围漏出，影响回吸收。患者的疾病状况、吸烟和年龄也影响回吸收量，当存在阻塞性气道疾病或肺气肿 时，回 吸收明显降低，甚至低于30%o当BAL的回收率小于25%时，BALFF吉果通常不可靠。第三节支气管肺泡灌洗的并发症BAL在局麻下通过纤维支气管镜进行，相对无创，病人容易耐受，并发症的发生率低，为02.3 %, 也没有明显严重的副反应和死亡报道。与之相比，经支气管肺活检（TBLB导致的并发症为7%,死亡为0.2%;外科肺活检导致的并发症为13%,死亡为1.8%。BAL的副反应 列于表15-2o发

11、热是BAL最常见的副反应，常于BAL几小时后出现，发生率为O30%。灌洗后是否出现发热与灌洗总量有关，如果灌洗总量小于150 ml,发热的发生率将小于3%。大量灌洗则增加发热发生率至30%或更高。其他副反应包括一过性肺泡渗出和肺功能降低，以及偶尔出现于气道高反应患者的喘鸣和支气管痉挛。24小时后这些副反应大多消失，严重而持续的并发症极其罕见。表15-2支气管肺泡灌洗（BAL）的副反应发生形式与时间发热BAL几小时后出现，发生率030%,与灌洗总量有关肺泡渗出表现为段或亚段渗出，多于48 h内吸收消散肺功能损害FEVV VC PER PaQ的暂时性降低爆裂音24 h内于灌洗相关肺野出现喘息，支气

12、管痉挛V 1 %,多见于高敏病人，采用预热的生理盐水灌洗可以减少其发生肺水肿罕见，有心脏衰竭患者岀血偶有报道，见于凝血功能异常或血小板低下患者局部炎症反应BALF的中性粒细胞计数增加，72 h内恢复导致副反应发生的危险因素 包括肺脏渗出严重，明显的低氧血症（ PaO2 8096 3淋巴细胞（） 157中性粒细胞（）3V2嗜酸粒细胞（）0.5嗜碱粒细胞（）8096 + 3淋巴细胞（CDs+） %20 4030 70CD4CD81.1 -3.50.5 -1.5NK( CDsz+)%2-14I-IIHLA-DR%V5V5IL2R (CD旳V6V6B 细胞(CD2+)%V4V4朗汉细胞（CD+）% （

13、细胞总数）V3V4第六节支气管肺泡灌洗的临床诊断意义一、支气管肺泡灌洗的特异性诊断一些以肺泡充盈为特征的疾病，因为积聚在肺泡的异常物质容易被灌洗出来，所以使得BALF表现具有疾病特异性。依据特征性的BAlL吉果通常可以做出特定的疾病诊断（表15-5 ）,从而可以免除对肺活检的需要。表155具有诊断意义的支气管肺泡灌洗（BAL）特征BAL特征诊断卡氏肺孑包子虫卡氏肺鞄子虫肺炎CMV包含体巨细胞病毒性肺炎BALF牛奶样外观，显微镜下背景脏乱，无形细胞残体，泡沫样巨噬细胞，PA驛色阳性肺泡蛋白沉积症含铁血黄素沉着的巨噬细胞，吞噬红细胞片段的巨噬细胞，游离红细胞肺泡出血综合征肿瘤细胞恶性肿瘤巨噬细胞内

14、尘埃颗粒尘埃暴露石棉小体石棉沉着病嗜酸粒细胞25%嗜酸粒细胞肺疾病披淋巴细胞转化试验阳性慢性披病CD+细胞增加超过BALF细胞总数的4%朗汉组织细胞增多症异形肺泡n型上皮增生弥漫性肺泡损伤，药物毒性损伤1.机会性感染HlV感染或接受免疫抑制治疗所致的免疫缺陷患者容易发生各种机会性肺部感染。BALF可以直接或通过培养显示特征性病原体，因此BAL对诊断这类机会性感染具有非常重要的意义。BALF诊断细菌性感染的敏感性为60%-90% ;诊断结核分枝杆和多数病毒感染的敏感性为70%95%;诊断卡氏肺孑包子虫肺炎（PCP的敏感性为90%95%或更高。对于PCP MG染色涂片显示特征性的囊状结构，这些囊呈

15、空泡样颗粒位于轻度嗜碱性无形物质之间。有时，这些囊内含数个（可以高达 8个）深蓝色小点，它们是含DNA的滋养体。嗜 银染色或改良的甲苯胺蓝染色可以显示囊壁，囊呈球形，并有特征性的黑线横过其表面，大小46 mmt近似于红细胞大小。30%-50%的CM肺炎病例的BALF细胞内有CM转染的特征性细胞（鹰眼细胞）伴典型的核和 胞浆包涵体。后者诊断 CMN肺炎的特异性高，但是敏感性较低。肺泡蛋白沉积症BALF呈混浊牛奶样外观是肺泡蛋白沉积症的特征性表现，以至于在支气管镜检查当时就被考虑之。BALF细胞涂片在光学显微镜下表现为脏乱的背景下有大量的无形细胞碎片（代表多层结 构的髓磷脂样物质和板层体）；特征性

16、的非细胞性卵圆体（由表面活性物质形成的脂蛋白组成）MG染色呈现为蓝色，PAS染色阳性；少数泡沬样巨噬细胞。具有这些特点及与之相应的临床征象，肺泡蛋白沉积症的诊断可以确定，没有必要进行电镜检查证实之。虽然也可以有淋巴细胞增加及CD4/CD8比值增加，但是无特异性。弥漫性肺泡出血 弥漫性肺出血导致BALF中有大量游离红细胞、含有红细胞片段的巨噬细胞以及含铁血黄素沉着的巨噬细胞，使得BALF呈现血性或粉红到橘红色样外观。特征性表现是随着灌洗的继续，回收的液体颜色逐渐加深；如果出血来自中心大气道，则是随着灌洗的进行，颜色逐渐变淡。依据BALF的这些特点足以诊断弥漫性肺泡出血，甚至隐性肺泡出血。急性肺泡

17、出血发生后的BALF细胞演变过程如下：开始几小时内，BALF中有大量红细胞，巨噬 细胞正常；48小时内， 巨噬细胞内出现黄棕色的圆形红细胞片段；48-72 h内，巨噬细胞出现含铁血黄素，铁染色形成蓝色。含铁血黄素沉着的巨噬细胞在出血48 h后才可能出现。严重肺出血时90%以上的细胞铁染色阳性。根据GOlde评分可以对出血进行严重度分级（表15-6） o最高分是400,正常低于20分，20-100分提示轻度出血，100300分提示中度出 血，300-400分提示严 重出血。内源性出血形成的铁染色阳性必须与外源性铁尘吸入所致的铁沉着病相鉴别，后者的巨噬细胞内不会有圆形的红细胞片段，而是含有不规则形

18、态的尘埃。表156肺泡出血的Golde评分0正常，无蓝色1浅蓝2胞浆呈中度蓝色，或少部分胞浆呈厚重的蓝色3大部分胞浆深蓝色4胞浆均一的蓝黑色气十数200-300肺泡巨噬细胞，并按照上述方法进行含铁血黄素评分，计算100个细胞的平均分数。如果所有细胞的含铁血黄素评分都是4分，这样，最高分就是400分。V 20分，正常；20- 100分，轻度出血；IoO300分，中度出血；300-400分，重度出血。嗜酸粒细胞肺炎在嗜酸粒细胞渗出性肺疾病中，BALFffl胞分类通常显示嗜酸粒细胞大于25%o无论急性还是慢性嗜酸粒细胞肺炎，嗜酸粒细胞的比例都在20%-90%,平均值是46% 土 22%,总是高于中性

19、粒细胞计数。淋巴细胞呈现轻到中度增加，可见少数浆细胞。ChUrg-StraUSS综合征的BALF也表现类似的嗜酸粒细胞增加。因此，正常的BALF细胞分类 通常可以排除嗜酸粒细胞肺炎和 ChUrg-StraUSS综合征。高比例的嗜酸粒细胞偶见于支气管肺曲霉喘。病、特发性肺纤维化、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺朗汉细胞增多症、Wegener肉芽肿和支气管哮嗜酸粒细胞肺疾病是一组疾病，BALF发现与相应的临床征象结合起来可以提供足够的诊断线索，免除很多病例对外科肺活检的需要。朗汉组织细胞增多症因为朗汉组织细胞增多症与吸烟关系明显，所以 BAL显示典型的吸烟者的BALFl成，如细胞总数增加，巨噬细胞

20、内烟粒包涵体，轻度中性粒细胞和嗜酸粒细胞增加。特征性异常发现是朗汉组织细胞（CD+）增多，占BALF细胞总数的4%以上。CD+增多诊断朗汉组织细胞增多症的特异性很高，但是敏感性较低，只有50%o慢性吸入在反复发作的肺炎或非典型肺脏渗出性疾病的鉴别诊断中，经常需要考虑胃食道反流性吸入的可能。胃食道反流性吸入的BALFffl胞分类显示淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸粒细胞增加的混合性改变。特征性异常是存在大量含脂质体的巨噬细胞。MG染色显示巨噬细胞的胞浆呈空泡样改变。苏丹川染色阳性证实这些空泡是脂肪滴。这样BALF中大量的含 脂质体的巨噬细胞 高度提示慢性吸入引起的脂质性肺炎。肺尘埃沉着病BALF巨噬细

21、胞含尘埃吞噬颗粒证实有矿物质粉尘的暴露史。因此，BAL检查对于粉尘吸入导致的弥漫性肺疾病的诊断具有重要的提示作用，但是BAL单独不能做出肺尘埃沉着病的诊断，需要与相应的影像学和（或）肺功能改变结合起来诊断肺尘埃沉着病。二、支气管肺泡灌洗的辅助性诊断BALF检查发现大多数弥漫性实质性肺疾病（DPLD）都表现为不同比例组成的淋巴细胞增加、中性粒细胞增加、嗜酸粒细胞增加，或混合细胞性改变。纤维化性肺疾病以中性粒细胞和（或）嗜酸粒细胞增加为特征，肉芽肿性疾病或药物诱发肺疾病以淋巴细胞增加为特征。淋巴细胞增加伴CD4/CD8比值降低可能提示急性外源性过敏性肺泡炎、某些药物诱发的肺疾病、硅沉着病、HlV感

22、染和闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（ BOOP CD4CD&匕值正常可能提示结 核或HOdgkin病；伴CD4/CD&L值增加并大于3.5则支持结节病的诊断。因此，BALF正常可 以除外活动性结节 病、外源性过敏性肺泡炎、披肺、嗜酸粒细胞肺炎、肺泡蛋白沉积症及肺泡出血综合征；BALF淋巴细胞分类正常可以除外活动性结节病和过敏性肺泡炎；BALF耆酸粒细胞正常可以除外嗜酸粒细胞肺炎。尽管BAL检查对于绝大多数DPLD都不具有特异性，但是BAL作为一种相对无创的诊断工具，有助于缩小鉴别诊 断范围，当与临床征象、HRC特征和肺生理功能结合起来时，即使没有肺活检，做出诊断也是可能的。表 157、表158和

23、表159分别列出了几种典型间质性肺疾病(ILD )的BALF改变特点及BALFffl胞分类异常特征与CD4/CD比值异常对疾病的提示意义。 表15-7典型间质性肺疾病(ILD )的BALF细胞分类细胞总数(X 106)巨噬细胞(%)淋巴细胞(%)中性粒细胞(%)嗜酸粒细胞()肥大细胞(%)浆细胞(%)泡沬样巨噬细胞(%)结节病16 1755 2141 213 51 10.4 0.5EAA34 2218 1078 102 21 10.9 0.90.8 0.922 17IPF14 1166 2315 1514 165 50.3 0.714 13BOOP14 938 1944 910 136 81.

24、4 0.425 10CEP18 2227 1822 186 644 221 0.90.7 0.46 11EAA外源性过敏性肺泡炎；IPF特发性肺纤维化；BOO闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎；CEP慢性嗜酸粒细胞肺炎表15-8 BALF细胞分类特征与疾病的关系淋巴细胞增多中性粒细胞增多土嗜酸粒细 胞增多嗜酸粒细胞增多混合性细胞增 多空泡样巨噬细胞过敏性肺泡炎IPF嗜酸粒细胞肺炎BOOPBOOP结节病急性间质性肺炎(AlP)ChUrg-StraUSS 综合征NSIP外源性过敏性肺泡炎披肺脱屑性间质性肺炎(DIP)嗜酸粒细胞增多综合征结缔组织疾病胺碘酮肺损伤结核ARDS过敏性支气管肺曲霉菌病(ABPA

25、药物反应吸入性肺炎结缔组织疾病结缔组织疾病IPF肺尘埃沉着病药物性肺泡炎支气管肺部感染药物性肺泡炎淋巴细胞性间质性肺炎(LlP)石棉沉着病支气管哮喘病毒性肺炎Wegne肉芽肿HlV感染弥漫性泛细支气管炎(DPB淋巴瘤特发性闭塞性细支气管炎癌性淋巴管炎药物反应早期石棉沉积病硅沉着病肺泡蛋白沉着症CrOhn 病原发性胆汁性肝硬变表15-9 BALF的CD/CDs比值变化与疾病的关系CD/CDs升高CD/CDs降低CD/CDs正常结节病过敏性肺泡炎正常披肺BOOP结核石棉沉着病HlV癌性淋巴管炎结缔组织疾病硅沉着病HOdgkin 病CrOhn 病药物性肺泡炎表15-10药物性间慶性肺庶摘的BALF改

26、変结节病90 %的结节病患者的BAL显示淋巴细胞 性肺泡炎。通常活动性结节病患者的淋 巴细胞比例高，占50%,非活动性结节病患者的淋巴细胞占30%o有些 胸外结节病如虹膜睫状体炎，虽然胸部影像学正常，但是 BAL提示肺部累及。事实上，仅有55%的结节病患者显示了特征性的CDVCD8比值增加，15%的患者在诊断时，CD/CDs的比值低 于1。由于CD/CDs的比值变化很大，因此对其在结节病的诊断价值有一些争 论。对于CD/CDs比值升高对结节病诊 断的敏感性和特异性，3个独立的研究小组几乎得出一致的结论：虽然敏感性低，只有55%,但是特异性高达95%,其中的一个研究显示CD4/CD8比值升高对结

27、节病诊 断的特异性甚至高于TBLB这样，大约50 %的结节病患者显示特征性升高的CD/CDs比值（ 3.5 ）,当与相应的临床征象和典型的胸部影像学异常结合起来时，就可以诊断结节病，从 而可以免除这些患者的活检需要。在L?fgren综合征和结节病的急性阶 段，CD/CDs比值升高更明显；在非活动性 结节病，CD/CDs的比值常在正常范围。在进展或晚期结节病中，还可以见到中性粒细胞和肥大细胞增加，但是对于BAL冲性粒细胞增加是否提示结节病患者病情进展，还需要进一步研究证实。外源性过敏性肺泡炎（EAA在各种间质性肺疾病中，外源性过敏性肺泡炎是BALl中淋巴细胞增多最显著的一种疾病，淋巴细胞通常占总

28、数的50%以上，平均50%70%, CD/CDs细胞计数都增加，但是以CD增加为主，这样导致CD/CDs比值降低。其他异常包括中性粒细胞、嗜酸粒细胞和肥 大细胞轻度升高，浆细胞以及HLADR阳性表达的T淋巴细胞增多。形态学异常有淋巴细胞的核皱折和胞浆增 多，呈激活状态，巨噬细胞泡沬样改变。正常的BAL细 胞分类或单独的中性粒细胞或嗜酸粒细胞增加具有很大 的排除意义。值得注意的是，BAL不能区别疾病患者和健康的暴露者。多数研究显示CD/CDs比值降低，平均0.5-1.0,但是边界（1.31.5）或正常（2.0）或升高（ 3.5 ）的 CD/CDs也有报道。对CD/CDs比值的这种差异变化的原因还

29、不了解，可能与疾病的表现形式（急性或慢性）、 BAL距离最后一次的暴露时间以及诱发疾病的抗原种类等有关。急性EAA的CD/CDs比值较慢性EAA的CD/CD 比值高；暴露后早期（24小时内）的CD/CDs比值最高；暴露后730天期间，CD/CDs比值最低。抗原的形式（农民肺抗原、鸟类 抗原等）似乎对CD/CDs比值无影响。急性发作的EAA肺脏的中性粒细胞渗出可以持续达1周，此后，BALF细胞变为淋巴细胞增加为主。如果随访发现BAL异常持续，提示抗原脱离不完全。一些环境抗原暴露者虽然无症状，也无影像学或肺功能异常，但是他们的血清沉淀抗体阳性，BAl显示淋巴细胞性肺泡炎。这种亚临床性肺泡炎的 BA

30、LF淋巴细胞百分比低于有症状者，CD/CDs比值较有症状者似乎偏高。 跟踪观察发现虽然淋巴细胞性肺泡炎持续存在，但没有人发展为有临床表现的农民肺。药物性肺炎许多药物都可以通过毒性损伤或免疫反应引起肺泡上皮损伤和肺部的间质反应性炎症。BAL检查 可以显示不同形式的肺泡炎（淋巴细胞性、中性粒细胞性、嗜酸粒细胞性或混合细胞性）以及弥漫性肺泡出 血，最常见的BALF表现是淋巴细胞性肺泡炎伴明显的CDs细胞增多，与外源性过敏性肺泡炎相似。胺碘酮产生特征性的泡沫样巨噬细胞，与磷脂质病相一致。这种改 变也见于胺碘酮治疗但是没有临床肺部累及的患者。因此，如果BAL没有显示泡沫样巨噬细胞，则可以排除胺碘酮性肺炎

31、。表1510列出了不同药物性肺疾病的 BALF改变，从中可以看出许多药物可以引起相同的 BALF 改变，同一种药物可以引起不同形式的病理或BALF改变。因此，BAL对于很多药物性肺炎不具有特异性，确定 诊断需要结合其他临床资料。噌酸粒iff胞壇爭toUuophilia博来:空康bkvlli till欣喃妥因 CliP Iie ny IliA 1 n D t Oin f OtrimfiTale寺無素H*iiicilhn水輛酸偶氮礁按毗欧MHIEKZH述阿芟四林AmPklIIIU四环素 tetracycline 乙胺喘嚨-如華瑕宦希刑Iniilopriiii 米诺环素minncArchiAA1 t

32、rjiitophnnIK 出血 H一者霍 Ut D-PeniCiliTMinin*1 两性霉素 R amptioteririn R 姗胞弗性药物CSiOraXiC druis E.细胞弗性反应 rtu (UAitin甲宴峙Ln E1* t hot i t e 环晴 Aft 胺 ryr IOP hosp tiamidc1 fl 消肢 biiAtaIfniri4.性肺炎(idiopathic甲氮蚁吟inttLuit t吐 R0?岭 AZ 71C hiop i iue博衣需奉Vein白消胺 buuirn長样新碱咲喃寳肉 nit tofui* AH torn谐环素 mioocA CliUe佥 gnld

33、駁剧 AimOddrOiiVffu r 酰心胺 actburolol何苒潘尔atnolcL窒利洛尔曲巾ZkJ議祸耶 Pi UPi .UvIuI氟卡尼睪翌因 dip Ii eaiyl hyd a n tain尼咎來持 nilutiinidleB屮性粧細枫増琴Iiriiti1QphiIiAfW 来髯索 blvojii y ciii E! SfiO b uulisL JLl 米谐坏 素 minoc-cllnF 胺碘駙 aiiiodaroiiie特发性肺纤维化（IPF） IPF是特发性间质 in terstitialPn eum Onia,IIP ）中最常见的一种类型。IPF的BALF改变通常是中性粒

34、细胞呈中度增加，占10 %20%,伴有或不伴有嗜酸粒细胞增加，中性粒细胞增加是嗜酸粒细胞的2倍。中性粒细胞增加见于70%-90%的IPF患者，伴嗜酸粒细胞增加见于40%60%的IPF患者，伴淋巴细胞增加见 于10%-20%的IPF患 者。由此看来，IPF的BAL表现也变化不定。不仅如此，其他许多纤 维化性肺疾病都可以有这种改变。因此，BALF检查对于IPF不具有特异性。但是，BALF佥查结果可以提示或除外其他疾病，如恶性肿瘤、嗜酸粒细胞肺炎等。如果将BALF检查结果与相应的临床征象、影像学和肺生理功能改变特征结合起来，也可以比较明确地进行IPF的诊断。因此，在ATS/ER及我国制定的IPF诊治

35、指南中，BAL都被推荐为常规使用的临床辅助诊断方法。由于只有不到V 10%的IPF患者在BALF检查中显示单一的淋巴细胞显著增加，因此，当临床遇到这种情况时，必须首先排除其他以淋巴细胞增多为主的疾病，如肉芽肿性疾病、结节病、外源性过敏性 肺泡炎、BOO或NSlP等。随着近年来对特发性间质性肺炎的临床病理类型认识的不断深入，也有了少数几个关于非IPF的IIP的BALF研究。有限的资料显示，细胞型 NSlP的BALF细胞分类以淋巴细胞增加为主， 伴有轻度中性粒细胞和嗜酸粒细胞增加，纤维化型NSlP的BALF细胞分类与IPF/UIP无明显差 异，以中性粒细胞和嗜酸粒细胞增加为主（表1511 ） o表15中不同研究报道的非特异性间质性肺炎（NSlP）和普通性间质性肺炎（UIP）的BALF改变作者(AUthOr)淋巴细胞（）中性粒细胞（）NSlPUIPNSIPUlPNagai et al37786Daniil et al9888Park et al4682313SUga